潘亦純

各家險企大額理賠的神秘面紗逐漸揭開，人保壽險上半年賠款總額達(dá)數(shù)十億元，平安人壽更是給付了超過億元的賠付。雖然保險公司90%以上的案件都理賠了，但理賠服務(wù)整體上仍有改善的空間

保險消費者的獲得感，終究還是需要通過理賠實現(xiàn)。近期，平安人壽、人保壽險、新華保險、恒大人壽、泰康人壽等多家公司發(fā)布了上半年理賠十大案例，揭開了各家險企大額理賠的神秘面紗。

從已公布的理賠數(shù)據(jù)中可以看到，人保壽險上半年理賠案件高達(dá)上百萬件，賠款總數(shù)額達(dá)數(shù)十億元，同比均出現(xiàn)了一定程度的增長。新華保險今年上半年累計為53萬個家庭承擔(dān)風(fēng)險，實施理賠，累計賠付高達(dá)29億元。恒大人壽今年上半年總計賠付件數(shù)達(dá)7430件，賠付金額達(dá)4409萬元，理賠平均時效為1.5天。

值得關(guān)注的是，今年上半年理賠數(shù)額最大的一單來自平安人壽。其客戶某女士，投保了智勝人生等險種。2017年3月，該女士外出時遭遇意外不治身故，家屬獲賠意外身故保險金共計1.18億元。

記者注意到，在這些大額理賠案件中，意外和重疾是出現(xiàn)最多的理賠事由。其中，又以意外理賠為重點。以泰康人壽公布的十大理賠案件為例，僅1起案例屬于重疾賠付，其余9起案例均因意外而出現(xiàn)賠付。

一直以來，理賠都是保險公司與客戶之間主要矛盾發(fā)生點之一。保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，人身險公司投訴中，涉及理賠/給付糾紛有4517件，占人身險公司有效投訴總量的19%。據(jù)了解，理賠環(huán)節(jié)之所以飽受消費者詬病，源于理賠材料繁雜，環(huán)節(jié)冗長，保險公司因故拒賠等。而保險公司其實也對理賠頗有看法，理賠賠付率明明很高，但消費者卻總是“視而不見”。2017年，這一行業(yè)難題仍在繼續(xù)，讓我們看看客戶與保險公司分別吐了什么槽？

客戶：理賠難、拒賠形象難磨滅

大部分客戶之所以對保險公司存在理賠難、拒賠多的刻板印象，一般來自前期理賠手續(xù)的繁雜、對保單的誤解及媒體報道負(fù)面案例帶來的影響。

如果客戶需要理賠，總體包括報案、準(zhǔn)備材料、上交材料、審核、到賬等幾個環(huán)節(jié)。其中，與客戶密切相關(guān)的是準(zhǔn)備材料?！锻顿Y者報》記者從中國人壽一位業(yè)務(wù)員手中獲得的一份理賠流程顯示，以醫(yī)療給付中的因意外事故而住院的醫(yī)療保險為例，客戶需要提供6種材料，包括出險人身份證明原件、醫(yī)療費用發(fā)票原件費用清單（處方）、住院完整病歷和出院小結(jié)、診斷證明、意外身故證明（適用于意外事故）、申請人的銀行卡（折）復(fù)印件等，收集這些材料對于消費者來說是一個不小的麻煩。

此外，保險理賠糾紛還與前期銷售有關(guān)，粗放型的銷售方式使得客戶對保險產(chǎn)品的理賠范圍不理解。不止一位消費者對《投資者報》記者表示，自己根本不知道買的保險能賠什么，等到真的出事之后想理賠，才得知其買的保險與發(fā)生的事項不符。

媒體報道中，也時常出現(xiàn)理賠負(fù)面案例。最近一起比較轟動的理賠糾紛發(fā)生在鄭州市公安局職員水樹華身上。今年5月，水樹華被醫(yī)院確診為肝癌，在按照要求提交全部資料后，卻被人保財險拒絕理賠。水樹華認(rèn)為，人保財險的拒賠理由不成立，遂將遭遇發(fā)至微博，事件發(fā)酵后，經(jīng)鄭州市公安局和金水區(qū)文化路分局出面與人保財險鄭州分公司協(xié)商，人保財險最終受理了水樹華的賠償。雖然事件最終解決了，但這類消息無疑加深了理賠難、無故拒賠的印象。

保險公司：理賠難、拒賠率高是誤解

那么從保險公司的角度來看，是否真的如大多數(shù)消費者印象中的那樣，遇到出險萬般推脫，不愿意理賠呢？

至少從數(shù)據(jù)層面來看，上述結(jié)論頗有種“好事不出門，壞事傳千里”的意味。《投資者報》記者查閱了去年各家險企公布的理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，一般來說，保險公司一年的理賠賠付率至少都在90%以上，大部分都達(dá)到95%以上，也就是說，提出理賠要求的消費者中，大約有10%以內(nèi)的消費者出現(xiàn)了拒賠的情況。

一位不愿意透露姓名的業(yè)內(nèi)人士對《投資者報》記者表示，理賠對于保險公司來說其實是一種最好的品牌宣傳，也是履行理賠契約的一種表現(xiàn)，對于保險公司來說，都是應(yīng)賠盡賠，只要符合條款，保險公司絕對不會拒絕賠付。所以，總體來看，社會上不少人認(rèn)為保險產(chǎn)品理賠難、拒賠率高實際上是一種誤解。

那么在哪些情況下，客戶的理賠申請保險公司會拒賠呢？據(jù)記者了解，一般而言，人身險產(chǎn)品的理賠糾紛最容易出現(xiàn)在大病保險上，拒賠最主要源于客戶掌握信息不全面，對保險條款存在誤解，例如上述買了保險但不知道出現(xiàn)什么狀況可以進(jìn)行理賠的消費者，很容易出現(xiàn)買了意外險卻要求保險公司在其發(fā)生重疾時進(jìn)行賠付的情況；此外，還有一些客戶隱瞞病情，帶病投保，保險公司也是不予理賠的。

優(yōu)化：醫(yī)院與險企應(yīng)數(shù)據(jù)互聯(lián)

通常來講，保險公司會努力提高用戶的理賠體驗。從前期銷售階段開始，保險公司致力于提高業(yè)務(wù)員的銷售能力，讓客戶看懂保險，并有能力為客戶挑選適合的保險。

理賠環(huán)節(jié)也明顯優(yōu)化。例如恒大人壽就有一套非常完善處理理賠的流程，包括保證理賠案件（標(biāo)準(zhǔn)件）日清日結(jié)，制定“運營服務(wù)承諾”等。

記者還在與一些保險公司的交流中了解到，相對于電話報案、柜臺報案，業(yè)務(wù)員渠道依然是消費者最青睞的報案渠道之一，這就對業(yè)務(wù)員的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。優(yōu)秀的業(yè)務(wù)員在對協(xié)助客戶理賠上起著重大作用，不少保險公司會對業(yè)務(wù)員開展定期培訓(xùn)。其中，理賠協(xié)助的培訓(xùn)也是關(guān)鍵一環(huán)。

此外，目前還有不少保險公司正試圖運用微信、APP客戶端等移動互聯(lián)手段輔助理賠。據(jù)了解，目前恒大人壽打造的E化服務(wù)體系已經(jīng)上線，這個服務(wù)體系集集保單查詢、保單添加、微回執(zhí)、理賠服務(wù)、團險服務(wù)、保單基本信息變更、續(xù)期交費賬戶變更、利率公告、服務(wù)柜面查詢等九項功能為一體，滿足客戶日常需求，客戶只需要通過官網(wǎng)或官微即可享受上述服務(wù)。

不過也有觀點認(rèn)為，互聯(lián)移動服務(wù)只能作為輔助手段，上述業(yè)內(nèi)人士對記者表示，信息共享是移動互聯(lián)的基礎(chǔ)，對于理賠業(yè)務(wù)來說，只有醫(yī)院與保險公司之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，保險公司能夠便利從這個渠道獲得用戶理賠數(shù)據(jù)，對于用戶來說，才是真正的移動互聯(lián)。