謝強(qiáng) 瘳勝祥 盧筠 鐘愛(ài)虹 連秀華

支氣管腔內(nèi)超聲非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)氣管鏡肺活檢對(duì)肺部周邊病變?cè)\斷的研究

謝強(qiáng) 瘳勝祥 盧筠 鐘愛(ài)虹 連秀華

支氣管鏡檢查； 腔內(nèi)超聲檢查； 活組織檢查； 肺部周邊病變

肺部周邊病變?yōu)榘l(fā)生在段支氣管開(kāi)口以下的肺部病灶，常由胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)并提交影像診斷，無(wú)法做為臨床診治的確診依據(jù)。肺部周邊病變常見(jiàn)病因?yàn)榉伟?、肺結(jié)核、肺炎，三者的CT影像學(xué)表現(xiàn)常難以鑒別，目前發(fā)現(xiàn)病灶后常需行氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下肺穿刺設(shè)法取得病理診斷。常規(guī)氣管鏡檢查的視野僅限于4～5級(jí)支氣管腔內(nèi)，該檢查直視下常常無(wú)法發(fā)現(xiàn)病變，對(duì)這類(lèi)患者經(jīng)盲檢和/或盲刷確診率最低只有16.7%，最高也只有65.6%[1-2]。 支氣管內(nèi)超聲(endobronchial ultrasound, EBUS)探頭的外徑為2.0～2.5 mm，遠(yuǎn)小于普通支氣管鏡的外徑4.9～6.0。支氣管內(nèi)超聲探頭可通過(guò)普通支氣管鏡的活檢通道，進(jìn)入遠(yuǎn)端小氣道，檢查肺部周邊病變。高頻探頭可以清楚顯示病灶，并確定病變位置，引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)氣管鏡肺活檢，從而對(duì)肺部周邊病變進(jìn)行診斷[3]。筆者對(duì)我院EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)氣管鏡肺活檢在肺部周邊病變患者中的應(yīng)用進(jìn)行分析和總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2014年12月至2015年12月呼吸內(nèi)鏡中心使用支氣管腔內(nèi)超聲檢查的153例患者的一般資料。其中男性90例，女性63例，年齡最大79歲，最小18歲，平均56.94歲。術(shù)前所有患者均經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部周邊病變，常規(guī)支氣管鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變。所有患者均符合支氣管鏡檢查基本條件，術(shù)前所有患者均必須完成心電圖、凝血全套、血型、乙肝兩對(duì)半、HIV檢查。有下列情況者禁止進(jìn)行檢查：活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重心律失常、全身情況極度衰竭、凝血功能?chē)?yán)重障礙、疑有主動(dòng)脈瘤等[4]。術(shù)前進(jìn)行知情同意談話并簽署支氣管鏡檢查及活檢同意書(shū)。

二、研究方法

1. 實(shí)驗(yàn)儀器：BF-1T260及BF-1T240型可彎曲氣管鏡(日本 Olympus公司)；EU-ME1電子超聲支氣管鏡系統(tǒng)(日本 Olympus公司)，MAJ-935超聲探頭驅(qū)動(dòng)器(日本 Olympus公司)，UM-S20-20R腔內(nèi)超聲探頭(日本 Olympus公司)。

2. 操作步驟：術(shù)前詳細(xì)研究患者的胸部CT圖像，記錄病灶的大小、位置、明確可發(fā)現(xiàn)病灶的可能支氣管，常規(guī)局部麻醉，行常規(guī)電子可彎曲支氣管鏡檢查，清除氣道內(nèi)分泌物并選擇擬探查的支氣管分支。然后經(jīng)活檢通道將支氣管腔內(nèi)超聲探頭送入擬探查的支氣管分支遠(yuǎn)端，直至術(shù)者感覺(jué)有明顯阻力時(shí)開(kāi)始超聲掃描，同時(shí)緩慢、勻速將探頭往外退出，觀察超聲圖像的變化，出現(xiàn)病灶圖像時(shí)記錄超聲圖像性質(zhì)、范圍并估測(cè)距離，并對(duì)相鄰的細(xì)支氣管作相同的檢查以爭(zhēng)取發(fā)現(xiàn)典型的病灶超聲圖像。

如果在進(jìn)行支氣管腔內(nèi)超聲探查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶圖像，對(duì)該患者進(jìn)行EBUS非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)。退出超聲探頭，沿著發(fā)現(xiàn)病灶超聲圖像或典型病灶超聲圖像的細(xì)支氣管及路徑，伸入活檢鉗，進(jìn)行TBLB，常規(guī)活檢3塊合適病理標(biāo)本。如果在進(jìn)行支氣管腔內(nèi)超聲探查時(shí)都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶圖像，對(duì)該患者進(jìn)行常規(guī)TBLB，根據(jù)患者胸部CT圖像，經(jīng)活檢通道將活檢鉗送到預(yù)計(jì)的段或亞段支氣管，常規(guī)活檢3塊合適病理標(biāo)本。最后比較兩種方法診斷陽(yáng)性率?；顧z結(jié)果無(wú)法確診者，可通過(guò)肺穿、胸腔鏡活檢、結(jié)核菌涂片培養(yǎng)、抗感染治療及隨訪等明確最終診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料及病理結(jié)果

153例患者的最終診斷為，惡性疾病91例，均為原發(fā)性肺癌(其中鱗癌14例，腺癌64例，腺鱗癌1例，非小細(xì)胞肺癌4例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌1例，肉瘤樣癌3例，淋巴上皮瘤樣癌1例)，良性疾病62例，其中肺炎33例，肺結(jié)核15例，真菌8例，肺膿腫3例，塵肺1例，肺硬化性血管瘤1例，肺泡蛋白沉著癥1例。153例患者中有86例經(jīng)EBUS非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下TBLB確診，有10例經(jīng)常規(guī)TBLB確診，其余的57例患者中有20例經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺明確診斷，有26例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)明確診斷，有11例經(jīng)抗感染治療并復(fù)查隨訪后考慮為炎癥性病變。

二、EBUS對(duì)肺部周邊病變的發(fā)現(xiàn)率及2種診斷方法的診斷陽(yáng)性率

153例行EBUS檢查的患者中116例發(fā)現(xiàn)了病灶，肺部周邊病變的總體發(fā)現(xiàn)率為75.81%(116/153)，116例EBUS發(fā)現(xiàn)病灶的患者有86例經(jīng)TBLB明確診斷，診斷陽(yáng)性率為74.14%(86/116)。常規(guī)TBLB診斷陽(yáng)性率為27.03%(10/37)。EBSU引導(dǎo)下TBLB診斷率較高。

三、影響EBUS診斷率的因素

綜合分析影響診斷率的因素，包括病灶大小、超聲下表現(xiàn)、影像表現(xiàn)。EBUS診斷率在直徑>20 mm病灶中為76.74%(66/86)，而在≤20 mm病灶中為50%(15/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.877，P<0.05)。 超聲下全包繞探頭病灶的診斷率為86.79%(46/53)，見(jiàn)圖1、2，超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率為63.49%(40/63)，見(jiàn)圖3、4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.150，P<0.05)。高分辨CT影像上見(jiàn)支氣管證病灶的診斷率為91.89%(34/37)，而無(wú)支氣管證病灶的診斷率為68.35%(54/79)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.624，P<0.05)。

圖1 超聲下全包繞探頭病灶；圖2 超聲下全包繞探頭病灶；圖3 超聲下不全包繞探頭病灶；圖4 超聲下不全包繞探頭病灶

四、病灶所在部位的EBSU診斷率

病灶位于右上葉的診斷率為81.81%(18/22)，病灶位于右中葉的診斷率為78.57%(22/28)，病灶位于右下中的診斷率為68.42%(13/19)，病灶位于左上葉固有段的診斷率為66.67%(2/3)，病灶位于左上葉舌段的診斷率為76.19%(16/21)，病灶位于左下葉的診斷率為40.74%(11/27)。

五、并發(fā)癥

患者均能很好耐受及配合檢查。本研究活檢后的主要并發(fā)癥為咯血、胸痛，未出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥。共60例(60/153,39.21%)咯血，主要是痰中帶血或少量出血，未發(fā)生大咯血(>100 ml/次)。25例(25/153,16.34%)患者出現(xiàn)胸痛，胸痛較輕均可耐受，無(wú)需特殊處理，3 d后自行緩解。

討 論

由于胸部CT的廣泛應(yīng)用及普及，大大提高了肺部周邊病變的發(fā)現(xiàn)，而肺部周邊病變的診斷是臨床工作中的棘手問(wèn)題。對(duì)于氣道的病變可以通過(guò)支氣管鏡確診，但肺部周邊病變往往由于無(wú)法明確病變部位及與病變相通的支氣管而無(wú)法明確診斷。支氣管腔內(nèi)超聲應(yīng)用徑向超聲探頭，到達(dá)支氣管腔內(nèi)時(shí)，可以清晰發(fā)現(xiàn)管腔外的病灶，了解探頭與病灶的關(guān)系。自2002年Herth等[5]使用EBUS引導(dǎo)支氣管肺活檢以來(lái)，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，EBUS-TBLB用于診斷肺部病變安全有效，診斷率為53%～80%[6]。因此，2007年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)推薦EBUS-TBLB用于診斷肺部病變[7]。

本研究中EBUS引導(dǎo)TBLB的診斷陽(yáng)性率為74.14%(86/116)，常規(guī)TBLB診斷陽(yáng)性率為27.03%(10/37)，EBUS引導(dǎo)TBLB組診斷陽(yáng)性率明顯提高。其原因在于EBUS有助于發(fā)現(xiàn)病灶所在的位置、通向病灶的細(xì)支氣管及方向。無(wú)EBUS引導(dǎo)時(shí)，只能根據(jù)CT影像所見(jiàn)確定病灶所在的亞段支氣管進(jìn)行盲檢。

EBUS對(duì)肺部周邊病變的總體發(fā)現(xiàn)率75.81%(116/153)，部分病灶由于以下原因未能發(fā)現(xiàn)：①超聲探頭不能到達(dá)病灶所在的段支氣管，特別是病灶位于雙肺上葉尖段，主要是受解剖位置、角度太大和氣管鏡結(jié)構(gòu)的影響；②病灶位置靠近臟層胸膜，超聲探頭難以進(jìn)入未梢支氣管；③CT影像上未發(fā)現(xiàn)通向病灶的細(xì)支氣管，超聲探頭無(wú)法靠近病灶，此時(shí)病灶距離超聲探頭較遠(yuǎn)，無(wú)法顯示；④病灶密度較低，呈磨玻璃影類(lèi)病灶，超聲探頭難以顯示；⑤非實(shí)性病灶由于密度低且不均勻，周?chē)諝廨^多，對(duì)超聲成像形成干擾，無(wú)法顯示。

本研究結(jié)果顯示：病灶直徑>20 mm的診斷率明顯高病灶直徑≤20 mm的診斷率；超聲下全包繞探頭病灶的診斷率明顯高于超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率；高分辨CT影像上見(jiàn)支氣管證病灶的診斷率明顯高于無(wú)支氣管證病灶的診斷率。多項(xiàng)研究均有相似的結(jié)果[8-11]。以上的研究結(jié)果提示，應(yīng)更多選擇直徑>20 mm的高分辨CT影像上見(jiàn)支氣管證的病灶進(jìn)行EBUS-TBLB，操作時(shí)盡量在病灶能夠完全包饒超聲探頭的細(xì)支氣管及位置來(lái)獲取組織標(biāo)本。

目前，引導(dǎo)鞘被引入EBUS-TBLB，起到實(shí)時(shí)引導(dǎo)的作用。多項(xiàng)研究結(jié)果表明EBUS-GS-TBLB診斷PPL安全有效，診斷率為46%～86.2%[11-12]。因考慮費(fèi)用及實(shí)際有效性等因素，本研究未采用EBUS-GS-TBLB方法。非實(shí)時(shí)與實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)在PPL的診斷率、病灶發(fā)現(xiàn)率、安全性方面是否存在差別、差別有多大、有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，目前無(wú)詳細(xì)研究。

總之，支氣管腔內(nèi)超聲非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)氣管鏡肺活檢技術(shù)創(chuàng)傷小、診斷率高、并發(fā)癥少，用于診斷PPL安全有效，并且選擇合適的病例可以進(jìn)一步提高診斷率及病灶發(fā)現(xiàn)率。

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(本文編輯：王亞南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.024

350008 福州，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福州肺科醫(yī)院腫瘤科、內(nèi)鏡中心

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2016-05-03)