負(fù)壓封閉引流聯(lián)合高負(fù)壓引流治療巨大皮下膿腫的臨床分析

劉小金，王海明，沈海濱

(杭州市第三人民醫(yī)院 外科，浙江 杭州 310009)

健康科學(xué)臨床研究

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合高負(fù)壓引流治療巨大皮下膿腫的臨床分析

劉小金，王海明，沈海濱

(杭州市第三人民醫(yī)院 外科，浙江 杭州 310009)

目的 探討負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage, VSD)聯(lián)合高負(fù)壓引流治療巨大皮下膿腫的臨床效果。方法 回顧性分析共43例巨大皮下膿腫病例(膿腔大于4 cm)的臨床治療資料，其中29例病人采用傳統(tǒng)治療方法，另14例患者采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合高負(fù)壓引流裝置的治療方法(簡稱聯(lián)合法)，收集分析兩組患者的創(chuàng)口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、首次換藥疼痛評分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。結(jié)果 與傳統(tǒng)法相比，聯(lián)合法愈合時(shí)間短，首次換藥疼痛評分降低，換藥次數(shù)減少；但平均住院費(fèi)高、平均住院天數(shù)增加；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 VSD聯(lián)合高負(fù)壓引流裝置方法治療巨大皮下膿腫能明顯縮短愈合時(shí)間，減輕患者換藥過程中的疼痛感受，減少了換藥次數(shù)。

巨大皮下膿腫；負(fù)壓封閉引流；高負(fù)壓引流裝置

皮下膿腫常見于皮脂腺囊腫感染或者軟組織外傷后并發(fā)感染導(dǎo)致皮下組織液化壞死，從而形成膿腔。通常表現(xiàn)局部紅腫痛，中央可及波動感。針對皮下膿腫的治療，外科傳統(tǒng)的治療方式為：切開排膿，創(chuàng)面換藥，逐漸閉合膿腔，最終疤痕愈合，新鮮肉芽組織增生。初期換藥疼痛刺激明顯，基本是每位患者的噩夢。而且治療周期較長，通常在一個月左右，而膿腔越大，則換藥次數(shù)越多，愈合的時(shí)間越長。為了解決巨大皮下膿腫愈合時(shí)間長、換藥次數(shù)多、疼痛明顯等問題，我科采用負(fù)壓封閉引流裝置(VSD，由山東威高生產(chǎn))聯(lián)合高負(fù)壓引流裝置(Redon SET，由pfm medical mepro gmbh生產(chǎn))的方法(以下簡稱聯(lián)合法)進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)治療方法比較愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、首次換藥疼痛評分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2013年1月—2016年1月收治的巨大皮下膿腫病例(膿腔大于4 cm，膿腔大小由B超報(bào)告或CT報(bào)告得到)，共55例，排除不配合治療、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、不能耐受全麻或腰麻手術(shù)、膿腫表面皮膚見明顯壞死、有明確血管疾病所致的組織壞死、營養(yǎng)不良患者(包括：惡性腫瘤晚期，長期免疫抑制治療，其他部位嚴(yán)重感染等)及長期臥床的患者；其中有9例外傷后皮下血腫感染，39例為皮脂腺囊腫感染所致，7例為蟲咬后繼發(fā)壞死感染。本組年齡19～80歲，平均41.91(14.60歲，合并糖尿病患者共14例；30例患者采用傳統(tǒng)治療方法，近期收治的25例均采用聯(lián)合法治療。傳統(tǒng)法男女比例為17∶13，聯(lián)合法為14∶11；2組患者的男女構(gòu)成比、平均年齡、糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療

1.2.1 聯(lián)合法 患者采用靜脈或者椎管內(nèi)麻醉后，將膿腔切開，充分清除壞死組織，創(chuàng)面止血后放置適當(dāng)面積的VSD封閉創(chuàng)面，術(shù)后予以持續(xù)負(fù)壓吸引壓力保持在0.04～0.06 mPa，術(shù)后予以靜脈抗感染治療，5～6天后拆除VSD，拆除過程對患者進(jìn)行疼痛評分，同時(shí)觀察創(chuàng)面是否新鮮。目前我科手術(shù)的患者中，經(jīng)過一周的負(fù)壓封閉持續(xù)吸引以后，所有患者手術(shù)創(chuàng)面新鮮，可見新鮮肉芽增生，未見到膿性分泌物，而且因及時(shí)手術(shù)干預(yù)，并未發(fā)現(xiàn)較大邊緣皮瓣壞死、皮緣縫合張力過高等情況。遂再次在靜脈或椎管內(nèi)麻醉下行第二次手術(shù)，縫合創(chuàng)面，皮下放置引流管，接一次性閉合高負(fù)壓引流裝置(Redon SET)，創(chuàng)面加壓包扎，術(shù)后2～3天換藥一次，待引流液減少至每天5 mL以下(一般5天左右)拔出皮下引流管，安排出院，其后根據(jù)傷口愈合情況門診拆線。

1.2.2 傳統(tǒng)法 患者在局麻或全麻下行膿腫切開引流術(shù)，徹底敞開傷口，清除膿液，創(chuàng)面予以碘伏或凡士林紗條填塞，每日換藥，更換創(chuàng)面填塞物，同時(shí)術(shù)后予以靜脈抗感染補(bǔ)液治療，待紅腫好轉(zhuǎn)、滲出減少后安排出院，門診隔日換藥，直至傷口完全愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 調(diào)查患者住院記錄、護(hù)理記錄(了解既往患者換藥過程中的疼痛評分)、門診換藥記錄，分別統(tǒng)計(jì)愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、首次換藥疼痛評分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。首次換藥疼痛評分采用數(shù)字評分法，即根據(jù)疼痛程度依次分為0～10分，由患者在第一次換藥后根據(jù)主觀疼痛感覺做出評分。

2 結(jié) 果

使用聯(lián)合法的患者創(chuàng)口愈合時(shí)間、首次換藥疼痛評分、換藥次數(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)法，但平均住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)多于傳統(tǒng)法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同治療方法的觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討 論

縱觀外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，對于皮下膿腫的治療觀念最重要的即充分引流，且該理念延用至今，臨床工作把這一簡單疾病的處理可概括為：切開引流，創(chuàng)面換藥直至愈合。但對患者而言，這個過程并不簡單，每次打開傷口、清洗創(chuàng)面等操作都會給患者帶來極大的痛苦，缺乏對患者的人文關(guān)懷。在實(shí)際臨床上膿腔初期的換藥時(shí)，?？梢姷教钊募啑l及創(chuàng)面帶有粘液或膿性滲出，由此可見在膿腫切開的早期，傳統(tǒng)紗條對較粘稠的液體引流不夠充分，引流效果并不理想，改變引流方式是改進(jìn)的方向。VSD則是一良好的選擇，VSD應(yīng)用生物半透膜形成局部密閉環(huán)境，通過醫(yī)用高分子泡沫材料作為中介[1]，封閉的環(huán)境與持續(xù)負(fù)壓的吸引，使得創(chuàng)面形成持續(xù)低氧或缺氧的微酸性環(huán)境，有效抑制病原微生物的滋生[2]，對全創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓吸引引流，將壞死組織、炎性滲液等及時(shí)排出，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零聚積”[3]，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，從而達(dá)到充分引流作用。其次改善創(chuàng)面毛細(xì)血管循環(huán)，增加血供，同時(shí)減少周圍組織水腫，促進(jìn)各種修復(fù)細(xì)胞增殖及肉芽組織的生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。Cro等[5]報(bào)道，使用VSD后創(chuàng)面血液流量增加了63%，與常規(guī)治療相比，應(yīng)用VSD技術(shù)處理切口感染除了有減少術(shù)后并發(fā)癥、提高植皮存活率的作用外，還能減輕患者疼痛、減少創(chuàng)面瘢痕形成、減輕軟組織腫脹等效果。本文應(yīng)用聯(lián)合法換藥過程中對創(chuàng)面的刺激少，在第一次換藥時(shí)創(chuàng)面已基本新鮮，無需用力擦拭創(chuàng)面，而且聯(lián)合法的換藥次數(shù)明顯減少，所帶來的疼痛次數(shù)亦明顯隨之減少。VSD術(shù)后輔以靜脈抗生素的使用，使得創(chuàng)面情況得到改善，感染性的傷口能夠達(dá)到一期縫合的標(biāo)準(zhǔn)。但此時(shí)因?yàn)槠は驴涨淮?，傳統(tǒng)法通過外部加壓包扎的方法往往難以完全閉合空腔，一些不在四肢部位的空腔更是難以達(dá)到加壓包扎的效果。倘若縫合后產(chǎn)生皮下積液，則有可能出現(xiàn)再次感染、切口裂開、皮瓣壞死、傷口遷延不愈等情況[6]。因此我科在縫合時(shí)采用Redon裝置，使其在空腔內(nèi)部提供高負(fù)壓環(huán)境，消除皮下空腔，Redon裝置提供的持續(xù)的負(fù)壓，可使皮瓣更緊密地貼合相鄰組織，同時(shí)充分引流出創(chuàng)面滲出液，以防止液體積累而成為細(xì)菌培養(yǎng)基；持續(xù)的高負(fù)壓產(chǎn)生的組織內(nèi)固定作用還減少了術(shù)后的組織反應(yīng)，使組織滲出減少，滲出期縮短，提高組織中細(xì)胞的增殖能力，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面的愈合[7]。因此VSD聯(lián)合Redon裝置的方法，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，明顯縮短了疾病的病程，同時(shí)減輕了患者的痛苦感受，同時(shí)由于換藥次數(shù)的減少，傷口護(hù)理的工作量也大大減輕，提高臨床醫(yī)生的工作效率。

聯(lián)合法治療也存在不足之處，主要體現(xiàn)在住院時(shí)間延長和住院費(fèi)高兩個方面。住院時(shí)間延長主要是因?yàn)椋郝?lián)合法治療需行兩次手術(shù)，且兩次手術(shù)之間間隔的時(shí)間至少需一周。而在費(fèi)用方面主要因?yàn)椋?.兩次手術(shù)費(fèi)及麻醉費(fèi)用；2.VSD及Redon裝置的耗材費(fèi)用；3.VSD術(shù)后確保傷口達(dá)一期縫合標(biāo)準(zhǔn)，抗感染療程延長也同樣增加了費(fèi)用；4.本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不足，導(dǎo)致前期病例多采用傳統(tǒng)法，物價(jià)成本略低。我科正考慮改善手術(shù)方式，針對位于四肢部位的膿腫，可考慮采用費(fèi)用更低的神經(jīng)阻止麻醉，而這有待進(jìn)一步的研究。

聯(lián)合法結(jié)合兩種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，VSD處理后的創(chuàng)面達(dá)到能夠一期縫合的要求，一次性閉合高負(fù)壓引流裝置能提供良好的負(fù)壓，充分引流創(chuàng)面滲出，同時(shí)負(fù)壓將皮瓣于皮下組織充分貼合，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。經(jīng)過我科的臨床應(yīng)用，VSD聯(lián)合高負(fù)壓引流裝置的方法具有臨床可行性，其能明顯減輕患者的痛苦感受、縮短整個疾病的周期，但在住院天數(shù)及住院費(fèi)用等方面有待進(jìn)一步改善。

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Efficacy of vacuum sealing drainage combined with high negative pressure drainage in the treatment of huge subcutan eous abscess

LIU Xiao-jin， WANG Hai-ming， SHEN Hai-bin

(DepartmentofSurgery，TheThirdPeople’sHospitalofHangzhou，Hangzhou310009，China)

Objective To evaluate the efficacy of vacuum sealing drainage (VSD) combined with high negative pressure drainage in the treatment of large subcutan eous abscess. Method A retrospective analysis was firstly conducted into the clinical data of 43 cases of huge subcutan eous abscess cases (pus cavity>4 cm) where 29 patients (the control group) were treated with conventional method while the other 14 patients (the experimental group) were treated by means of VSD combined with high negative pressure drainage. Then， the healing time， the debridement and wound dressing times， the pain score of first dressing， hospitalization length， and cost of both groups were calculated and analyzed. Findings Compared with the control group， the healing time of the experimental group was shorter. The first time dressing pain score of the experimental group was lower. The wound dressing times were significantly fewer. However， the cost for the experimental group was higher and the average hospitalization time was longer. The differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion VSD combined with high negative pressure drainage in the treatment of huge subcutan eous abscess can significantly shorten the healing time， reduce the pain of patients in the process of dressing and the times of dressing change．

huge subcutan eous abscess; VSD; high negative pressure drainage device

2016-06-06

劉小金(1987-)，男，江蘇武進(jìn)人，碩士，住院醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.020

R632.5

A

1674-6449(2017)03-0303-03