丁素芳++++++劉穎穎++++++武榮

[摘要] 目的 探討晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發(fā)生率、高危因素和臨床特征。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年12月于揚州大學醫(yī)學院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學中心重癥監(jiān)護病房住院治療、入院時日齡<72 h、出生胎齡在34+1～36+6周、治愈出院的早產(chǎn)兒臨床資料。 結(jié)果 共納入452例，RDS組152例，晚期早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率為33.6%（152/452）；對照組300例。兩組患兒出生體重、胎齡、胎次等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患兒其余基本情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。RDS組患兒胎膜早破發(fā)生率低于對照組（P < 0.05），胎盤異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、CPAP、氣管插管、肺出血、持續(xù)肺動脈高壓、氣漏、呼吸機相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血的發(fā)生率均高于對照組（P < 0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)、胎膜早破、瘢痕子宮和社會因素導致的選擇性剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素（P < 0.05）。 結(jié)論 晚期早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率較高、其病情較重和并發(fā)癥較多。胎膜早破、剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和社會因素導致的選擇性剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 晚期早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；胎膜早破；選擇性剖宮產(chǎn)；Downes評分

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0117-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence， risk factors， clinical features of respiratory distress syndrome （RDS） in the late preterm infants. Methods The clinical data of prematures who were hospitalized and cured in Maternal and Child Healthcare Hospital of Huaian Affiliated to Yangzhou University Medical Academy from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. All the prematures who ′s age were less than 72 hours and the gestational age were 34+1-36+6 weeks. Results Participants included 452 cases， RDS group was 152 cases and control group was 300 cases. The incidence rate of RDS in late preterm infants was 33.6% （152/452）. There were no statistical significance of two groups in birth weight， gestational age， fetal time （P > 0.05）. The rest of basic situation of two groups was compared， with statistical difference （P < 0.05）.Incidence rate of premature rupture of membranes in RDS group was lower than that in control group （P < 0.05）. Incidence rate of placental abnormality， fetal distress， CPAP， tracheal intubation， pulmonary hemorrhage， PPHN， gas leak， VAP and intracranial hemorrhage in RDS group were higher than those in control group （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that the risk factors of RDS in the late preterm infants were premature rupture of memberane， cesarean elicery， elective caesarean section leaded by scar uterus and social factors （P < 0.05）. Conclusion Late preterm infants with a higher incidence of RDS， heavier and more complications. The risk factors of RDS in the late preterm infants are premature rupture of memberane， cesarean elicery， elective caesarean section leaded by scar uterus and social factors.

[Key words] Late preterm infants； Respiratory distress syndrome； Premature rupture of membranes； Elective cesarean section； Downes score

晚期早產(chǎn)兒是指胎齡34+1～36+6周（孕婦末次月經(jīng)第239～259天）的早產(chǎn)兒，“晚期早產(chǎn)兒”這一名詞反映了這一群體存在生理發(fā)育不成熟風險和早產(chǎn)的特點。新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）多見于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡<34周的早產(chǎn)兒，但近年來晚期早產(chǎn)兒、足月兒RDS發(fā)生率明顯升高，其中產(chǎn)程未發(fā)動的選擇性剖宮產(chǎn)（elective caesarean section，ECS）產(chǎn)兒更多見。晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的病因、高危因素、治療、預后、防治方法成為目前臨床工作的研究熱點之一，為探討晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率、發(fā)病的高危因素、臨床診治特點等，回顧性分析揚州大學醫(yī)學院附屬淮安市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的晚期早產(chǎn)兒的相關(guān)臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年12月于我院新生兒醫(yī)學中心住院、入院時年齡<72 h、以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的晚期早產(chǎn)兒452例，根據(jù)是否符合RDS診斷標準[1]分為RDS組（n=152）及對照組（n=300）。

1.2 方法

通過比較兩組患兒的臨床資料，總結(jié)晚期早產(chǎn)兒RDS的臨床特點及發(fā)病的相關(guān)高危因素。

1.3 觀察指標

觀察晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率、患兒基本情況（性別、出生方式、剖宮產(chǎn)原因、發(fā)病年齡、出生體重、胎齡、胎次、產(chǎn)次、Downes評分[2]、NICU天數(shù)、住院總天數(shù)及住院總費用等）、母親妊娠并發(fā)癥、輔助通氣治療情況（CPAP例數(shù)、機械通氣例數(shù)）以及并發(fā)癥（持續(xù)肺動脈高壓、氣漏、肺出血、呼吸機相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血、早期敗血癥）等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)危險因素分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RDS發(fā)生率

共納入452例，發(fā)生RDS 152例，發(fā)生率為33.6%（152/452）。

2.2 兩組患兒基本情況比較

兩組患兒性別、出生方式、剖宮產(chǎn)原因、發(fā)病年齡、產(chǎn)次、Downes評分、NICU天數(shù)、住院總天數(shù)及住院總費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患兒出生體重、胎齡、胎次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。2010～2013年各年晚期早產(chǎn)兒RDS患兒中剖宮產(chǎn)的發(fā)生率分別為74.07%、85.71%、80.49%、77.27%。

2.3 兩組患兒母親妊娠并發(fā)癥、輔助通氣及并發(fā)癥情況比較

兩組患兒母親妊娠并發(fā)癥（胎膜早破、胎盤異常、胎兒宮內(nèi)窘迫）、輔助通氣（CPAP、氣管插管）以及并發(fā)癥情況（持續(xù)肺動脈高壓、氣漏、肺出血、呼吸機相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 晚期早產(chǎn)兒RDS相關(guān)危險因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)、胎膜早破、瘢痕子宮和社會因素導致的ECS是晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

新生兒RDS是一種因PS缺乏或伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所導致新生兒早期死亡的嚴重疾病，多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，其發(fā)生率越高[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)[4]，晚期早產(chǎn)兒（胎齡>34周）及足月兒RDS發(fā)生率及死亡率也較高，且發(fā)病因素及臨床治療較早期早產(chǎn)兒更復雜。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率為33.6%（152/452），其中有73.68%的患兒需要CPAP通氣，41.45%需要氣管插管機械通氣，持續(xù)肺動脈高壓、氣漏、呼吸機相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，應(yīng)引起新生兒科臨床醫(yī)師的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，早產(chǎn)兒RDS患兒在產(chǎn)次、性別、胎膜早破、胎盤異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)以及因瘢痕子宮和社會因素所致ECS方面差異有統(tǒng)計學意義，Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)、胎膜早破、瘢痕子宮和社會因素導致的ECS為晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。

男性為新生兒RDS的獨立危險因子，考慮與其雄性激素可導致PS分泌減少相關(guān)，臨床易出現(xiàn)RDS[5]。此外，由于中國傳統(tǒng)觀念的影響，男性患兒的就醫(yī)率要高于女性患兒，可能會對RDS患兒的性別統(tǒng)計產(chǎn)生一定的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，RDS組患兒中男性患兒高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

胎膜早破與新生兒RDS的關(guān)系一直受到臨床工作者的廣泛重視，但其相關(guān)性尚存在爭議，研究認為，胎膜早破后由于宮內(nèi)感染（絨毛膜羊膜炎）可刺激胎兒血白介素-6水平增加，后者可誘導肺表面活性物質(zhì)蛋白-A（SP-A）合成，而SP-A是PS的主要活性成分，因而能降低RDS的發(fā)生率[6]；Zanardo等[7]認為，沒有證據(jù)表明胎膜早破能夠減少新生兒RDS發(fā)生；Piazze等[8]則明確指出胎膜早破可顯著增加新生兒RDS發(fā)生。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS患兒胎膜早破的發(fā)生率明顯高于對照組，是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的高危因素（OR=0.429，95%CI：0.271～0.648），其機制可能為在感染-炎性反應(yīng)及炎癥因子的作用下，胎兒肺微血管的完整性受到破壞、肺毛細血管通透性增加、肺組織內(nèi)大量白蛋白滲出，導致胎兒肺內(nèi)液體含量顯著增加及肺組織塌陷，從而導致肺表面活性物質(zhì)合成減少及活性減低[9]。據(jù)報道，近1/3有胎膜早破史的新生兒會發(fā)生各種宮內(nèi)/產(chǎn)時感染[10]，本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS患兒早期敗血癥的發(fā)生率為11.18%，且這些患兒均有胎膜早破史。

妊娠糖尿病是RDS的危險因素，母親患有糖尿病，可刺激胎兒胰高血糖素分泌，抑制糖皮質(zhì)激素刺激肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質(zhì)形成和釋放作用，減少肺表面活性物質(zhì)合成[11]。鐘宇玲[12]報道妊娠期糖尿病檢出率3.68%。梁金玲等[13]報道某區(qū)妊娠期糖尿病的發(fā)生率為5.29%。本組資料RDS患兒母親妊娠合并糖尿病的發(fā)生率為1.32%，考慮可能與樣本量少以及統(tǒng)計誤差等有關(guān)。

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，ECS率亦迅速增加[14]。ECS是指第一產(chǎn)程活躍期（規(guī)律宮縮，宮口開大3 cm）之前無明確剖宮產(chǎn)指征，除外緊急剖宮產(chǎn)而行的經(jīng)宮頸下段剖宮產(chǎn)術(shù)。目前，擇期剖宮產(chǎn)已成為剖宮產(chǎn)率上升的主要原因之一，其首位原因有懼怕疼痛（32.4%）、擔心無法陰道分娩（23.6%）、擔心母兒安全（19.7%）、擇“吉日”（12.2%）、擔心性生活受影響（7.5%）等[15]。有證據(jù)顯示，ECS可增加足月兒RDS的發(fā)病率與病死率[16-17]。另外，尚有證據(jù)顯示，ECS使晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)病進一步增加。國外研究發(fā)現(xiàn)，ECS晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率升高2～3倍[18-19]。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)，與陰道分娩相比，ECS晚期早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾?。ò≧DS）發(fā)病率顯著升高。我院2010～2013年各年晚期早產(chǎn)兒RDS患兒中剖宮產(chǎn)的發(fā)生率分別為74.07%、85.71%、80.49%、77.27%，可見剖宮產(chǎn)為晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)大多與胎膜早破、母親患有基礎(chǔ)疾病或妊娠并發(fā)癥、經(jīng)陰道分娩困難、胎兒宮內(nèi)窘迫、多胎等因素有關(guān)，但與對照組比較，由于母親瘢痕子宮及社會因素所致的宮縮未發(fā)動的ECS率明顯增加，可見ECS與晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)病密切相關(guān)，因為在未產(chǎn)生正常宮縮前剖宮產(chǎn)，兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)較弱，肺表面活性物質(zhì)合成減少，同時因未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，肺液排出延遲，肺內(nèi)液體過多至肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)濃度降低和引起低通氣[20]。

晚期早產(chǎn)兒由于自身發(fā)育尚不成熟，各種并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，要加強監(jiān)護，尤其是對于母親有胎膜早破以及ECS出生的晚期早產(chǎn)兒更應(yīng)密切觀察其出生后的呼吸情況。Downes評分是一個實用的床邊評估新生兒呼吸衰竭和RDS程度的定量指標[2，21]。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS患兒的Downes評分明顯高于對照組，提示Downes評分在臨床上對判斷晚期早產(chǎn)兒是否發(fā)生RDS有一定價值，尤其應(yīng)動態(tài)觀察患兒的Downes評分，早期診斷RDS和及時給予CPAP通氣，盡可能減少氣管插管機械通氣發(fā)生，從而縮短患兒入住NICU的時間及住院總時間，減輕患兒家長的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率較高、其病情較重和并發(fā)癥較多。胎膜早破、剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和社會因素導致的ECS為晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。

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