顧平

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,石家莊,050031)

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中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會專家講座答疑第六講失眠

顧平

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,石家莊,050031)

主講老師簡介：顧平,女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二科及老年病科主任，腦功能檢查室主任。

中國睡眠研究會理事，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委，中國睡眠研究會睡眠與心理衛(wèi)生專業(yè)委員會常委，中國睡眠研究會睡眠障礙專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組委員，北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會睡眠障礙主業(yè)委員會副主委，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會委員，中國老年醫(yī)學(xué)會認(rèn)知障礙分會常委，中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(ADC)常委，河北省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會常務(wù)理事、秘書長，河北省中老年保健協(xié)會常委，河北省醫(yī)學(xué)會老年癡呆及相關(guān)疾病分會主任委員，河北省心理衛(wèi)生學(xué)會心身醫(yī)學(xué)委員會副主任委員。

失眠是臨床最常見的睡眠障礙，2002年10個國家失眠流行病問卷調(diào)查顯示，45.4%的中國人經(jīng)歷不同程度的失眠，其中25%達到失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)中國睡眠研究會公布的睡眠調(diào)查結(jié)果，2010年中國成年人失眠發(fā)生率為38.2%，高于國外發(fā)達國家的失眠發(fā)生率。尤其值得重視的是，目前心理障礙的發(fā)病率大幅度上升，其中相當(dāng)多的患者以睡眠障礙為突出主訴。據(jù)統(tǒng)計，60%～64%的嚴(yán)重失眠未被識別，70%的慢性失眠患者不會主動與醫(yī)師討論問題。

在本課中，顧平教授圍繞失眠障礙，詳細(xì)講解了失眠、慢性失眠障礙、短期失眠障礙、特殊人群的失眠以及失眠的治療。

1 失眠

什么是失眠？它指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C會和睡眠環(huán)境，依然對于睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能(疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知損害等)的一種主觀體驗。導(dǎo)致失眠的病因很多，主要有以下9個方面：

1)社會心理因素：應(yīng)激反應(yīng)；

2)環(huán)境因素：嘈雜、光照、環(huán)境變化等；

3)生理因素：饑餓、飽食、疲勞等；

4)精神疾?。航箲]、抑郁；

5)藥物與食物因素：酒精、咖啡、藥物依賴等；

6)睡眠節(jié)律變化：夜班、跨時區(qū)旅行；

7)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾??；

8)生活行為因素：日間休息過多；

9)性格特征：完美主義、強迫。

失眠的發(fā)病機制是由易感因素、促發(fā)因素、惡化因素共同作用。

1)易感因素：包括生物學(xué)、心理因素；

2)促發(fā)因素：社會因素、生活應(yīng)激、疾病等；

3)惡化因素：在床上從事非睡眠活動、長時間臥床、不規(guī)律作息等。

失眠的病史采集跟其他的疾病是類似的，需要針對過去的疾病進行系統(tǒng)回顧，詢問是否存在心境障礙、焦慮障礙等；回顧藥物的應(yīng)用史；回顧過去2～4周總體睡眠狀況以及家族史、個人經(jīng)歷等。病史采集的同時，需要進行體格檢查，包括常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神心理狀況檢查等。

而睡眠輔助檢查常常分為主觀評估以及客觀評估。主觀評估，包括一系列的量表，常用的如：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)、艾森克個性問卷、漢密爾頓焦慮抑郁量表等。客觀評估包括PSG監(jiān)測、多次睡眠潛伏期試驗、體動記錄儀等。

2 慢性失眠障礙

慢性失眠障礙(Chronic Insomnia Disorder,CID)頻繁而持續(xù)的睡眠起始和維持困難、導(dǎo)致個體對于睡眠時間或質(zhì)量不滿足，并存在白天覺醒期間的功能受損。它涵蓋了慢性失眠、原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠、共病性失眠、起始和維持睡眠障礙、兒童行為性失眠、睡眠發(fā)生相關(guān)障礙、條件(環(huán)境)限制性睡眠障礙。普通人群患病率為6%～10%。慢性失眠可增加精神疾病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌與免疫功能障礙以及腫瘤風(fēng)險。

怎樣才能確診慢性失眠障礙(CID)呢？主要從以下幾點判斷：

1)主訴：入睡困難、睡眠維持困難、早醒、不能在適宜的時間上床、不能獨自睡眠。兒童和青年人入睡潛伏期和覺醒時間大于20 min，中老年人入睡潛伏期和覺醒時間大于30 min。早醒：早于所期望起床時間30 min等；

2)日間功能：疲勞、注意力損害、社交或職業(yè)能力下降、心境障礙、日間困倦、動力下降、工作或駕駛出錯、緊張、頭痛、睡眠焦慮等；

3)不能被沒有足夠機會或適宜環(huán)境所解釋；

4)每周需發(fā)生3次或以上，持續(xù)3個月或以上，并且不能被其他睡眠障礙所解釋。

CID的發(fā)展過程：1)首次失眠發(fā)作多發(fā)生于青年期；2)失眠發(fā)生可呈隱匿性(多在幼童期出現(xiàn)過失眠癥狀)或急性(常伴隨應(yīng)激事件：如離別、親人去世等)；3)當(dāng)應(yīng)激事件消除后，睡眠紊亂易感的人群易發(fā)展為CID。

CID要和睡眠與覺醒時相延遲障礙、睡眠與覺醒時相提前障礙、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者、不寧腿綜合征、周期性腿動、呼吸相關(guān)性睡眠障礙以及其他睡眠障礙進行鑒別診斷。

CID的治療包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療可避免藥物的不良反應(yīng)和藥物濫用，主要有失眠認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy-Insomnia,CBT-I)，它的短期療效與藥物相近，且維持時間長于藥物。我們需要制定綜合治療策略：首先與患者討論其期望晝夜癥狀改善的程度、治療進展的監(jiān)測、可能的不良反應(yīng)，力求達成一致；其次解決共病問題。

CID藥物治療的目的是為了改善睡眠質(zhì)量和睡眠時間緩解癥狀，使得總睡眠時間大于6 h，睡眠效率大于80%，形成床和睡眠間的良好而明確的關(guān)系，改善睡眠相關(guān)性心理障礙以及改善睡眠相關(guān)性日間損害障礙。

藥物治療的原則：

1)總體原則：按需、間斷、足量；

2)個體化：從小劑量開始給藥，達到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量；

3)按需服藥、間斷治療；

4)療程:短于4周的藥物干預(yù)可連續(xù)治療；超過4周的藥物干預(yù)需每個月定期評估；每6個月或舊病復(fù)發(fā)時，需對睡眠情況全面評估。

當(dāng)推薦的治療劑量無效、產(chǎn)生耐藥性、出現(xiàn)嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)、與治療其他疾病的藥物有相互作用以及使用超過6個月時，我們需要考慮換藥。

什么情況下，我們可以給患者停藥呢？當(dāng)他睡眠得到改善、失眠原因去除可考慮停藥。不能突然停藥，以免引起失眠反跳。當(dāng)停藥出現(xiàn)癥狀反復(fù)或其他一些精神癥狀，需要重新進行評估及選擇藥物治療。減藥應(yīng)該逐步減少藥量或連續(xù)服藥改為間斷服藥。

3 短期失眠障礙

短期失眠障礙(Short-term Insomnia Disorder,STID)又稱適應(yīng)性失眠、急性失眠，曾稱為一過性失眠、一過性精神性失眠癥、應(yīng)激相關(guān)性失眠。與應(yīng)激、沖突或引起情緒明顯波動的心理及環(huán)境變化相關(guān)。可發(fā)生于任何年齡，確切患病率不明，成人1年患病率為15%～20%。常見于女性和老年人。短期失眠需要同時滿足以下幾點：

1)主訴：入睡困難、睡眠維持困難、早醒、不能在適宜的時間上床、不能獨自睡眠；

2)日間功能：疲勞、注意力損害、社交或職業(yè)能力下降、心境障礙、日間困倦、動力下降、工作或駕駛出錯、緊張、頭痛、睡眠焦慮；

3)不能被沒有足夠機會或適宜環(huán)境所解釋；

4)少于3個月，不能被其他睡眠障礙解釋。

促發(fā)短期失眠障礙的原因包括人際關(guān)系改變或破壞、職業(yè)性應(yīng)激、個人財產(chǎn)損失、喪親、患病以及改變睡眠或作息時間等。無論是年輕還是老年人群，面對應(yīng)激事件都可能發(fā)生急性失眠。STID臨床表現(xiàn)有夜間失眠癥狀、白天的不適感。許多STID患者的失眠癥狀隨時間而緩解，部分患者最終演變成CID。因此STID要及時處理，以免發(fā)展為CID。

4 特殊人群的失眠

老年人失眠一般是指60歲以上人群的失眠。表現(xiàn)為平均睡眠時間減少，入睡潛伏期延長，睡眠連續(xù)性下降，喚醒閾值減低，淺睡眠增多，晝夜節(jié)律改變，早睡早起型睡眠多見。

女性是失眠的高發(fā)人群，女性失眠發(fā)病率約為同齡男性1.5倍～2倍，造成女性失眠高發(fā)的原因主要是因為女性感情細(xì)膩且較為脆弱、多思多慮，隨著年齡增大，抗壓能力減退，各種壓力易導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)。其次在女性的月經(jīng)期、孕期、更年期的生理波動可顯著影響睡眠。顧教授還分別介紹了女性經(jīng)前緊張綜合征、圍生期失眠、圍絕經(jīng)期失眠的失眠特點。

對于兒童，充足的睡眠是保障腦細(xì)胞新陳代謝、生長發(fā)育、成熟的必要條件，對兒童的體格、情緒、認(rèn)知及社會適應(yīng)性等各方面具有重要作用。新生兒需要超過70%的睡眠時間，3～4歲幼兒需要12 h，學(xué)齡期兒童需要9～10 h，大于7歲的兒童需要8～9 h。而國內(nèi)學(xué)齡兒童存在睡眠不足的問題。

兒童失眠的原因包括快節(jié)奏的學(xué)習(xí)方式、考試的心理壓力、高科技產(chǎn)品的影響、睡眠環(huán)境不良、軀體疾病、飲食習(xí)慣不良、精神障礙等。

幼童失眠主要有2個亞型，分別為入睡相關(guān)型和強制入睡型，均與看護者或父母的行為高度相關(guān)。

兒童失眠可表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒，通常不及成人嚴(yán)重。兒童不善于語言表達，更多表現(xiàn)為疲勞、瞌睡、注意力分散、情緒不穩(wěn)定、多動、該就寢時不愿上床等。

5 相關(guān)問答

1)來自長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的崔麗霞提問：我有一位患者，黛力新己用4個月停藥一天再次失眠，患者準(zhǔn)備懷孕，請問如何調(diào)整用藥？

答：如果這個患者是失眠患者，那她失眠肯定大于4個月了，屬于慢性失眠。如果不是失眠患者，吃黛力新說明她有情緒問題，如果是焦慮抑郁，黛力新只對輕中度的焦慮抑郁情緒有效，對中重度的是無效的，停藥會癥狀復(fù)發(fā)。黛力新屬于神經(jīng)遞質(zhì)類的調(diào)節(jié)藥物，可以調(diào)節(jié)5-HT、DA、NE，不能突然停藥，也不宜長期服用。

其次，就是黛力新吃了幾片？如果是早一片中午一片的話，那么這時候你先選擇減藥，減成一片，然后再減成隔日，最后逐漸停藥，也許她不會出現(xiàn)這種停藥綜合癥導(dǎo)致的失眠。如果她原來就是失眠，那說明失眠沒有完全治好、情緒問題也沒有完全好轉(zhuǎn)，這時她是不是能夠懷孕或者是懷孕的最好時機呢？希望你跟她進行探討，如果患者是抑郁焦慮情緒，一定要做一個情緒評估，因為這樣的患者焦慮情緒往往非常的嚴(yán)重，焦慮情緒不緩解，想懷孕也是非常困難的，需要正規(guī)治療。

另外一個問題就是如果患者是失眠癥，但打算懷孕，首先應(yīng)該用物理治療、認(rèn)知行為治療、加強體育鍛煉、規(guī)范睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，用這些非藥物治療的方式看她的睡眠能不能好轉(zhuǎn)。如果什么都準(zhǔn)備好了，針對黛力新這類藥，建議停三個月以后再開始準(zhǔn)備懷孕。

這個問題的關(guān)鍵點是明確這個患者的情緒問題是有多嚴(yán)重、失眠問題多嚴(yán)重。最早的基礎(chǔ)疾病是什么，為什么吃黛力新。如果做調(diào)整的話，針對失眠我們先用非藥物治療的方法看能不能解決問題。

2)來自吉林市醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院的孫超提問：對于腎功能衰竭患者的失眠，我們怎樣治療能做到安全又有效？

3)來自蘇州市廣濟醫(yī)院的蔣玉琴提問：前面課程中說舒樂安定會改變通常睡眠模式，而佐匹克隆不會，患者停服舒樂安定，改服佐匹克隆，3天后患者焦慮了，渾身發(fā)冷不舒服，是藥物戒斷反應(yīng)還是焦慮情緒，如何調(diào)整藥？

答：首先，我認(rèn)為這個患者肯定有焦慮情緒，吃舒樂安定有效，吃佐匹克隆無效，那說明舒樂安定控制的是他的焦慮情緒。沒有控制好焦慮情緒，用佐匹克隆效果是不好的。第二點還要了解吃了多長時間的舒樂安定，我們知道在這些藥的替換過程當(dāng)中是逐漸減一種藥還要逐漸加另一種藥，不能突然停藥，突然停藥會出現(xiàn)反跳性的失眠。也容易出現(xiàn)停藥以后的戒斷反應(yīng)。

如果他是焦慮的問題，我們用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥協(xié)助抗焦慮，既有鎮(zhèn)靜作用也能協(xié)助調(diào)整失眠。同時要逐漸減少舒樂安定的用量，改成佐匹克隆或右佐匹克隆，逐漸加一個藥減一個藥的方式，例如舒樂安定減到二分之一片，佐匹克隆或右佐匹克隆要吃到二分之一片，然后舒樂安定減少到四分之一片，佐匹克隆或右佐匹克隆要加到四分之三片，然后逐漸吃到一片，這樣可能就會減少停藥導(dǎo)致的失眠。

如果是單純的焦慮一定要先用抗焦慮治療，抗焦慮治療的藥物有很多種，如SSRI藥物、SNRI藥物、NaSSA類等。

4)來自內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院的孫枚提問：失眠的患者因為個性因素導(dǎo)致的，如果個性問題不解決，失眠痊愈可否實現(xiàn)？

答：個體因素有他的遺傳因素、性格因素等一系列素質(zhì)因素，但是這些問題只是他的易感性因素，并不是他一定要失眠。就在同家族當(dāng)中也不一定每個個體都失眠，所以盡管個體因素非常重要，但是我們還要了解他為什么失眠了，跟他介紹“失眠的誘因和導(dǎo)致慢性失眠的維持因素”，讓他不要焦慮，這是很重要的健康教育。

有個體因素的時候，建議患者一定不要出現(xiàn)失眠的惡化因素，也就是導(dǎo)致我們失眠的維持因素，比如說上床看書、看報、看電視、玩手機、玩ipad，在床上做跟睡眠(除性以外)無關(guān)的任何事情、多思多慮；還有就是不規(guī)律的睡眠-覺醒周期，午睡過長，白天的小睡過多等，越這樣做患者就越難以睡眠。通過睡眠衛(wèi)生教育，告訴他這樣做會加重失眠。

其次，慢性失眠要正規(guī)的治療，藥物使用要足劑量、正規(guī)化，需要長期服藥時要按需服用、間斷服用等。有情緒問題一定要干預(yù)情緒問題，注意共病的情緒問題，焦慮抑郁問題不解決失眠是治不好的。許多人焦慮抑郁問題用抗焦慮藥抗抑郁藥治愈以后，根本不用吃鎮(zhèn)靜催眠藥也睡得非常的好。

由于個體的差異，可能有的患者一年當(dāng)中會反復(fù)發(fā)作、反復(fù)出現(xiàn)，好一段時間壞一段時間。這是完全可以按照自身的睡眠需求、是否愿意用藥物治療、是否想進行非藥物的系統(tǒng)治療，這是決定治療成敗的關(guān)鍵，所以要跟患者進行一個探討。藥物和非藥物治療可以解決絕大部分患者的睡眠問題，或者說能夠這次治愈，但下次可能他還會在壓力、應(yīng)激事件、疾病誘因等情況下再次失眠。那么我經(jīng)常會跟患者說“我不可能保證你終生都能睡好，就像你得過一次感冒就終生不得感冒了嗎？這是一樣的道理。你的睡眠如感冒一樣會受許多因素的影響，如果下次失眠了，再接受正規(guī)的治療你仍然可以達到痊愈?！?/p>

5)來自重慶市精神衛(wèi)生中心的文晏提問：對于長期使用多種鎮(zhèn)靜藥物的慢性失眠患者，在采取CBTI治療的同時，想逐漸減少鎮(zhèn)靜類藥物的使用，請問在減停藥物時各種不同類型的鎮(zhèn)靜助眠藥物有一個較好的減停順序嗎？比如一般先減哪一類，后減哪一類。

伴有情緒問題的患者，最后減的藥物是抗抑郁藥。要看他的情緒問題是不是符合抑郁癥和焦慮癥的診斷，如果符合抑郁癥和焦慮癥的診斷，你要按焦慮癥抑郁癥的療程去吃藥，首發(fā)吃藥一年半到兩年，復(fù)發(fā)吃兩年到三年，三次復(fù)發(fā)終生服藥，而鎮(zhèn)靜催眠藥只是作為伴發(fā)失眠的輔助治療，情緒好轉(zhuǎn)，失眠藥物很容易停藥。

6)來自云南省玉溪市人民醫(yī)院的楊麗萍提問：針灸治療對失眠有效嗎？如果有效，又有多少？另外治療失眠有無效果的客觀檢查是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測嗎？

答：首先要肯定針灸對治療的治療作用，它的證據(jù)級別目前還未明確，但是在中國的大樣本的隨機安慰對照試驗當(dāng)中都表明，針灸百會、四神聰、申脈、照海這些穴位的時候是能顯著改善失眠癥狀，尤其它能增加慢波睡眠、改善睡眠效率、改善睡眠質(zhì)量，也經(jīng)過PSG監(jiān)測證實。所以說針灸治療失眠或失眠伴有情緒問題的患者還是有一定的療效，根據(jù)這個患者的情況和醫(yī)生的手法和針刺的穴位不同可能有所變動。

此外，失眠治療有無效果的客觀檢查是PSG監(jiān)測。但不是所有的失眠患者均需要PSG監(jiān)測。失眠治療無效的時候，首先要評估患者的情緒問題，如果有情緒問題的話，我們要正規(guī)的抗抑郁治療。其次要了解患者有沒有OSAS和不寧腿綜合征、周期性腿動的情況，或者是夜間的睡眠行為障礙，那么這些都是我們做PSG的指標(biāo)。

還有一類患者，他可能有這種主觀性失眠(矛盾性失眠)，實際上他睡眠的總時間、睡眠覺醒節(jié)律或者睡眠效率都是好的，但是他自身覺得沒睡著覺。那么這時候我們需要做PSG監(jiān)測，給他看客觀的睡眠數(shù)據(jù)結(jié)果，跟他講明白，也許就會消除心中的這些疑慮。

7)甘谷縣人民醫(yī)院的楊平提問：失眠10年的患者，年齡29歲，長期服用小劑量的安眠藥，如阿普唑侖，氯硝西泮，請問有沒有辦法停藥，另外，患者訴每次吃完午飯晚飯后都覺得發(fā)困疲倦，這正常嗎？還有像這種慢性失眠的人是不是不適合干值夜班的工作？

實際上我們正常人吃完飯的時候也會發(fā)困，這是因為我們吃飽飯的時候，胃腸道的血液增加導(dǎo)致大腦供血不足，會導(dǎo)致有困倦的感覺。不建議這樣的失眠患者飯后就去睡覺，建議他飯后做一些運動，能緩解發(fā)困的情況，避免日間多次小睡而干擾夜間的睡眠質(zhì)量。

這種患者不適合干夜班的工作，容易失眠的患者要值夜班的話，更易引起失眠、晝夜節(jié)律的紊亂，反而導(dǎo)致睡眠的質(zhì)量很難調(diào)整。

8)來自河北醫(yī)大二院的孟愛宏提問：男性，72歲，失眠患者病史40年，長期吃艾司唑侖，依賴，無法停藥，一般晚上睡2～3 h，好的時候8點睡到凌晨1點，再吃艾司唑侖，伴抑郁癥狀，該如何治療呢？

答：首先他伴有抑郁癥狀，還要看他共病的軀體疾病和吃的哪些藥物，對睡眠有無影響，要進行一個系統(tǒng)的評估。第二要詢問有沒有鼾癥、睡眠呼吸暫停的情況，如果有需要做PSG監(jiān)測。第三就是了解日間是不是間斷打盹，或長時間臥床。這樣的患者，抗抑郁治療是首選，其次CBT-I也是失眠一線的治療。

9)來自河北省第六人民醫(yī)院劉倩和廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院的曾碧菲提問：本身作為醫(yī)務(wù)工作者，但由于工作需要，我們一周要上3個大夜班2個小夜班，晚上有時喝咖啡提神，所以睡眠紊亂，白天犯困睡不實，晚上不值夜班也不困，入睡困難，請問如何調(diào)理睡眠質(zhì)量？

答：實際上護士、醫(yī)生的睡眠障礙非常多，尤其這種晝夜節(jié)律的失調(diào)。首先，倒夜班不要太勤，比如說你固定半年全是上大夜、固定半年全部上小夜，再半年固定全部上白班，這樣倒可能好倒一些。如果說你三天兩頭的這樣折騰，頻繁的更換這個上班的時間，那你這個睡眠節(jié)律是非常紊亂的，很難調(diào)好的。

不上夜班的時候，白天的時候需要睡覺，盡可能規(guī)律作息時間，睡眠時建議用眼罩或護目鏡，一定要在黑暗的環(huán)境下去睡覺。也可以用褪黑素調(diào)整晝夜節(jié)律。同時需要做光療，也有助于晝夜節(jié)律的調(diào)整。這是比較系統(tǒng)的一些問題，因人而異、個體化差異非常大，所以如果有問題的話，可以私下來咨詢。

要注意喝咖啡的時間，前半夜喝咖啡是可以的，我不主張后半夜喝咖啡，后半夜喝咖啡會導(dǎo)致早上興奮性過高，下了夜班回家睡覺就顯得非常困難。更建議下夜班后早上不睡覺，然后去積累睡眠壓力，去運動、活動，然后吃完午飯再睡覺，這樣睡眠質(zhì)量可能更好一點。

11)來自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的趙敏醫(yī)生提問：失眠對于腦功能的影響和臨床可選擇的評估、檢查有哪些？

答：首先，失眠是一個主觀的癥狀，所以說我們先選主觀的量表進行檢測，比如焦慮抑郁的量表、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、睡眠嚴(yán)重程度量表、Epworth嗜睡量表、睡眠信念等這些量表。

第二，我們要了解患者有沒有共病的疾病和精神問題。如果有共病的軀體疾病，是需要做軀體疾病的檢測，還要了解軀體疾病的藥物是不是對失眠有影響，你要做一個全面的考慮，比如說癡呆的患者，晚上吃的安理申睡眠不佳可以放到早上來吃，這樣就不影響他的睡眠。

還有影像學(xué)的檢測或PSG監(jiān)測是否需要做，是要根據(jù)這個患者共病的其他睡眠障礙疾病和腦部疾病去做選擇的。PSG監(jiān)測主要是監(jiān)測共病OSAS、不寧腿綜合征、周期性腿動、夜間睡眠行為障礙的失眠患者。如果患者有神經(jīng)變性病、如帕金森疊加綜合征、帕金森病、癡呆等患者早期都可以表現(xiàn)為睡眠的問題。可以做常規(guī)的影像學(xué)檢查MRI等。如果僅為失眠的患者，靜息態(tài)腦功能影像學(xué)或葡萄糖代謝PET的檢查可以用于科研。

12)來自河南省精神衛(wèi)生中心睡眠醫(yī)學(xué)科的趙媛媛提問：臨床中大部分失眠的患者基本上都是N3期的減少甚至缺失，但目前來說沒有一個確切的藥物可增加N3期，請問顧老師有沒有什么好的辦法或是藥物能增加N3期深睡眠？第二個問題，相當(dāng)一部分N3期減少或缺失的患者，主觀缺乏睡眠感，臨床上認(rèn)知治療效差，有沒有什么好的辦法？

缺乏N3期失眠的患者，首先，除了認(rèn)知治療以外，需要增加日間的運動量、白天睡眠驅(qū)動力、睡眠壓力；第二，可以使用增加N3期睡眠的藥物，米氮平和曲唑酮這類藥都不成癮不依賴，可以調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量，但是這類藥物除了調(diào)節(jié)5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)，同時還阻斷組胺H-1受體和α1受體，可能導(dǎo)致白日嗜睡、頭暈、低血壓等問題。

13)來自寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院的莊麗頻提問：如有患者告訴你已經(jīng)10年沒睡著了，經(jīng)PSG檢查基本正常。像這樣睡眠感缺乏的怎么治療？它的病理機制是什么？

答：這樣患者就是主觀性失眠或者叫矛盾性失眠。首先，要跟患者說清楚什么是主觀性失眠，讓他看他的多導(dǎo)睡眠圖結(jié)構(gòu)，增強健康宣教，糾正他的錯誤觀念。其次，我們讓他加強白天的運動量，增加晨間的光照，積累日間的睡眠壓力，這也是非常重要。讓他自我感覺到更疲勞一點，他晚上睡得更好一點。

這些病理機制現(xiàn)在還不是很確切，但不代表這個患者不需要干預(yù)，在ICSD-3睡眠-覺醒障礙分類上已經(jīng)沒有主觀性失眠這個診斷，把它歸到慢性失眠，目前認(rèn)為這些患者還是有一定的病理生理基礎(chǔ)的，將來也有可能發(fā)展成一些情緒問題或者睡眠問題，所以還是需要進行非藥物干預(yù)，而且要隨診。

14)來自蕪湖市第四人民醫(yī)院的劉偉提問：有些農(nóng)村老年患者晚上沒事做，每晚天一黑就睡，常在夜里兩三點即醒來，從總的睡眠時間有6、7 h，白天勞作不是特別影響，這方面的有什么好建議或處理的嗎？

答：這些患者屬于睡眠時相提前的老年人，如果他沒有睡眠質(zhì)量的問題，自己不主訴睡不好覺，然而白天精力十足，可以不干預(yù)不治療。如果這個患者抱怨說早醒，要告知因為睡得早所以醒得早，6～7 h睡眠對他是足夠用的，所以不用太緊張。

如果他過度的要求說：我還要睡得很好、我半夜不能醒、那么，早起來我沒事干、我心煩，產(chǎn)生共病情緒問題的時候，我們需要調(diào)整情緒，同時需要睡前光療使睡眠時限延遲，同時進行認(rèn)知行為治療，每周或每兩周讓他推遲15 min睡覺，延遲到9點或10點鐘睡覺，這樣可以避免早醒。

15)來自山東威海精神衛(wèi)生中心的張翠紅提問：患者主訴少眠，一夜只睡3～5 h，但白天沒有任何不適，勸做多導(dǎo)睡眠不做，只要求開藥吃。我們醫(yī)生該怎么辦？

答：想著把患者的病全部治愈，這其實是很難的一個情況。首先說一覺只睡3～5 h，他白天沒有不適，不診斷為失眠。有可能這個患者就是短睡者，不用也不需要任何藥物干預(yù)。他之所以要求藥物干預(yù)，是因為他覺得自己肯定是睡得時間太短，他有錯誤的觀念認(rèn)為自己是失眠，所以我們可以通過睡眠衛(wèi)生教育他，只要你白天沒有癥狀，不要要求每晚睡7、8個小時，你可以用業(yè)余的時間做許多有意義的事情。

可以不用吃藥去干預(yù)這個睡眠，增加日間的活動，增加睡眠壓力，日間多曬太陽。還有就是不要短睡而影響情緒，如果一旦影響情緒，就要按焦慮情緒的治療方法去干預(yù)。

16)來自河北唐山玉田縣醫(yī)院的張秋蓮提問：慢性失眠患者依從性差的問題應(yīng)該怎么處理呢？

答：其實絕大部分慢性失眠患者的依從性是非常高的，并不是很差。依從性差的問題有可能是你跟他的溝通有問題。他對醫(yī)生是不是信任，他有沒有情緒問題？第一，有情緒問題的人，依從性差；第二，治療效果差的患者，依從性差；第三，他對醫(yī)生不信任，依從性差。否則一個慢性失眠的患者，他肯定是要經(jīng)常來開藥的。

其次我們避免藥物成癮和依賴，需要醫(yī)生把握“見好就收”的原則，見好以后就減藥，就換成按需治療、間斷服藥，這樣來避免藥物的成癮性和依賴性。

再者，4周要進行一個評估，如果4周后還在吃這樣藥物，要看它的療效、劑量和服用藥物的種類，要重新進行一個規(guī)劃，要跟患者說怎么減藥、怎么停藥，讓患者來依從你的建議和勸告。同時也要保證他能睡著覺，如果你在減藥、停藥的過程當(dāng)中，患者又睡不著覺了，他的依從性要比較差。

18)2017年，美國剛剛公布的AASM失眠指南第九條建議，建議不用曲唑酮治療成人睡眠起始困難和睡眠維持困難。請問以后我們還建議用曲唑酮嗎？