陳中乾，田 豐，何廣順，趙曉朋，周東海

（克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 834000）

?介入影像學(xué)?

CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療惡性腫瘤的臨床研究

陳中乾，田 豐，何廣順，趙曉朋，周東海

（克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 834000）

目的：探討125I粒子植入治療惡性腫瘤的可行性、臨床療效及影響因素。方法：回顧性分析我院自2013年4月—2016年3月行CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療的38例惡性腫瘤患者的資料，比較術(shù)前與術(shù)后2月、6月腫瘤體積變化情況，根據(jù)腫瘤體積變化、血供變化或腫瘤代謝變化對療效進行分級（CR：完全緩解；PR：部分緩解；SD：腫瘤穩(wěn)定；PD：惡化；CR+PR：總有效率），并評價其短期療效。采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對術(shù)前術(shù)后腫瘤體積變化進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：術(shù)后 2月：CR 3例，PR 18例，SD 15例，PD 2例，CR+PR 為 55.26%；術(shù)后 6月：CR 6例，PR 21 例，SD 9 例，PD 2例，CR+PR為71.05%。術(shù)前腫瘤體積與術(shù)后2月、術(shù)后6月腫瘤體積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：125I粒子植入治療惡性腫瘤創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)輕，安全可行，在控制腫瘤生長、緩解患者的臨床癥狀方面，取得了較為滿意的近期療效。

腫瘤，繼發(fā)原發(fā)性；碘；體層攝影術(shù)，X線計算機

與傳統(tǒng)的外科手術(shù)、外放射治療、全身化療相比，125I放射性粒子植入術(shù)具有安全性高、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，對病變周圍正常組織損傷小、全身毒副反應(yīng)輕，且患者具有更好的舒適度，越來越受到臨床醫(yī)生的青睞及患者的認可。本研究選取我院2013年4月—2016年3月行125I粒子植入治療的惡性腫瘤患者38例，對125I粒子治療惡性腫瘤的療效進行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院自2013年4月—2016年3月行CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療的38例惡性腫瘤患者的資料，其中男28例，女10例，年齡46～86歲，平均65.46歲，38例腫瘤患者中包括肝癌（包括肝轉(zhuǎn)移癌）8例，肺癌（包括肺轉(zhuǎn)移癌）15例，胰腺癌4例，腎癌3例，前列腺癌3例，結(jié)腸癌1例，骨轉(zhuǎn)移癌2例，乳腺癌1例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌1例。所有患者針對原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶均行125I粒子植入治療，術(shù)前術(shù)后常規(guī)給予必要的支持治療，術(shù)后2月、6月復(fù)查CT評價療效。

1.2 儀器設(shè)備及方法

1.2.1 儀器材料

①125I放射性粒子：北京智博高科生物技術(shù)有限公司和上海欣科藥業(yè)公司生產(chǎn)，大小為0.8mm×4.5mm，鈦合金包殼，活度 0.6～0.8mci，半衰期 60 d。 γ 射線能量 27～35 keV，組織穿透距離 1.7 cm。

②三維治療計劃系統(tǒng)和質(zhì)量驗證系統(tǒng) （TPS系統(tǒng)）：由北京飛天兆業(yè)有限公司生產(chǎn)。

③CT掃描儀。

④粒子植入針和植入器：18G介入穿刺針、Mick植入槍、推送桿、粒子裝載平臺、反向鑷子、尺子和記號筆；射線防護裝置：防護鉛手套、鉛衣、鉛圍脖、鉛帽和鉛眼睛，表面污染儀。

1.2.2 術(shù)前準備

術(shù)前1周行CT掃描，層厚5mm，層間距5mm。通過DICOM網(wǎng)絡(luò)格式傳輸?shù)絋PS系統(tǒng)進行術(shù)前125I粒子植入計劃，計算確定治療病變內(nèi)需要粒子的數(shù)目、活度、處方劑量以及植入部位。

1.2.3 手術(shù)過程

根據(jù)患者的病變部位和需求選擇相應(yīng)的植入方法：根據(jù)病變位置，選擇較為舒適的體位，行CT掃描，根據(jù)CT掃描圖像確定進針點及進針角度，在皮膚表面畫出標記線（平行于身體橫軸，間距1 cm，每條線畫好間距1 cm的標記點），多點浸潤麻醉后CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，按照標記點植入粒子針，再次行CT掃描確定粒子針位于理想位置后，以治療計劃的粒子分布為參考，利用植入器后退式種植粒子，粒子間距1 cm。種植完成后再次行CT掃描，了解粒子分布情況，必要時補種。用表面污染儀檢測是否有粒子丟失。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥，手術(shù)區(qū)域戴鉛圍脖或穿鉛衣防護。

術(shù)后驗證：粒子植入后由于粒子移位、手術(shù)操作誤差等會引起粒子空間分布改變。將術(shù)后CT掃描圖像再次輸入治療計劃系統(tǒng)，進行質(zhì)量驗證，如有粒子植入盲區(qū)應(yīng)及時補充125I粒子。根據(jù)劑量－體積直方圖得出腫瘤實際接受量。

1.3 療效評價

1.3.1 影像學(xué)評價

125I粒子植入術(shù)后2月、6月行CT、MRI平掃和增強檢查，根據(jù)腫瘤大小變化、血供變化或者腫瘤代謝變化對療效進行分級：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、腫瘤穩(wěn)定（SD）、惡化（PD），CR+PR 為治療總有效率。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對術(shù)前腫瘤體積、術(shù)后2月、術(shù)后6月體積分別行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

行125I粒子植入術(shù)后2月、6月行CT檢查，評估腫瘤體積的變化，38例患者中，單次治療22例，治療2次8例，治療3次7例，治療5次1例，術(shù)后2月35例患者腫瘤體積有不同程度的縮小，3例患者腫瘤體積有所增大，分別增大 66.50%、39.83%、23.1%，具體情況：CR 3 例，PR 18 例，SD 15 例，PD 2例，CR+PR為55.26%；術(shù)后6月有35例患者腫瘤體積有不同程度的縮小，3例患者腫瘤體積增大，體積分別增大 41.5%、12.30%、13.25%， 具體情況：CR 6 例，PR 21 例，SD 9 例，PD 2 例，CR+PR 為 71.05%。術(shù)前腫瘤體積與術(shù)后2月、術(shù)后6月腫瘤體積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P 值分別為 0.001、0.002。 腫瘤體積變化情況見表1，配對t檢驗結(jié)果見表2。

表1 成對樣本統(tǒng)計量

表2 術(shù)前術(shù)后腫瘤體積采用配對t檢驗分析結(jié)果

采用配對t檢驗對術(shù)前體積與術(shù)后2月、術(shù)后6月進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果如表2所示，t值分別為4.116、4.548，P 分別為 0.001、0.002， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

如表3所示：不同部位，不同組織來源的腫瘤行125I植入治療，依據(jù)治療次數(shù)不同進行分層分析，結(jié)果顯示：術(shù)后2月、6月腫瘤體積變化，治療5次與治療1次在術(shù)后2月腫瘤體積變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，在術(shù)后6月，治療次數(shù)對腫瘤體積的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

如表4所示：依據(jù)腫塊大小 （小體積腫瘤：直徑≤5 cm，大體積腫瘤：直徑＞5～10 cm，超大體積腫瘤：直徑＞10 cm）行單因素分層分析，提示術(shù)后2月小體積腫瘤與大體積腫瘤間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），小體積腫瘤與超大體積腫瘤、大體積腫瘤與超大體積腫瘤間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6月不同體積腫瘤間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

所有38例患者中，術(shù)中出血16例，咯血11例，術(shù)中出血、咯血經(jīng)退針、蛇毒凝血酶注射后均可止血，未影響手術(shù)；氣胸5例，其中3例為少量氣胸，患者休息一段時間后繼續(xù)完成手術(shù)，2例為大量氣胸，手術(shù)中斷，術(shù)后給予胸腔閉式引流，待氣胸好轉(zhuǎn)后再次行125I粒子植入術(shù)。術(shù)后粒子移位4例，無腹痛、腹脹、血尿、感染等其他并發(fā)癥。

表3 依據(jù)治療次數(shù)不同分層分析

表4 依據(jù)腫瘤體積不同分層分析

圖1～3 同一病例。圖1：術(shù)前CT檢查所示腫瘤體積；圖2：術(shù)后2月復(fù)查腫瘤體積，可見粒子明顯聚集，腫瘤體積明顯縮??；圖3：術(shù)后6月復(fù)查CT腫瘤體積變化情況，腫瘤體積較術(shù)后2月時更小，粒子聚集更明顯。Figure 1～3. The same case.Figure 1 shows the preoperative tumor volume;Figure 2 shows the obvious aggregation of particles,significantly reduced tumor volume at postoperative 2 months;Figure 3 shows that the tumor volume is smaller than that of the 2 months,and the particle aggregation is more obvious at postoperative 6 months.

3 討論

惡性腫瘤是一種全身性疾病，其治療方法主要是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療，125I粒子植入是一種新興的治療實體腫瘤的有效的方法，可以通過調(diào)整放射性粒子的數(shù)量及分布，使得腫瘤組織得到高劑量的照射，達到滿意的局部腫瘤控制率最大化[1]，做到真正的適形、調(diào)強[2]。125I粒子植入治療惡性腫瘤具有微創(chuàng)、患者易難受、安全、一次治療長期持續(xù)有效、可重復(fù)性、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點，深受臨床醫(yī)生及患者的親睞。125I粒子屬于內(nèi)放射治療，通過粒子植入針和植入器將125I粒子植入腫瘤內(nèi)部，其持續(xù)釋放低能γ射線，破壞腫瘤細胞的DNA雙鏈[3]，細胞失去增殖能力。同時促進休眠期的腫瘤細胞進人分裂期，轉(zhuǎn)變?yōu)橐妆粴绲脑鲋称诩毎?，進而使腫瘤組織受到最大程度的毀滅性殺傷，但由于γ射線作用距離短（17～20mm），只增高靶區(qū)劑量，周圍正常組織劑量陡降，明顯降低了放射損傷的發(fā)生率[4－9]。

本研究的38例患者中有22例患者行單次125I粒子植入治療，有16例患者行多次（2次及2次以上）125I粒子植入治療。依據(jù)治療次數(shù)不同進行分層分析，結(jié)果顯示：術(shù)后2月、6月腫瘤體積變化，治療5次與治療1次在術(shù)后2月腫瘤體積變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，在術(shù)后6月治療次數(shù)對腫瘤體積的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是首次治療前依據(jù)TPS系統(tǒng)進行術(shù)前125I粒子植入計劃，植入的125I粒子基本可覆蓋整個病灶，將術(shù)后CT掃描圖像再次輸入治療計劃系統(tǒng)，進行質(zhì)量驗證，如有粒子植入盲區(qū)給予及時補充125I粒子，術(shù)中由于手術(shù)時間長，患者不能堅持或疑難部位須再次充分評估后下次補充植入，但補充植入量少有關(guān)。術(shù)前術(shù)后腫瘤體積采用配對t檢驗，術(shù)后2月P=0.001，術(shù)后 6月 P=0.002，兩組 P 值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 大部分病人的腫塊體積縮小，咳嗽、咳痰、咯血、疼痛等癥狀均有不同程度的減輕或消失，無消化道出血、感染、血尿、咯血以及術(shù)后出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。然而本研究術(shù)后2月 CR+PR為55.26%，術(shù)后 6月CR+PR 為 71.05%，低于文獻報道的 91.3%[9]，究其原因，考慮與病例納入與排除標準不同以及本研究所選病例較少有關(guān)。不同體積腫瘤間依據(jù)體積大小進行分層分析顯示：術(shù)后2月小體積腫瘤與大體積腫瘤間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），小體積腫瘤與超大體積腫瘤、大體積腫瘤與超大體積腫瘤間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6月不同體積腫瘤間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)文獻報道125I粒子植入治療對于體積較大的腫瘤控制率較小體積腫瘤差，可能是由于大體積腫瘤癌細胞基數(shù)大，倍增時間短，而125I粒子作用慢所致[10]。但總體來說125I粒子植入對中晚期腫瘤患者能很好的控制腫瘤生長，提高生存質(zhì)量。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I粒子治療惡性腫瘤為適形內(nèi)放射治療，其短期療效肯定，副作用小，對重要臟器功能無明顯影響，可以作為中晚期惡性腫瘤患者一種有效的局部治療手段。

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《中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志》編輯部

Clinical research of CT-guided125I seed im plantation in the treatment of malignant tumor

CHEN Zhong-qian,TIAN Feng,HE Guang-shun,ZHAO Xiao-peng,ZHOU Dong-hai
(Karamay Central Hospital,Karamay Xinjiang 834000,China)

Objective:To investigate the feasibility,clinical efficacy and influencing factors of125I particles in the treatment of malignant tumors.Methods:The clinical data of 38 patients with malignant tumors treated by CT－guided125I seed therapy in our hospital from April 2013 to March 2016 were retrospectively analyzed.The preoperative and postoperative tumor volume changes of 2 months and 6 months were compared.According to the changes of tumor volume,blood supply or tumor metabolic changes,the curative effect was graded(CR:complete remission,PR:partial remission,SD:tumor stability,PD:progression of disease,CR+PR for the total effective rate),and its short－term curative effect was evaluated.The data were analyzed by SPSS 17.0 statistical software before and after operation.The t test was used for statistical analysis.The difference of P＜0.05 was statistically significant.Results:Postoperative 2 months,CR:3 cases,PR:18 cases,SD:15 cases,PD:2 cases,CR+PR:55.26%;6 months after operation,CR:6 cases,PR:21 cases,SD:9 cases,PD:2 cases;CR+PR:71.05%.There was a significant difference in tumor volume at preoperative and postoperative 2 and 6 months(P＜0.05).Conclusion:125I seed implantation is a safe and effective method for the treatment of malignant tumor with less trauma,less adverse reaction,and satisfactory clinical efficacy in the control of tumor growth and the clinical symptoms of patients.

Neoplasms,second primary;Iodine;Tomography,X－ray computed

R73；R814.42；R815

A

1008－1062（2017）04－0282－04

2016－07－26；

2016－10－12

陳中乾（1987－），男，甘肅人，醫(yī)師。 E－mail：364618625＠qq.com

周東海，克拉瑪依市中心醫(yī)院，834000。 E－mail：zhoudh＠sohu.com