耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量影響因素調(diào)查及管理對(duì)策分析

鄔亞紅，水小芳，陳文宇，潘稚芬，許金美，張紅燕，劉加良

(嘉興市第一醫(yī)院 1.結(jié)核科；2.呼吸科，浙江 嘉興 314001)

治未病與健康管理

耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量影響因素調(diào)查及管理對(duì)策分析

鄔亞紅1，水小芳2，陳文宇2，潘稚芬1，許金美1，張紅燕1，劉加良2

(嘉興市第一醫(yī)院 1.結(jié)核科；2.呼吸科，浙江 嘉興 314001)

目的 對(duì)耐藥結(jié)核病患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，探討該類患者睡眠管理的解決方案。方法 評(píng)估結(jié)核科住院治療的耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量，應(yīng)用自制問卷調(diào)查對(duì)該類患者睡眠質(zhì)量的影響因素，并制定針對(duì)性的睡眠管理措施進(jìn)行干預(yù)，10 d后比較患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量。結(jié)果 調(diào)查結(jié)果顯示，病程、臨床癥狀、藥物副反應(yīng)、對(duì)治療的信心以及病房環(huán)境是影響耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量的主要因素，經(jīng)干預(yù)10 d后，患者的睡眠質(zhì)量較干預(yù)前明顯改善(P<0.01)。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)耐藥結(jié)核病患者的睡眠質(zhì)量管理，制訂有效的管理干預(yù)措施，能夠有效提高該類患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。

耐藥結(jié)核?。凰哔|(zhì)量；影響因素；管理對(duì)策

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，同時(shí)也是WHO認(rèn)定的全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)/廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)流行嚴(yán)重的國(guó)家之一[1]。2010年第五次全國(guó)性結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果顯示肺結(jié)核患者總耐藥率高達(dá)42.1%，MDR率為6.8%，XDR率為2.1%[2]。耐藥性結(jié)核病往往具有治療費(fèi)用高、病程遷延不愈及傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)，常會(huì)對(duì)該類患者造成極大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而影響該類患者的睡眠質(zhì)量。睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的低下，不利于耐藥結(jié)核病患者的治療與康復(fù)，同時(shí)還會(huì)加重患者的負(fù)面情緒，形成一個(gè)惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。肺結(jié)核患者普遍存在不同程度的睡眠問題，本研究探討耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量影響因素和管理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2016年1月在我院結(jié)核科住院治療且已確診為耐藥結(jié)核病患者79例，男43例，女36例，年齡41～67歲，平均52.16±8.34歲，病程2.2±0.7年，文化程度：小學(xué)及以下34例，中學(xué)/中專26例，大學(xué)/大專及以上者19例。根據(jù)2013年WHO對(duì)耐藥結(jié)核病的定義分為[3]：?jiǎn)文退幗Y(jié)核病(MR-TB)33例，多耐藥結(jié)核病(PDR-TB)15例，MDR-TB4例，XDR-TB4例，利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)23例。本次研究排除：①既往存在精神疾病(包括睡眠障礙)的患者；②存在認(rèn)知功能障礙的患者；③合并有惡性腫瘤的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，研究開始前所有患者均由本人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 睡眠質(zhì)量評(píng)定 在患者入住院3 d后，通過計(jì)算患者的睡眠率來評(píng)定其睡眠質(zhì)量，睡眠率=實(shí)質(zhì)入睡時(shí)間/床上時(shí)間×100%，根據(jù)睡眠率的百分?jǐn)?shù)來對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)[4]：睡眠率>80%為0級(jí)，表示睡眠質(zhì)量高；睡眠率在70%～80%為1級(jí)，表示睡眠質(zhì)量尚可；睡眠率在60%～70%為2級(jí)，表示睡眠困難；睡眠率在50%～60%為3級(jí)，表示輕度睡眠障礙；睡眠率在40%～50%為4級(jí)，表示中度睡眠障礙；睡眠率<40%為5級(jí)，表示重度睡眠障礙。

1.2.2 問卷調(diào)查 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量影響因素調(diào)查問卷，問卷主要涉及一般資料、病史資料、臨床癥狀、心理狀態(tài)、病房環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等方面的內(nèi)容，運(yùn)用總加量表(Likert scale)等級(jí)評(píng)價(jià)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[5]，該問卷通過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)定，各維度效度指數(shù)(CVI)值為0.96～0.99，全部條目的平均CVI為0.98。問卷均在?？谱o(hù)士耐心指導(dǎo)下填寫，所有問題全部回答視為有效問卷，填寫完畢后回收所有問卷，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和登記?；颊呷朐? d后共發(fā)放自制睡眠影響因素調(diào)查問卷79份，回收79份，回收率100%；護(hù)理干預(yù)10 d后共發(fā)放問卷79份，回收79份，回收率100%。

1.2.3 管理對(duì)策 ①組織?？漆t(yī)護(hù)人員對(duì)患者睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，熟悉影響睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素，并針對(duì)這些因素進(jìn)一步制定管理方案，改進(jìn)管理措施。②對(duì)耐藥結(jié)核病患者及家屬進(jìn)行更為詳細(xì)的健康宣教，包括講解耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因、耐藥結(jié)核病的傳播與危害、目前對(duì)耐藥結(jié)核病治療方案的研究進(jìn)展以及耐藥結(jié)核病常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理等方面知識(shí)。對(duì)病人及家屬進(jìn)行呼吸道隔離技術(shù)宣教，如病人應(yīng)單居一室，室內(nèi)每日用紫外線消毒；禁止隨地吐痰，不可對(duì)他人打噴嚏或咳嗽；外出時(shí)應(yīng)戴口罩。向病人介紹藥物的不良反應(yīng)，如鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應(yīng)，如有異常及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反映，最大限度解除患者及家屬因?qū)Σ∏榧爸委煵涣私舛a(chǎn)生的煩躁、焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒，提高患者醫(yī)從性，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③加強(qiáng)對(duì)患者病情變化的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)咯血、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、心力衰竭、繼發(fā)感染等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)，并積極協(xié)助主管醫(yī)生處理患者，及時(shí)減輕患者痛苦。④提高日常查房質(zhì)量，專科護(hù)士對(duì)所轄患者病情及治療方案要十分清楚，對(duì)患者日常護(hù)理要到位，同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽患者的聲音，了解患者的想法和意見。對(duì)治療出現(xiàn)抵觸情緒的患者，要采取積極、友好的態(tài)度與患者溝通，耐心的進(jìn)行勸導(dǎo)，鼓勵(lì)患者客服困難，并幫助患者完成治療計(jì)劃。⑤當(dāng)班護(hù)士在進(jìn)行日常診療及護(hù)理工作時(shí)應(yīng)盡量減輕因操作或走動(dòng)所產(chǎn)生的噪音，嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員在病房聊天或大聲喧嘩，盡力為患者營(yíng)造一個(gè)安靜的休息環(huán)境；對(duì)入睡困難的患者，可適當(dāng)配發(fā)安眠藥，幫助其入睡。干預(yù)10d后，再次計(jì)算患者的睡眠率，并作統(tǒng)計(jì)和登記。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將研究所得的所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較用Mann-Whitney檢驗(yàn)，并進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 睡眠質(zhì)量影響單因素分析 以干預(yù)前睡眠率≥2級(jí)為病例組，睡眠率<2級(jí)為對(duì)照組，對(duì)耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量影響因素進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，文化程度、耐藥結(jié)核病分類、病程、臨床癥狀、藥物副反應(yīng)、對(duì)疾病的了解、對(duì)治療的信心以及病房環(huán)境可能是影響該類患者睡眠質(zhì)量的因素，見表1。

表1 耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析

2.2 睡眠質(zhì)量影響多因素分析 對(duì)上述危險(xiǎn)因素采用逐步法做變量篩選，利用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，最終病程、臨床癥狀、藥物副反應(yīng)、對(duì)治療的信心以及病房環(huán)境是影響耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 干預(yù)前后患者睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)10 d后，患者的睡眠率較護(hù)理干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.66，P<0.01)，見表3。

表3 干預(yù)前后患者睡眠率比較(n=79，例)

3 討 論

耐藥結(jié)核病是一種慢性消耗性傳染病，病程及療程較長(zhǎng)，療效不確定，病情容易反復(fù)，藥物不良反應(yīng)較多，處于排菌期的患者還需要采取消毒隔離措施，這些情況給患者的工作、生活、學(xué)習(xí)、戀愛等方面帶來了種種困難。大量研究顯示[6-8]，多數(shù)患者承受著巨大的心理壓力和精神痛苦，其心理健康水平和社會(huì)支持均低于普通人群，存在比較明顯的心理問題。隨著病情的反復(fù)及進(jìn)展，耐藥結(jié)核病患者的心理問題也會(huì)愈加嚴(yán)重，進(jìn)而引發(fā)睡眠障礙。研究認(rèn)為[9-10]，睡眠是人體重要的生理行為，良好的睡眠對(duì)于普通人可以起到維持正常生命活動(dòng)、保持健康的作用，而對(duì)于耐藥結(jié)核患者則可以起到調(diào)節(jié)新陳代謝、提高免疫力、增強(qiáng)化療療效和促進(jìn)疾病康復(fù)的重要作用。對(duì)耐藥結(jié)核病患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分析其睡眠質(zhì)量的影響因素，并制定針對(duì)性的管理方案，進(jìn)而改善該類患者的睡眠質(zhì)量應(yīng)是整個(gè)耐藥結(jié)核病治療策略中的重要一環(huán)。

本研究發(fā)現(xiàn)，79例耐藥結(jié)核病患者中有19例存在睡眠困難(占24.05%)，有37例存在不同程度的睡眠障礙(占46.84%)，兩者相加有近70.59%的耐藥結(jié)核病患者存在睡眠問題，據(jù)此結(jié)果我們認(rèn)為入院治療的耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量普遍下降。我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、耐藥結(jié)核病分類、病程、臨床癥狀、藥物副反應(yīng)、對(duì)疾病的了解、對(duì)治療的信心以及病房環(huán)境可能是影響該類患者睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，而對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析后認(rèn)為，病程、臨床癥狀、藥物副反應(yīng)、對(duì)治療的信心以及病房環(huán)境是影響耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

非耐藥結(jié)核病一般使用一線抗結(jié)核藥物，經(jīng)6～8個(gè)月規(guī)律的抗結(jié)核治療，80%以上的患者可以得到痊愈，且治療的副作用相對(duì)較少，患者容易耐受；而耐藥結(jié)核病則至少需要24個(gè)月的抗結(jié)核治療，需啟用二線抗結(jié)核藥物治療，其治療的副作用往往較多、較大，且治愈率僅為50%～60%，隨著病程的延長(zhǎng)和病情的不斷反復(fù)，使得耐藥結(jié)核病化療藥物副反應(yīng)會(huì)越加明顯，患者不容易耐受。另一方面，耐藥結(jié)核病整個(gè)療程的治療費(fèi)用一般是非耐藥結(jié)核病的100倍，如果耐藥患者出現(xiàn)其他的合并癥，治療費(fèi)用將會(huì)更高。因此，耐藥患者常產(chǎn)生焦慮、抑郁、敵對(duì)等負(fù)面情緒，極易導(dǎo)致睡眠障礙，而睡眠障礙又會(huì)加重患者的負(fù)面情緒，形成惡性循環(huán)。另一方面結(jié)核病房屬于傳染病房，隔離措施嚴(yán)格，環(huán)境較普通病房壓抑，且時(shí)常發(fā)生大咯血、呼吸衰竭、插管搶救等突發(fā)情況，容易給患者造成恐懼、抑郁及焦慮等負(fù)面情緒，也在一定程度上影響了患者的睡眠質(zhì)量。

本文對(duì)各種影響患者睡眠質(zhì)量的因素進(jìn)行了分析后發(fā)現(xiàn)，耐藥結(jié)核病患者的不良情緒是導(dǎo)致該類患者睡眠障礙最主要的因素，而耐藥結(jié)核病患者不良情緒則是由冗長(zhǎng)的病程、多變的臨床癥狀、時(shí)常出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)、對(duì)治療信心的缺失以及壓抑的病房環(huán)境等多種因素造成的。對(duì)這些因素進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，上述因素中除了病程無法控制外，其余因素如果能加以合理干預(yù)均能予以減少甚至消除其對(duì)患者情緒的影響，因此我們參考睡眠障礙管理的相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]制定了以加強(qiáng)疾病宣教及心理健康教育、心理護(hù)理等為主，同時(shí)努力改善病房環(huán)境，營(yíng)造相對(duì)舒適的病房居住空間為輔的管理策略進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)后顯示，患者的睡眠質(zhì)量較干預(yù)前有了較大的提高，睡眠率<2級(jí)的人數(shù)從干預(yù)前的22例增加至干預(yù)后的47例。研究證明，針對(duì)性的管理措施，包括心理疏導(dǎo)、心理支持、提高護(hù)理質(zhì)量、疾病宣教及改善病房居住環(huán)境對(duì)耐藥結(jié)核病患者睡眠質(zhì)量提高、促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要作用。

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Factors affecting the sleep quality of patients with drug-resistant TB and strategies for sleep management

WU Ya-hong1， SHUI Xiao-fang2， CHEN Wen-yu2， PAN Zhi-fen1，XU Jin-mei1， ZHANG Hong-yan1， LIU Jia-liang2

(1.DepartmentofTuberculosis； 2.DepartmentofRespiration，TheFirstHospitalofJiaxing，Jiaxing314001，China)

Objective To develop a scientific strategy for sleep management for patients with drug-resistant tuberculosis in light of an assessment of their sleep quality. Method The sleep quality of inpatients with drug-resistant tuberculosis TB was firstly assessed. Then a self-designed sleep quality questionnaire was used to survey the factors affecting the sleep quality of the patients. Next， a corresponding intervention program was developed to intervene the sleep of the patients. 10 days after intervention， the sleep quality of the patients was compared with that before intervention. Findings The results of the survey indicated that duration of symptoms， drug side effects， patients’ confidence in the treatment and the ward environment are the main factors affecting the quality of sleep of patients with drug-resistant tuberculosis. The sleep quality of the patients as observed 10 days after intervention was significantly better than that before intervention (P<0.01 ). Conclusion Optimized management of the sleep quality of drug-resistant TB patients can effectively improve their sleep quality and facilitate the patients’ recovery from the diseases.

sleep quality； drug-resistant TB； factors； management strategies

2016-07-14

嘉興市重點(diǎn)學(xué)科呼吸科(04-Z-11)建設(shè)項(xiàng)目

鄔亞紅(1975-)，女，浙江嘉興人，本科，主管護(hù)師。

陳文宇(1984-)，男，云南宜良人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.004

R248.1

A

1674-6449(2017)03-0252-04