林 平，陳 寧，楊學(xué)文，吳 雪，崔 蔚，甄健存

·安全用藥·

某院2014-2015年577張門診不合理處方分析

林 平，陳 寧，楊學(xué)文，吳 雪，崔 蔚，甄健存*

目的 了解門診不合理處方狀況，為醫(yī)院處方管理和不合理用藥監(jiān)測(cè)提供數(shù)據(jù)參考。方法 以某院2014-2015年門診藥房窗口藥師干預(yù)的577張不合理處方為研究對(duì)象，按問(wèn)題類型、藥品類別進(jìn)行帕累托圖分析，比較不同科室間的差異。結(jié)果 577張不合理處方共存在14種問(wèn)題類型，涉及藥品19類。構(gòu)成主要問(wèn)題類型的為“適應(yīng)證不適宜”(57.2%)和“用法、用量不適宜”(15.1%)。構(gòu)成主要因素的藥品共7類，構(gòu)成比排名前兩位的分別為“循環(huán)系統(tǒng)藥物”(17.3%)和“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”(13.6%)，這兩類藥品分別為內(nèi)科、骨科處方排名首位的問(wèn)題藥品?！板噙x藥品不適宜”、“用法用量不適宜”分別為骨科、內(nèi)科處方排名第2位的問(wèn)題類型(首位均為“適應(yīng)證不適宜”)。結(jié)論 不同科室常見(jiàn)不合理處方問(wèn)題類型及藥品存在差異，整體以“適應(yīng)證不適宜”、“用法用量不適宜”為主，以骨科和內(nèi)科使用較多的藥品居多。提示在審核處方過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院常用藥品使用合理性的審核，尤其應(yīng)關(guān)注其適應(yīng)證及用法用量的正確與否。

門診；不合理處方；帕累托圖

0 引言

處方審核是處方調(diào)劑中必不可少的步驟，是藥學(xué)人員保障合理用藥的重要途徑和義務(wù)?！短幏焦芾磙k法》對(duì)藥師在處方審核中的責(zé)任與義務(wù)進(jìn)行了明確規(guī)定[1]。為落實(shí)《處方管理辦法》等文件要求，我院建立了嚴(yán)格的處方審核制度，要求調(diào)劑藥師應(yīng)對(duì)處方/醫(yī)囑進(jìn)行逐份審核，對(duì)不合理用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，以保障用藥的規(guī)范性和適宜性。本文以我院2014-2015年門診藥房窗口藥師干預(yù)的577張不合理處方為研究對(duì)象，對(duì)不合理問(wèn)題類型、不合理處方藥品進(jìn)行帕累托圖分析[2]，比較不同科室間的差異，以了解我院門診處方狀況，為醫(yī)院處方管理和不合理用藥監(jiān)測(cè)提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 我院2014-2015年門診藥房窗口藥師干預(yù)的不合理處方，共577張。

1.2 分析方法 應(yīng)用Excel 2013軟件，應(yīng)用不合理處方登記表對(duì)每張不合理處方相關(guān)信息進(jìn)行登記，包括處方日期、患者登記號(hào)、處方號(hào)后4位、處方醫(yī)師、處方科室、干預(yù)藥師、藥品名稱、問(wèn)題類型(參照《處方管理辦法》[1]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》而定)、問(wèn)題描述、干預(yù)結(jié)果。根據(jù)我院特點(diǎn)及患者就診情況，將科室分為骨科、內(nèi)科和其他科室三類，參照北京市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》[3]、《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)[4]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[5]中藥品分類及藥品說(shuō)明書相關(guān)內(nèi)容，對(duì)相關(guān)藥品進(jìn)行分類。按問(wèn)題類型、處方科室、藥品分類對(duì)577張不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較不同類型問(wèn)題、不同科室、不同藥品不合理處方間的差異。其中，科室分類中，“骨科”具體包括矯形骨科、創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、中醫(yī)正骨科、手外科、小兒骨科、骨腫瘤科；“內(nèi)科”具體包括心內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、干部科、血液科；“其他科室”具體包括婦產(chǎn)科、皮膚性病科、醫(yī)務(wù)室、泌尿外科、普通外科、透析室、燒傷科、眼科、耳鼻喉科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、胸外科、血管外科、口腔科、中醫(yī)科、內(nèi)科急診。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方問(wèn)題類型 在所有不合理處方中，“適應(yīng)證不適宜”和“用法、用量不適宜”的累積構(gòu)成比為0～80%，為不合理處方的主要因素，而“遴選藥品不適宜”和“重復(fù)給藥”的累積構(gòu)成比為

80%～90%，為不合理處方的次要因素?！斑m應(yīng)證不適宜”、“用法、用量不適宜”、“遴選藥品不適宜”、“重復(fù)給藥”亦為骨科、內(nèi)科及其他科室中排名前4位的不合理處方問(wèn)題類型。見(jiàn)圖1、表1。

圖1 2014-2015年門診不合理處方問(wèn)題類型的帕累托圖

2.2 不合理處方相關(guān)藥品 577張不合理處方中，有567張為藥品使用不規(guī)范、不適宜(其余10張中，6張為處方顏色錯(cuò)誤，4張為無(wú)醫(yī)師簽字/簽章)，表2、圖2為567張門診不合理處方涉及藥品類別的構(gòu)成比及帕累托圖。由表2、圖2可見(jiàn)，“循環(huán)系統(tǒng)藥物”、“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”、“消化系統(tǒng)藥物”、“激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥”、“維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥物”、“抗微生物和寄生蟲(chóng)病藥物”、“≥2類藥品”所涉及處方的累積構(gòu)成比為0～80%，為主要因素。而35張“≥2類藥品”的不合理處方中，涉及最多的為“循環(huán)系統(tǒng)藥物”(共15張，占42.9%)，由此可見(jiàn)，“循環(huán)系統(tǒng)藥物”為門診不合理用藥中最常見(jiàn)的藥品。

表1 2014-2015年門診不合理處方問(wèn)題類型構(gòu)成比

注：*A類0～80%，B類80%～90%，C類90%～100%；#為控制藥品費(fèi)用并保證醫(yī)療秩序，我院規(guī)定“需長(zhǎng)期用藥的自費(fèi)患者，處方藥品限量可調(diào)整為≤2個(gè)月，醫(yī)?；颊邉t按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行”；△具體為：?jiǎn)栴}1+問(wèn)題2(1張)、問(wèn)題1+問(wèn)題2+問(wèn)題4(1張)、問(wèn)題1+問(wèn)題3(3張)、問(wèn)題2+問(wèn)題8(1張)

表2 2014-2015年門診不合理處方相關(guān)藥品構(gòu)成比

注：*A類0～80%，B類80%～90%，C類90%～100%；#具體為：類別1+類別2(1張)、類別1+類別3(1張)、類別1+類別4(1張)、類別1+類別5(1張)、類別1+類別9(9張)、類別1+類別13(1張)、類別1+類別14(1張)、類別2+類別3(4張)、類別2+類別4(1張)、類別2+類別6(2張)、類別2+類別12(1張)、類別2+類別16(1張)、類別3+類別6(1張)、類別4+類別5(6張)、類別5+類別6(1張)、類別5+類別9(1張)、類別6+類別14(1張)、類別9+類別15(1張)

圖2 2014-2015年門診不合理處方藥品類別的帕累托圖

此外，由表2亦可發(fā)現(xiàn)，在不同科室，常見(jiàn)不合理用藥藥品具有差異，骨科以“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”為第1位，內(nèi)科以“循環(huán)系統(tǒng)藥物”為第1位，其他科室則以“?？朴盟帯睘榈?位。

3 討論

3.1 不合理用藥問(wèn)題類型分析 根據(jù)《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[6]相關(guān)內(nèi)容，表1列出的14類問(wèn)題處方中，問(wèn)題7、8、10～13為不規(guī)范處方，問(wèn)題1～6、14為用藥不適宜處方，問(wèn)題9也以用藥不適宜為主。結(jié)合表1、圖1結(jié)果可見(jiàn)，577張門診不合理處方，主要為用藥不適宜，尤以“適應(yīng)證不適宜”和“用法、用量不適宜”為主。

“適應(yīng)證不適宜”是指“處方開(kāi)具藥品的[適應(yīng)證]/[功能主治]/[作用與用途]與臨床診斷或病情不符”[7]。表1結(jié)果顯示，“適應(yīng)證不適宜”是門診不合理處方中占比最多的問(wèn)題類型，在骨科、內(nèi)科及其他科室不合理問(wèn)題類型排名中均居于首位。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，330張“適應(yīng)證不適宜”處方以內(nèi)科處方為主(245張，占74.2%)，尤以使用“循環(huán)系統(tǒng)藥物”的內(nèi)科處方為首位(64張，占19.4%)。這可能因?yàn)椋骸斑m應(yīng)證不適宜”為審核處方中較易發(fā)現(xiàn)的部分[8]；我院門診內(nèi)科就診患者多以開(kāi)藥為主，患者人數(shù)多，處方藥品品種多，醫(yī)師未能仔細(xì)核查適應(yīng)證的正確與否。

“用法、用量不適宜”主要指“處方開(kāi)具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書不符”，包括“給藥次數(shù)過(guò)多或過(guò)少”、“用藥劑量過(guò)大或不足”等情況[7]。由表1可見(jiàn)，“用法、用量不適宜”是門診不合理處方中占比位居第2位的問(wèn)題類型。具體而言，87張“用法、用量不適宜”處方以內(nèi)科處方為主(75張，占86.2%)，以使用“循環(huán)系統(tǒng)藥物”的內(nèi)科處方居多(36張，占41.4%)。這可能因?yàn)橛梅ㄓ昧康倪x擇受到適應(yīng)證、疾病嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)疾病情況等多種因素影響[8]，而內(nèi)科醫(yī)師因處方時(shí)間緊迫、處方藥品品種較多，未能仔細(xì)考慮處方藥品的用法用量，從而導(dǎo)致內(nèi)科“用法、用量不適宜”處方較多。

3.2 不合理用藥藥品分析 表2、圖2結(jié)果顯示，7類藥品構(gòu)成了門診不合理處方的主要因素，其中，占比排名前2位的分別為“循環(huán)系統(tǒng)藥物”和“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”。具體而言，“循環(huán)系統(tǒng)藥物”在內(nèi)科不合理處方中占比排名首位，其使用也以內(nèi)科不合理用藥為主(占92.9%)，80%以上表現(xiàn)為“適應(yīng)證不適宜”、“用法、用量不適宜”(這2類問(wèn)題亦為內(nèi)科處方發(fā)生率最高的2類問(wèn)題)；“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”是骨科不合理處方中占比排名首位的藥品，以骨科不合理使用居多(占62.1%)，90%以上表現(xiàn)為“適應(yīng)證不適宜”、“遴選藥品不適宜”、“重復(fù)用藥”(這3類問(wèn)題在骨科不合理處方中排名前3位)。

出現(xiàn)以上情況，可能因?yàn)椋孩傥以菏且怨强坪蜔齻茷橹攸c(diǎn)學(xué)科的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，骨科和內(nèi)科患者是就診用藥的主要人群，而“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”、“循環(huán)系統(tǒng)藥物”是骨科或內(nèi)科常用的藥品，處方量大，窗口藥師接觸幾率大，因此，審核發(fā)現(xiàn)不合理處方多；②骨科用藥較為簡(jiǎn)單，但骨科醫(yī)師對(duì)藥品的性質(zhì)及特點(diǎn)的掌握可能不如內(nèi)科醫(yī)師，因此，相對(duì)于內(nèi)科處方，骨科處方更易出現(xiàn)“遴選藥品不適宜”和“重復(fù)給藥”，從而導(dǎo)致骨科使用較多的“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”以“適應(yīng)證不適宜”、“遴選藥品不適宜”、“重復(fù)用藥”為主，而內(nèi)科使用較多的“循環(huán)系統(tǒng)藥物”則以“適應(yīng)證不適宜”和“用法、用量不適宜”為主。

3.3 我院改進(jìn)不合理用藥的措施 為促進(jìn)臨床合理用藥，我院門診藥房在處方干預(yù)前后，采取的主要措施有：①加強(qiáng)藥學(xué)人員培訓(xùn)，提高處方審核技能；②及時(shí)組織交流、討論、學(xué)習(xí)，對(duì)于門診處方中常見(jiàn)問(wèn)題、新發(fā)問(wèn)題、重點(diǎn)問(wèn)題，加強(qiáng)關(guān)注；③針對(duì)不同科室、不同醫(yī)師不合理處方情況，分析原因，制定個(gè)體化干預(yù)措施(如：內(nèi)科不合理處方多因醫(yī)師疏忽導(dǎo)致，進(jìn)行提醒告知即可，而骨科不合理處方有時(shí)則因醫(yī)師對(duì)藥品具體使用方法了解不夠，干預(yù)時(shí)宜向醫(yī)師解釋藥品相關(guān)知識(shí)，告知正確用法，避免問(wèn)題重復(fù)發(fā)生)；④定期總結(jié)不合理處方情況，與臨床藥師及臨床科室進(jìn)行溝通反饋，提醒關(guān)注；⑤對(duì)于重點(diǎn)問(wèn)題，上報(bào)醫(yī)院行政管理部門，通過(guò)行政干預(yù)，規(guī)范臨床用藥；⑥對(duì)于新進(jìn)藥品、高危藥品、不合理發(fā)生率較高的藥品、使用方法或范圍較為特殊的藥品，制作宣傳資料，普及正確使用方法。

4 小結(jié)

處方審核作為事前干預(yù)不合理處方的重要途徑，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在的問(wèn)題，以進(jìn)行有效干預(yù)，在保障患者用藥安全、促進(jìn)合理用藥方面具有重要的作用。本文通過(guò)對(duì)我院門診窗口藥師干預(yù)的577張不合理處方進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同科室常見(jiàn)不合理處方問(wèn)題類型及藥品存在差異，整體以“適應(yīng)證不適宜”、“用法用量不適宜”為主，以骨科和內(nèi)科使用較多的“解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥”、“循環(huán)系統(tǒng)藥物”不合理居多。提示在審核處方過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院常用藥品使用合理性的審核，尤其應(yīng)關(guān)注其適應(yīng)證及用法用量的正確與否。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令(第53號(hào))-處方管理辦法[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[2] 吳麗芳,卓雙塔,林濤,等.984例住院不合理用藥醫(yī)囑帕累托圖分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(9):737-739.

[3] 北京市人力資源和社會(huì)保障局.查詢服務(wù)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄[EB/OL].http://www.bjrbj.gov.cn/.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/wsb/pwsyw/201303/f01fcc9623284509953620abc2ab189e.shtml.

[5] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s 3590/201003 /ac4 d04a85da 547879 3761224abc10fd3.shtml.

[7] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb555824429195c1 31efc24372d2.shtml.

[8] 甄健存,卞婧,鄭婷婷.2014-2015年全國(guó)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2016,37(7):917-920.

Analysis of 577 unreasonable outpatient prescriptions in some hospital from 2014 to 2015

LIN Ping,CHEN Ning,YANG Xue-wen,WU Xue,CUI Wei,ZHEN Jian-cun*

(Department of Pharmacy,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China)

Objective To understand the situation about unreasonable outpatient prescriptions,and to provide reference for the management of hospital prescription and the monitoring of irrational drug use.Methods According to the types of unreasonable problems and the classifications of drugs misused,Pareto Diagram analysis was performed on 577 unreasonable prescriptions intervened by pharmacists in one hospital′s outpatient from 2014 to 2015,and the differences among different departments were found out.Results Totally 14 types of unreasonable problems were found in the 577 prescriptions which involved 19 classifications of drugs.The main types of problems were indication mismatch (57.2%) and improper usage or dosage (15.1%).The main drugs′ classifications could be divided into 7 categories,the top 2 of which were circulatory system drugs (17.3%) and antipyretic,analgesic,anti-inflammatory,anti-rheumatic and anti-gout drugs (13.6%),and they were respectively the first drugs misused in internal prescriptions and orthopedic prescriptions.Drugs selection and improper usage or dosage were respectively the second problem in orthopedic prescriptions and internal prescriptions,while indication mismatch was the first problem in both.Conclusion The common types of unreasonable problems and classifications of drugs misused differ in different departments.In a word,indication mismatch and improper usage or dosage are the main unreasonable problems,the common drugs used in orthopedic and internal prescriptions are more misused.It is necessary to strengthen the prescriptions′ checking on the commonly used drugs in a hospital,especially on the correctness of indication,usage and dosage.

Outpatient;Unreasonable prescription;Pareto diagram

2016-11-29

北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201708022