中國東部城市急性心肌梗死住院患者他汀藥物應(yīng)用十年趨勢及影響因素

余苑，張麗華，李靜，鄭昕，李希，胡爽，張海波，蔣立新

冠心病研究

中國東部城市急性心肌梗死住院患者他汀藥物應(yīng)用十年趨勢及影響因素

余苑，張麗華，李靜，鄭昕，李希，胡爽，張海波，蔣立新

目的：評估2001～2011年間中國東部城市急性心肌梗死（AMI，包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死）患者住院期間他汀藥物應(yīng)用的變化趨勢，并探討影響其使用的因素。

方法：采用兩階段隨機抽樣設(shè)計，抽取東部城市AMI患者代表性樣本。第一階段，采用簡單隨機抽樣確定協(xié)作醫(yī)院。第二階段，選取2001年、2006年和2011年3個特定年份，在協(xié)作醫(yī)院中采用系統(tǒng)隨機抽樣方法，抽取研究病歷，提取臨床信息，計算院內(nèi)他汀藥物使用率。采用廣義估計方程的多水平Logistic回歸模型分析影響他汀使用的因素。

結(jié)果：共計32家醫(yī)院的5 940份AMI病歷納入研究。2001～2011年，AMI患者院內(nèi)他汀藥物的使用率從2001年的46.0%增加到2006年的82.2%和2011年的93.7%（趨勢P＜0.001）。多因素模型分析中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平＞3.37 mmol/L的患者比LDL-C＜1.81 mmol/L的患者更容易接受他汀治療[比值比（OR）=1.59; 95% 可信區(qū)間（CI）：1.10～2.30，P=0.013]，入院有胸痛（OR=1.82; 95% CI：1.14～2.91，P=0.012）、合并高血壓（OR=1.44; 95% CI：1.02～2.03，P=0.038）、院內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（OR=2.99; 95% CI：1.71～5.23，P＜0.001）的患者也更容易接受他汀藥物治療。他汀藥物使用率隨LDL-C水平的降低而降低，21.3%的患者住院期間未測量血脂水平，未測量LDL-C的患者院內(nèi)接受他汀藥物治療的比例最低。

結(jié)論：過去的十年間，我國東部城市AMI住院患者的他汀藥物使用率大幅增長，指南對于他汀藥物的推薦在臨床實踐中得到快速普及。但是，他汀藥物應(yīng)用仍然存在改善空間，尤其是在院內(nèi)未測量LDL-C和LDL-C水平較低的患者中，仍需強調(diào)所有AMI患者，無論LDL-C如何均應(yīng)采用他汀藥物治療。

心肌梗死；降血脂藥；趨勢

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:732.)

過去十年間，我國急性心肌梗死（AMI）導(dǎo)致的死亡增長了近兩倍，在城市地區(qū)已達(dá)到51.46/10萬[1]。大量臨床試驗表明他汀藥物可以顯著降低AMI患者不良心血管事件發(fā)生率[2,3]。基于此，國內(nèi)外指南強烈推薦所有無禁忌證的AMI患者均應(yīng)接受他汀藥物治療[4-9]。我國東部城市地區(qū)人口占全國總?cè)丝诘?/4，經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源的配置優(yōu)于其他地區(qū)。然而，東部城市AMI患者院內(nèi)他汀藥物治療率尚屬未知。為此，我們利用China PEACE回顧性AMI研究的數(shù)據(jù)，分析東部城市2001～2011年十年間AMI住院患者的他汀藥物使用情況及2011年影響院內(nèi)他汀藥物治療的因素。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

China PEACE 回顧性AMI研究設(shè)計方案已發(fā)表[10]。簡言之，研究采用兩階段隨機抽樣設(shè)計，抽取2001年、2006年和2011年入院的AMI（包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死）患者的全國代表性樣本。第一階段，研究采用簡單隨機抽樣方法從5個區(qū)劃分：東部農(nóng)村、中部農(nóng)村、西部農(nóng)村、東部城市和中西部城市，分別抽取農(nóng)村地區(qū)的中心醫(yī)院和城市地區(qū)的最高級別醫(yī)院。第二階段，研究采用系統(tǒng)隨機抽樣方法，從每家協(xié)作醫(yī)院提供的3個研究年份的AMI病歷列表中抽取病歷[11]。根據(jù)國際疾病分類臨床編碼，檢索病歷，包括ICD-9編碼（410.xx） 和ICD-10編碼（121.xx）。如ICD編碼無法獲得，協(xié)作醫(yī)生通過出院診斷的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索確認(rèn)。

研究制定了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義和標(biāo)準(zhǔn)，采用集中式病歷信息提取，對每個環(huán)節(jié)都進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，以確保數(shù)據(jù)的可靠性。在病歷信息提取過程中，我們隨機抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保提取信息的準(zhǔn)確率大于98%。

國家心血管病中心（NCCD）倫理委員會（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會）通過了China PEACE回顧性AMI研究。除5家協(xié)作醫(yī)院由其各自的倫理委員會批準(zhǔn)了該研究，其他協(xié)作醫(yī)院均認(rèn)可國家心血管病中心倫理委員會的審批意見。我們的數(shù)據(jù)由回溯病歷獲得，故不需知情同意。本研究已在臨床研究登記平臺 Clinical Trials.gov 中完成注冊（編號為NCT01624883）。

1.2 研究對象

研究對象限定為中國東部城市醫(yī)院出院診斷為AMI（包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死）且不存在他汀使用禁忌證的適宜人群。

1.3 變量定義

根據(jù)醫(yī)囑的記錄判定住院期間是否使用他汀藥物。血脂水平根據(jù)住院記錄中第一次血脂檢測結(jié)果。對于未記錄血脂水平的患者，則認(rèn)為該部分患者血脂未檢測。血脂異常定義為血脂異常病史或本次住院檢測血清總膽固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L，或男性高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L，或女性HDL-C＜1.30 mmol/L[12]。他汀藥物的種類以患者出院前或院內(nèi)死亡前最后一次開具他汀藥物的醫(yī)囑為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

數(shù)據(jù)分析使用SAS 9.2版軟件。對于分類變量，報告其頻數(shù)和百分比。依據(jù)具有臨床意義的界值將年齡、LDL-C分組。其中，年齡分為＜55歲、55～64歲、65～74歲和≥75歲；LDL-C水平按具有臨床意義的界值分為＜1.81mmol/L、1.81～2.59 mmol/L、2.60～3.37mmol/L和＞3.37 mmol/L。缺失的年齡（0.1%）以中位數(shù)補充。研究對分類變量采用卡方檢驗來評估接受和未接受他汀藥物治療的患者間的差異。

為估算出3個研究年份東部城市區(qū)域的情況，我們對東部地區(qū)他汀藥物每年的使用率進(jìn)行加權(quán)計算，以調(diào)整不同抽樣概率的影響即每一個研究對象的抽樣權(quán)重與其在醫(yī)院內(nèi)的抽樣比例成反比。采用Cochran-Armitage 檢驗不同時間他汀藥物使用率變化趨勢。為反映當(dāng)前診療模式，采用多因素Logistic回歸模型探討2011年影響他汀藥物使用的因素，同時采用廣義估計方程來調(diào)整同一家醫(yī)院內(nèi)患者的同質(zhì)性。在多因素的Logistic模型中，我們報告了相應(yīng)的比值比（OR）和95% 可信區(qū)間（CI）。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究樣本（表1）

在東部城市隨機抽取的35家醫(yī)院中，2家醫(yī)院因未收治AMI患者而無法參與，另有1家醫(yī)院拒絕參加。在剩余32家協(xié)作醫(yī)院（31家3級醫(yī)院和1家2級醫(yī)院）中，獲得2001年、2006年和2011年AMI住院病歷共16 524例，我們抽取了其中7 239份病歷入選研究，獲得6 993份（96.6%）。在排除了不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病歷后，最終5 940例適宜他汀藥物治療的AMI患者納入分析，其中位年齡為66歲，男性患者占69.1%，女性患者占30.9%；65.7%的患者有血脂異常。21.3%的患者住院期間未測量血脂水平。

2.2 他汀藥物使用情況

在過去的十年間，他汀藥物的使用率從2001年的46.0%增加到2006年的82.2%和2011年的93.7%（趨勢P值＜0.001）。

2.3 2011年影響他汀藥物治療的因素

在多因素模型中，多個患者因素與2011年他汀藥物使用相關(guān)（圖1）。LDL-C水平＞3.37 mmol/L的患者比LDL-C＜1.81 mmol/L的患者更容易接受他汀藥物治療（OR=1.59；95% CI：1.10～2.30，P=0.013）。合并高血壓患者他汀藥物使用率高于非高血壓患者（OR=1.44；95% CI：1.02～2.03，P=0.038）；入院有胸痛患者他汀藥物使用率高于無胸痛患者（OR=1.82；95% CI：1.14～2.91，P=0.012）；院內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的他汀使用率高于未接受PCI患者（OR=2.99；95% CI：1.71～5.23，P＜0.001）。

表1 中國東部城市院內(nèi)使用或未使用他汀藥物的AMI患者特征［例（%）］

圖1 2011年影響東部城市院內(nèi)他汀藥物使用的因素

2.4 不同LDL-C水平患者他汀藥物使用情況

不同LDL-C水平的患者院內(nèi)接受他汀藥物治療率均隨年份大幅增長（趨勢P值＜0.001）。未測量LDL-C的患者在3個研究年份他汀藥物使用率均為最低，但增幅最大，從2001年的23.1%增加到2006年的64.1%和2011年的87.3%（趨勢P值＜0.001）?？傮w上，院內(nèi)使用他汀藥物的比例隨LDL-C水平的升高而增加。至2011年，LDL-C ＜1.81、1.81～2.59、2.60～3.37和＞3.37（mmol/L）患者院內(nèi)使用率分別為90.5%、92.2%、93.1%和93.1%（圖2）。

圖2 不同LDL-C水平患者院內(nèi)他汀藥物治療情況

3 討論

本研究首次利用代表性樣本，揭示2001～2011年，東部城市AMI住院患者院內(nèi)他汀藥物使用率從不足一半增加到90%以上，尤其是在未測量LDL-C的患者中，院內(nèi)他汀藥物使用率翻了近兩翻。入院癥狀明顯和院內(nèi)治療積極的患者更容易接受他汀藥物治療，而未測量LDL-C和LDL-C 較低的患者院內(nèi)不容易接受他汀藥物治療。針對本研究結(jié)果，進(jìn)一步提高他汀藥物在AMI患者中的使用，將有助于改善預(yù)后。

過去十年間，東部城市院內(nèi)他汀藥物使用率的增長體現(xiàn)了指南推薦的藥物在AMI患者中的使用明顯增加。其原因可能是：國內(nèi)外指南推薦所有無禁忌證的AMI患者，無論LDL-C水平如何，均應(yīng)接受他汀藥物治療[4-9]。此外，他汀藥物已列入國家基本藥物目錄。隨著醫(yī)療保障制度不斷健全，2011年醫(yī)保覆蓋率已超過95%，報銷比例也不斷提升[13,14]，有效促進(jìn)了AMI患者的他汀藥物應(yīng)用。

與全國水平相比，東部城市醫(yī)院2001年、2006年和2011年院內(nèi)他汀藥物使用率均較高[15]。這一方面得益于東部城市經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源配置優(yōu)于其他地區(qū)，醫(yī)生接受培訓(xùn)的機會較多。另一方面，東部城市AMI患者LDL-C 2.60～3.37 mmol/L和＞3.37 mmol/L的比例均明顯高于全國水平，China PEACE研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)他汀藥物使用率受初始LDL-C水平的影響，LDL-C水平較高的患者院內(nèi)他汀藥物使用率高于LDL-C水平較低的患者[15]。

多因素分析發(fā)現(xiàn)某些患者特征與院內(nèi)他汀藥物治療相關(guān)。入院時合并胸痛的AMI患者高于未合并胸痛患者，可能原因是該部分患者癥狀典型，醫(yī)生更容易識別該類AMI患者，給予更規(guī)范治療。院內(nèi)接受PCI的患者高于其他患者，推測可能醫(yī)生對該部分患者重視程度高于其他患者。此外，研究發(fā)現(xiàn)LDL-C水平較低和未測量LDL-C的AMI患者較其他患者院內(nèi)他汀藥物使用率低，這種現(xiàn)象在美國[16]、加拿大[17]等國家也同樣存在。一個可能的原因為早期研究曾提示血脂水平低導(dǎo)致腦出血風(fēng)險增加[18]，部分醫(yī)生對于他汀藥物使用局限于既往錯誤的認(rèn)識，認(rèn)為只有血脂高的患者才需接受他汀藥物治療。然而，既往研究顯示他汀藥物減低心血管事件的風(fēng)險與患者初始血脂水平無關(guān)[19]，在血脂水平較低患者中仍然安全有效[20,21]。因此，需要在對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)中強調(diào)所有AMI患者，無論血脂水平高低，均應(yīng)接受他汀藥物治療。我們注意到超過1/5的AMI患者住院期間未檢測血脂水平。美國在2006年已將血脂測量作為AMI的診療質(zhì)量評價指標(biāo)[22]，LDL-C是冠心病明確的危險因素，為判斷患者危險程度，指導(dǎo)他汀藥物劑量，AMI患者住院期間應(yīng)常規(guī)檢測血脂。

本研究為回顧性，數(shù)據(jù)受病歷質(zhì)量的限制，但他汀藥物使用基于醫(yī)囑記錄，非?？煽俊４送?，病歷中對禁忌證記錄可能不完整，但他汀藥物禁忌證非常少見，對結(jié)果的影響非常有限。

總而言之，本研究基于我國具有代表性的AMI住院患者樣本，揭示2001～2011年我國東部城市院內(nèi)他汀藥物使用率大幅度上升，醫(yī)生對指南的依從性明顯提高。但是，在某些特定人群中，他汀藥物的使用仍然存在提高空間。應(yīng)進(jìn)一步加強醫(yī)生對指南的依從性，提高臨床用藥的規(guī)范性，從而改善冠心病患者的預(yù)后。

致謝:感謝中國牛津國際醫(yī)學(xué)研究中心研究團(tuán)隊和美國Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究設(shè)計方面的合作貢獻(xiàn)。感謝皮軼、劉佳敏、烏漢、張海波、杜雪、關(guān)文池、郭遠(yuǎn)林、楊陽、孫穎、王思銘、李麗等參與數(shù)據(jù)采集。感謝 Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, Yongfei Wang, Xiao Xu, Nihar R Desai, Joseph S Ross, Khurram Nasir, Zhenqiu Lin, Shuxia Li, Haiqun Lin等在數(shù)據(jù)分析方面給與的建議。

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10-year Trend of Statin Use With its Impact Factors for In-hospital Acute Myocardial Infarction Patients in Eastern Urban China

YU Yuan, ZHANG Li-hua, LI Jing, ZHENG Xin, LI Xi, HU Shuang, ZHANG Hai-bo, JIANG Li-xin.
China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jiangl@fwoxford.org

Objective: To assess the trend of statin application for in-hospital acute myocardial infarction (AMI) patients with its impact factors in eastern urban China from 2001 to 2011.

Methods: A 2-stage random sampling design was performed to extract representative AMI sample patients. In the first stage, a simple random-sampling was used to identify participating hospitals. In the second stage, a systematic sampling was conducted in 2001, 2006 and 2011 to select the cases from participating hospitals, to take medical records and clinical information for calculating the in-hospital statin application rate. The impact factors for statin application was assessed by multi Logistic regression model with generalized estimating equations.

Results: A total of 5940 AMI records from 32 hospitals were enrolled. From 2001 to 2011, the in-hospital statin use rateincreased from 46.0% in 2001 to 82.2% in 2006 and to 93.7% in 2011, P＜0.001 for trend. Multi Logistic regression analysis indicated that the patients with LDL-C＞3.37 mmol/L were more likely to receive statin therapy than those with LDL-C＜1.81 mmol/L (OR=1.59, 95% CI 1.10-2.30, P=0.013); the patients with chest pain at admission (OR=1.82, 95% CI 1.14-2.91, P=0.012), combining hypertension (OR=1.44, 95% CI 1.02-2.03, P=0.038), with in-hospital PCI (OR=2.99, 95% CI 1.71-5.23, P＜0.001) were also more likely to receive statin therapy. The application rate of statin was reduced by reduced LDL-C level accordingly and the patients without LDL-C examination, accounting for 21.3%, had the lowest statin application rate.

Conclusion: Statin therapy for in-hospital AMI patients was dramatically increased from 2001 to 2011 in eastern urban China and the guideline was rapidly popularized in clinical practice. However, the improvement has been needed especially in patients without LDL-C examination or with low LDL-C levels; we emphasize that AMI patients should receive statin therapy regardless their LDL-C levels.

Myocardial infarction; Blood-lipid lowering drugs; Trend

book=732,ebook=8

2016-08-28)

（編輯：梅平）

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項“冠心病醫(yī)療結(jié)果評價研究和臨床轉(zhuǎn)化研究”（201202025）；國家科技支撐計劃項目“冠心病醫(yī)療質(zhì)量改善研究”（2013BAI09B01）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 心血管疾病國家重點實驗室 中國牛津國際醫(yī)學(xué)研究中心

余苑 博士研究生 主要從事心血管疾病臨床研究 Email: yuan.yu@fwoxford.org 通訊作者: 蔣立新 Email: jiangl@fwoxford.org

R541.4

A

1000-3614（2017）08-0732-05

10.3969/J.ISSN.1000-3614.2017.08.002