尚平福++++++徐欽華++++++王貴方++++++李東風(fēng)

[摘要] 目的 探討椎板開(kāi)窗減壓聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2010年8月～2013年5月在邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院收治的63例損傷類型為AO-A型且伴有椎管侵占的胸腰椎骨折患者資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為兩組，A組：30例，采用椎板開(kāi)窗脊髓減壓撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨術(shù)；B組：33例，采用開(kāi)窗減壓短節(jié)段椎弓根釘撐開(kāi)固定術(shù)。分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的椎體相對(duì)高度、局部后凸角（Cobb角）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。 結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，切口均Ⅰ期愈合。B組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1周，兩組患者傷椎高度和后凸畸形均有明顯改善（P < 0.05）；且A組椎體高度恢復(fù)明顯優(yōu)于B組（P < 0.05）；末次隨訪與術(shù)后1周比較，B組椎體高度降低，局部Cobb角增大（P < 0.05），A組患者則維持較好（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后ODI評(píng)分均顯著降低（P < 0.05），兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 開(kāi)窗減壓撬撥復(fù)位聯(lián)合椎體內(nèi)植骨術(shù)雖然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但可更好地維持傷椎高度及脊柱序列，同時(shí)減少空殼樣椎體的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；撬撥復(fù)位；椎體內(nèi)植骨；椎板減壓

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0109-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laminectomy decompression and poking reduction combined with vertebral bone graft for thoracolumbar fracture with spinal canal encroachment. Methods All of 63 patients who had thoracolumbar fracture in AO-A type accepted operation in the period of August 2010 to May 2013. They were divided into two groups based on the surgical procedure. The group A （30 cases） was accepted laminectomy decompression and poking reduction combined with vertebral bone graft. The group B （33 cases） was accepted short-segment fixation and laminectomy decompression. The operative time， intraoperative blood loss， vertebral body height， Cobb angle， and Oswestry disability index （ODI） before and one week after operation， and final follow-up were recorded and analyzed. Results All the operations were completed successfully， and all incisions were healed in phase I. The operation time and intraoperative blood loss in the group B were less than those in the group A （P < 0.05）. One week after operation， the vertebral body height， local Cobb angle of the two groups were better than those before operation， and the vertebral body height， local Cobb angle in the group A were better than those in the group B （P < 0.05）. At final follow-up time， in the group B， the vertebral body height was lost， and local Cobb angle was increased （P < 0.05）， while group A was sustained well （P > 0.05）. Conclusion Laminectomy decompression and poking reduction combined with vertebral bone graft will， but can maintain the height of the vertebral body well and avoid the shell-like vertebral body occurred， although it will increase the operation time.

[Key words] Thoracolumbar fracture； Poking reduction； Bone graft； Decompression

脊柱骨折主要發(fā)生在胸腰椎，尤以胸腰段所占的比例最大。其損傷機(jī)制為椎體在劇烈的屈曲和壓縮暴力作用下發(fā)生形變，椎體壓縮高度丟失（壓縮骨折）或碎裂成大小不等的骨折塊（爆裂骨折），部分骨折塊可侵入椎管，壓迫脊髓或神經(jīng)根，造成神經(jīng)功能的損害[1]。對(duì)伴有椎管侵占的胸腰椎骨折，理想的治療方案應(yīng)包括：①恢復(fù)傷椎的高度；②復(fù)位椎管內(nèi)的骨折塊。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式，椎弓根螺釘可以對(duì)脊柱序列進(jìn)行矯正并使其獲得即刻穩(wěn)定性，撐開(kāi)時(shí)借助前后縱韌帶的張力來(lái)促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)。通常內(nèi)固定方案可選擇長(zhǎng)節(jié)段及短節(jié)段固定。有專家認(rèn)為，對(duì)于椎體高度丟失較少的壓縮骨折，可采用短節(jié)段的內(nèi)固定物置入，能夠保留多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，同時(shí)減少對(duì)相鄰節(jié)段的干擾[2]。撐開(kāi)后椎體內(nèi)遺留的腔隙可以用自體或異體骨粒進(jìn)行填充，這樣可以降低復(fù)位后“空殼樣”椎體的發(fā)生[2]。對(duì)伴有椎管侵占的骨折，通常可切除椎板，探查椎管后將骨折塊取出或夯入椎體。但廣泛的椎板切除會(huì)破壞掉后柱的維穩(wěn)結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[3]。近年來(lái)，邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在治療伴椎管侵占的胸腰椎骨折時(shí)，多采用單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗減壓、短節(jié)段固定傷椎撬撥復(fù)位聯(lián)合椎體內(nèi)植骨的方案進(jìn)行，不行后外側(cè)植骨，保留遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)節(jié)段，借助手術(shù)前后影像學(xué)及神經(jīng)功能變化來(lái)判斷此種手術(shù)方式的有效性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年8月～2013年5月在我院接受手術(shù)治療的63例伴有椎管侵占的單節(jié)段胸腰椎骨折患者（AO-A型），骨折部位：T5 1例、T6 3例、T7 3例、T8 4例、T9 6例、T10 7例、T11 9例、T12 10例 L1 11例、L2 5例、L3 2例、L4 2例。根據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組。A組：男18例，女12例，年齡為24～55歲，平均（52.6±12.5）歲，平均ODI評(píng)分為（35.8±8.7）分，平均椎體壓縮率為（53.2±17.5）%，平均Cobb角（25.3±6.4）°；采用椎板開(kāi)窗脊髓減壓撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨術(shù)。B組：33例，男19例，女14例，年齡為22～56歲，平均（50.9±13.7）歲，平均ODI評(píng)分為（35.2±9.2）分，平均椎體壓縮率為（52.8±16.2）%，平均Cobb角（24.5±5.2）°；采用開(kāi)窗減壓短節(jié)段椎弓根釘撐開(kāi)固定術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時(shí)間<2周的新鮮骨折；②骨折塊侵入椎管且伴有不同程度的功能損害；③ 30%<傷椎高度壓縮率<60%；④能獲得臨床隨訪超過(guò)12個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前ODI評(píng)分、傷椎高度壓縮率、局部Cobb角等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 臨床癥狀及影像學(xué)檢查

不能站立及行走，骨折部位劇烈壓叩痛，椎體高度丟失多者可出現(xiàn)后凸畸形。采用X線片、CT掃描及MRI檢查。CT掃描可以明確碎裂的骨折塊侵入椎管的數(shù)量、部位及方向；MRI檢查可以確定脊髓受壓部位、節(jié)段，有助于確定手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

全麻成功后取俯臥位，以骨折部位為中心行正中切口，分離顯露骨折椎體及毗鄰的上下位椎體，經(jīng)上下位椎體的椎弓根分別置入椎弓根螺釘2對(duì)；采用單側(cè)或雙側(cè)椎板開(kāi)窗，增加椎管空間后神經(jīng)剝離子探查清骨塊的位置，用平頭打入器將骨塊打入椎體內(nèi)，雙側(cè)上釘棒連接固定，適當(dāng)撐開(kāi)后鎖僅螺帽，再次探查脊髓壓迫是否解除（B組）。見(jiàn)圖1。A組在減壓復(fù)位的基礎(chǔ)上從骨折椎體一側(cè)椎弓根擰入/擰出直徑7 mm椎弓根螺釘，建立植骨通道，并經(jīng)這一通道用圓頭刮匙對(duì)傷椎上下終板進(jìn)行適度撬撥復(fù)位，后借助專用植骨漏斗將自體骨粒或同種異體骨粒填充到椎體內(nèi)，夯實(shí)（圖2）。待椎體骨性愈合后取出內(nèi)固定物。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)行脊柱正側(cè)位X線檢查，采用Digimize測(cè)量軟件測(cè)量傷椎前緣及中線高度、局部Cobb角。取傷椎前緣和中線高度的均值作為傷椎的平均高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。傷椎高度壓縮率=術(shù)前椎體高度/估算的原椎體高度×100%，其中估算的原椎體高度為傷椎相鄰的上下椎體的平均高度值[4]。Cobb角測(cè)量采用Phillips的方法[5]，測(cè)量從傷椎相鄰上位椎體的上終板垂線與相鄰下位椎體的下終板垂線所成的夾角。

1.4.2 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況[4]。分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中各指標(biāo)比較

所有患者均順利接受手術(shù)，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀加重等情況發(fā)生。A組手術(shù)時(shí)間為（147.2±29.4）min，術(shù)中出血量為（270.6±53.7）mL，B組手術(shù)時(shí)間為（82.9±17.6）min，術(shù)中出血量為（180.3±29.2）mL；A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組臨床效果比較

同組內(nèi)比較：術(shù)后1周與術(shù)前比較，兩組患者傷椎平均高度和局部Cobb角均得到明顯改善（P < 0.05）；末次隨訪時(shí)與術(shù)后1周比較，B組患者椎體平均高度降低，局部Cobb角明顯增大（P < 0.05），A組患者則維持較好（P > 0.05）。兩組術(shù)后ODI評(píng)分均有顯著降低（P < 0.05）。組間比較：術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)，A組傷椎平均高度均優(yōu)于B組（P < 0.05），兩組ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。末次隨訪時(shí)，A組Cobb角小于B組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 隨訪情況

術(shù)后隨訪22～34個(gè)月，平均（25.6±7.7）個(gè)月，10～14個(gè)月時(shí)行內(nèi)固定物拆除，取釘后傷椎未出現(xiàn)明顯塌陷。

3 討論

損傷類型為AO-A型的胸腰椎骨折臨床上較常見(jiàn)，多為暴力外傷所致，椎體后壁完整性喪失，大小不等的骨塊侵入椎管，可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能損害。目前臨床上開(kāi)展的用以恢復(fù)傷椎高度的術(shù)式有很多，主要包括傳統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段置釘撐開(kāi)復(fù)位固定術(shù)[2-4，6]、經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定術(shù)[7]、經(jīng)傷椎置釘聯(lián)合硫酸鈣骨水泥填充術(shù)[4]、經(jīng)傷椎單側(cè)置釘復(fù)位固定術(shù)[8]等。生物力學(xué)測(cè)試已證實(shí)，經(jīng)傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘（5釘或6釘）在固定載荷下均可產(chǎn)生比跨傷椎短節(jié)段固定（4釘）更好的軸向壓縮剛度，前者在屈曲、旋轉(zhuǎn)及側(cè)彎運(yùn)動(dòng)范圍上均小于跨椎體固定，表面經(jīng)傷椎置釘能獲得更高的脊柱穩(wěn)定性和剛度[8]。椎弓根螺釘作為一種金屬固定材料，置入后到骨折椎體內(nèi)與周圍骨質(zhì)是否能產(chǎn)生很好的相容性、是否會(huì)影響到骨折椎體的愈合尚不明確?？紤]到此次研究中所納入的患者骨折類型為AO-A型，非爆裂骨折，椎體壓縮率為52.8%～53.25%，屬輕、中度壓縮，故選取了傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位固定術(shù)治療。

跨傷椎短節(jié)段固定可以減少固定節(jié)段，保留更多的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，避免出現(xiàn)平背畸形；手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，減小患者的手術(shù)創(chuàng)傷；但遠(yuǎn)期卻存在著很高的內(nèi)固定物斷裂及椎體高度丟失等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)273例接受椎弓根釘固定的胸腰椎骨折患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)有22例出現(xiàn)椎弓根釘斷裂，他認(rèn)為充分的植骨融合并及時(shí)取出內(nèi)固定物是降低斷釘?shù)挠行Х椒╗9]。本研究中對(duì)傷椎達(dá)到骨性愈合的患者及時(shí)取出內(nèi)固定物，取釘時(shí)間在10～14個(gè)月，因此避免了遠(yuǎn)期椎弓根釘發(fā)生疲勞性斷裂這一問(wèn)題。

后路跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定撐開(kāi)復(fù)位術(shù)主要通過(guò)釘棒間距離的增大來(lái)增加椎體間的張應(yīng)力，并借助前后縱韌帶的整復(fù)作用來(lái)恢復(fù)椎體的高度，進(jìn)而恢復(fù)脊柱的生理曲度，矯正后凸畸形。但臨床上發(fā)現(xiàn)，重度壓縮骨折患者撐開(kāi)后椎體高度恢復(fù)不理想，這可能與撐開(kāi)時(shí)所提供的張應(yīng)力不足或前后縱韌帶損傷使得整復(fù)作用降低有關(guān)。此時(shí)，若從椎體內(nèi)部給予上下終板一個(gè)向外的撬撥力是否會(huì)有助于椎體高度恢復(fù)呢？

在本研究中，A組患者在撐開(kāi)復(fù)位后經(jīng)傷椎椎弓根建立通向椎體的通道，用圓頭刮匙對(duì)上下終板進(jìn)行適當(dāng)?shù)那藫?，從而促使終板進(jìn)一步抬升。經(jīng)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)撬撥及植骨后的椎體平均高度明顯高于B組，但兩組Cobb角卻無(wú)明顯差異，推測(cè)主要由測(cè)量方法不同導(dǎo)致，椎體高度的恢復(fù)可以通過(guò)軟件直接測(cè)量傷體的前緣和中線高度來(lái)得出，但后凸角需要借助測(cè)量毗鄰上下椎體的終板來(lái)獲得，而這個(gè)角度的大小與釘棒的預(yù)彎弧度和撐開(kāi)程度有關(guān)；因此，術(shù)后椎體平均高度最能夠直接反映釘棒撐開(kāi)系統(tǒng)的復(fù)位效果。

傷體高度的恢復(fù)在影像學(xué)上多體現(xiàn)為椎體高度的明顯增加，但借助CT掃描可發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)部被擠壓的骨小梁并不能獲得復(fù)位，而在椎體內(nèi)形成潛在的腔隙，嚴(yán)重者可形成“蛋殼樣”椎體，一旦內(nèi)固定物取出，身體的重量會(huì)直接作用于“蛋殼樣”傷椎，為遠(yuǎn)期椎體高度丟失及后凸畸形的加重留下隱患[10-11]。本研究中，A組患者采用了自體或異體骨粒的填充及夯實(shí)，這可以消除椎體內(nèi)的空腔，從而更好地維持椎體的高度。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定物取出后B組患者椎體高度有明顯丟失，同時(shí)局部Cobb角亦明顯增大（P < 0.05），但A組患者維持的較好（P > 0.05）。因此，雖然經(jīng)傷椎撬撥復(fù)位及骨粒填充增加了出血量和手術(shù)時(shí)間，但只要患者身體能夠耐受，這一步驟還是有保留的價(jià)值。

有神經(jīng)癥狀的脊柱骨折患者均需要脊髓減壓治療，多分為直接減壓和間接減壓兩種。椎板切除脊髓減壓屬于直接減壓法，從后方打開(kāi)椎管后壁可以使脊髓及神經(jīng)向后“漂移”，從而達(dá)到避開(kāi)前方骨折塊的擠壓[12]；此外，脊髓向后漂移后還可以借助特殊器械對(duì)椎管前方骨塊進(jìn)行打壓，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)脊髓前方的減壓[13]。椎板切除減壓是最常用的脊髓減壓方法，但有學(xué)者認(rèn)為，作為維持脊柱穩(wěn)定的一種骨性結(jié)構(gòu)，大范圍椎板切除會(huì)加重脊柱后方的不穩(wěn)定性[14]；且在脊髓圓錐及以上水平做前方減壓時(shí)危險(xiǎn)性較大，容易造成神經(jīng)癥狀加重或醫(yī)源性脊髓損傷[15-16]，因此，有學(xué)者建議對(duì)脊柱骨折伴神經(jīng)損傷患者采用間接減壓法。顧名思義，間接減壓是借助釘棒所提供的軸向牽引力，使后縱韌帶張力增加，進(jìn)而促使骨折塊向前方移位而實(shí)現(xiàn)脊髓減壓效果[17-18]。椎弓根螺釘所提供的軸向撐開(kāi)力是促使骨折塊復(fù)位的主要力量[19]，而后縱韌帶的完整性則在骨折塊復(fù)位中起到?jīng)Q定性作用[20]。

本研究認(rèn)為，要向使神經(jīng)功能更好的恢復(fù)，減壓是關(guān)鍵。在本研究中，所有患者在撐開(kāi)復(fù)位的基礎(chǔ)上均采用單純或雙側(cè)小開(kāi)窗減壓，從而對(duì)脊柱的破壞最??；之后借助平頭打入器將骨塊打入椎體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了前方的徹底減壓，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者神經(jīng)功能獲得明顯恢復(fù)。因?yàn)樵谟跋駥W(xué)資料上有時(shí)很難判斷后縱韌帶是否完整，一旦骨塊不能很好的復(fù)位，脊髓受壓將持續(xù)存在，不僅手術(shù)療效難以保證，還會(huì)增加醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，短節(jié)段固定聯(lián)合撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨術(shù)作為治療AO-A型椎體骨折的一種有效術(shù)式，能夠明顯促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，更好地恢復(fù)及維持傷椎高度，增加脊柱的穩(wěn)定性并降低后凸畸形的發(fā)生。

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