黃舟　曾曉虹　吳曙粵

摘要：目的 分析病案存在的問題及其原因，制定整改措施，提高病案質(zhì)量。方法 從醫(yī)院病歷質(zhì)控系統(tǒng)中分別提取2015年全年以及2016年的病歷，對2年病歷的質(zhì)量控制情況進(jìn)行對比統(tǒng)計分析，分析醫(yī)院缺陷病案產(chǎn)生的原因。結(jié)果 缺陷病案主要存在的問題有病程記錄缺陷、入院記錄缺陷、圍手術(shù)期缺陷病歷等，經(jīng)質(zhì)量控制后，2015年的病程記錄缺陷比例43.61%、出院小結(jié)有缺陷比例4.60%以及紙質(zhì)病歷有缺陷比例2.13%分別降低至2016年的37.51%、2.24%、0.60%（P<0.05）。結(jié)論 缺陷電子病歷的問題產(chǎn)生的因素主要有系統(tǒng)不完善、醫(yī)師對書寫病歷的重要性認(rèn)識不足、臨床科室管理不嚴(yán)、管理部門監(jiān)管較局限等。加強(qiáng)對以上因素的的監(jiān)管可降低缺陷病歷的發(fā)生率，提高病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量控制；病案；管理；缺陷病案

中圖分類號：R195.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0003-03

病歷是患者在住院期間所發(fā)生的全部治療過程的記錄和發(fā)生醫(yī)療糾紛時的法律依據(jù)和各類保險報銷的憑證。一份完善的合格病歷不但可以維護(hù)自己的權(quán)益，還可以保障患者的合法權(quán)益。醫(yī)院的病案質(zhì)量與病案的利用直接相關(guān)聯(lián)。完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學(xué)等方面做出很大貢獻(xiàn)，因此，病案質(zhì)量應(yīng)受到醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注。病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、學(xué)術(shù)水平及管理水平的直接反映，也是醫(yī)師基本素質(zhì)及臨床思維能力的基本體現(xiàn)。病歷缺陷與醫(yī)療糾紛緊密相連，如何減少醫(yī)療糾紛，病歷質(zhì)量的控制是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》準(zhǔn)確書寫病歷對減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有至關(guān)重要的作用[1]。病歷質(zhì)量的高低不僅是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)知識、分析能力、學(xué)術(shù)思想和醫(yī)院管理的具體反映，更是保護(hù)自己合法醫(yī)療行為的有力證據(jù)[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

數(shù)據(jù)來源于2015年全年以及2016年我院病歷質(zhì)量的控制結(jié)果。其中病案首頁的質(zhì)控由病案科編碼員負(fù)責(zé)，將病案首頁中的錯漏項進(jìn)行登記，最后匯總到質(zhì)控科，2015年共查看35410份病歷，2016年共查看42463份病歷； 而運行病歷和終末病歷的質(zhì)控由質(zhì)控科每個月從各臨床科室每位管床醫(yī)師書寫的病歷中隨機(jī)抽取2～3份病歷，進(jìn)行缺陷登記，死亡病歷則是全部進(jìn)行缺陷登記。2015年質(zhì)控科共抽取6886份病歷，其中死亡病歷465份；2016年質(zhì)控科抽取8330份病歷，其中死亡病歷486份。

1.2方法

從醫(yī)院病歷質(zhì)控系統(tǒng)中分別提取2015年6886份病歷及2016年8330份病歷質(zhì)量控制情況，并將缺陷分別歸納入病案首頁缺陷、入院記錄缺陷、首次病程記錄缺陷、病程記錄缺陷、圍手術(shù)期病歷缺陷、出院小結(jié)缺陷、紙質(zhì)病歷缺陷這幾個內(nèi)容中，經(jīng)過統(tǒng)計分析，對醫(yī)院的病歷質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行描述并做出評價。

2 結(jié)果

2.1缺陷病歷主要存在的問題

缺陷病歷主要存在的問題主要有病程記錄、入院記錄、圍手術(shù)期、首次病程記錄，出院小結(jié)、病案首頁的缺陷等，見表1。

2.2 單項病歷缺陷

單項病歷缺陷主要有醫(yī)師簽名不及時、入院記錄的診斷與首程的不一致、術(shù)前小結(jié)無術(shù)者簽名、搶救記錄無上級醫(yī)師簽名、婚育史未單獨列項、入院記錄的診斷欠規(guī)范、首程的診療計劃無戒煙宣教、病程記錄書寫欠規(guī)范（新入院上級醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷內(nèi)容或內(nèi)容過簡）、病程記錄未記錄院內(nèi)會診內(nèi)容等，見表2。

2.3 2015年與2016年的缺陷病歷返修率比較

2016年的病歷返修率較2015年大幅度降低，2015年全院病歷返修1174份，占3.32%，而2016年只返修了264份，占0.62%，見表3。

3 討論

3.1醫(yī)院缺陷病案的危害

缺陷病案的產(chǎn)生不但會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生幾率升高，并關(guān)系到醫(yī)保付費，更直接影響到整個醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。

3.2結(jié)果分析

3.2.1缺陷原因 從表2中可知，上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未及時簽名、入院記錄的診斷與首程的不一致、病程記錄書寫欠規(guī)范（新入院上級醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷內(nèi)容或內(nèi)容過簡）及搶救記錄無上級醫(yī)師簽名這四項的缺陷比例都呈下降趨勢，P均<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，而且前三項是位列單項病歷缺陷排名表的前三位的，說明經(jīng)過一年的整改，我院的病歷質(zhì)量得到了明顯提升。

從表1中可知，雖然病程記錄、入院記錄、首次病程記錄、出院小結(jié)和紙質(zhì)病歷的缺陷P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，但是只有病程記錄、出院小結(jié)和紙質(zhì)病歷的缺陷在2016年是得到有效控制而下降的，而入院記錄、首次病程記錄的缺陷卻仍呈增長趨勢，其中入院記錄的缺陷從2015年的31.21%上升到了36.05%，在單項病歷缺陷表所列的九項缺陷中，有關(guān)入院記錄的缺陷就占了三項，分別是入院記錄的診斷與首程的不一致、入院記錄的診斷欠規(guī)范、入院記錄的婚育史未單獨列項、欠規(guī)范。有研究顯示，實驗室和儀器檢查無結(jié)果記錄、上級醫(yī)師查房簽字不及時、入院記錄不完善是該院缺陷病案的主要原因；還有學(xué)者對病歷缺陷進(jìn)行了分析，病歷終末質(zhì)控情況的前三項分別是體格檢查輕度缺陷、現(xiàn)病史記錄輕度缺陷、個人史或過去史或家庭史記錄缺陷，而這三項都?xì)w屬于入院記錄的書寫范疇，這說明了入院記錄的是醫(yī)師書寫病歷最易出現(xiàn)缺陷的地方。而這一缺陷的產(chǎn)生與醫(yī)師對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足及上級監(jiān)管部門開展的《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)生對病歷規(guī)范化書寫的要求不熟悉或掌握不到位有直接關(guān)系。病案首頁的缺陷前三名分別是手術(shù)及操作書寫不規(guī)范、臨床路徑管理未填或填寫有誤、損傷與中毒的外部原因漏填，而我院在病案首頁的缺陷中，最常見的是損傷中毒原因未填、手術(shù)及操作漏填或填寫不規(guī)范、病理診斷漏填，和該院的缺陷情況大致相同，找尋其原因，電子病歷信息系統(tǒng)的功能缺陷是主要原因。

3.2.2對策與建議

3.2.2.1多部門溝通協(xié)作完成電子病歷系統(tǒng)不夠完善的問題①對電子病歷首頁的空項和常用邏輯錯誤進(jìn)行審核控制。②對入院記錄和首次病程記錄的記錄時間設(shè)置提醒功能，提醒醫(yī)師按時完成記錄。2017年擬督促信息科在《住院醫(yī)師工作站》中對各臨床科室電子病歷時限性缺陷問題存在情況設(shè)置系統(tǒng)自動監(jiān)控平臺，以實行系統(tǒng)的自動監(jiān)控與警示。

3.2.2.2院科三級病歷質(zhì)控及《病歷質(zhì)控管理及獎懲規(guī)定》的落實 通過科室自查、科間交叉檢查及質(zhì)控科督查的模式對醫(yī)院病歷質(zhì)量進(jìn)行院科三級質(zhì)控，同時質(zhì)控科不定期隨機(jī)抽查科間交叉檢查的病歷，如發(fā)現(xiàn)新的缺陷問題，檢查科室和被檢科室均要扣質(zhì)控分，促使檢查科室與被檢查科室均能認(rèn)真履行各自病歷質(zhì)量檢查的職責(zé)。此外，《病歷質(zhì)控管理及獎懲規(guī)定》的實施，一定程度上激勵了臨床醫(yī)師規(guī)范及時書寫病歷的積極性，并促使檢查科室將科間檢查從單純的表面質(zhì)控（病歷完成的及時性）轉(zhuǎn)向內(nèi)涵質(zhì)控（病歷書寫的規(guī)范性），從而提高了終末病歷質(zhì)量。聯(lián)合質(zhì)量控制降低了病案相關(guān)缺陷問題的發(fā)生率，使病案處于實時監(jiān)控中，為緩解醫(yī)患矛盾，保障醫(yī)療環(huán)境安全奠定了堅實的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)[3]。

3.2.2.3多種形式的培訓(xùn) 病歷書寫者是病歷質(zhì)量控制體系中最基層也是最重要的人員[4]，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科定期多次對新入職的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行職業(yè)道德和責(zé)任心的教育；《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律法規(guī)培訓(xùn)也納入了長期的培訓(xùn)計劃中；組織了病案、信息等相關(guān)科室就病案首頁的質(zhì)量問題下到科室對臨床醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高病案首頁填寫質(zhì)量及診斷的符合率；舉辦了多次院內(nèi)的質(zhì)量管理培訓(xùn)講座、質(zhì)控反饋會議、臨床醫(yī)師病歷書寫大賽、三級醫(yī)師查房評比等一系列活動，對成績突出的科室和個人進(jìn)行獎勵，鼓勵醫(yī)護(hù)人員自覺學(xué)習(xí)醫(yī)療核心條款，規(guī)范病歷書寫，提高業(yè)務(wù)能力。

3.2.2.4病案質(zhì)控環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的落實 醫(yī)院病案管理質(zhì)量主要是根據(jù)PDCA循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)實施精細(xì)化質(zhì)量管理，分別對病案終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量等實施計劃、執(zhí)行、檢查、行動等操作[5]。為此我院修訂了《南寧市第一人民醫(yī)院質(zhì)控管理及獎懲規(guī)定》，通過質(zhì)控科抽查、科室自查、科室互查等方式檢查病案，加大病歷質(zhì)量的檢查與獎懲力度。同時根據(jù)結(jié)果落實獎懲制度，針對出現(xiàn)的問題督促科室限時完成整改，保證病案質(zhì)量。

建立符合標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的三級綜合質(zhì)控管理體系，加強(qiáng)運行病歷監(jiān)控考核、歸檔病案的終末質(zhì)控，落實多層次監(jiān)控措施，并建立激勵機(jī)制是有效提升住院病案質(zhì)量的途徑。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，公眾法律意識的不斷提高，因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛隱患，從而迫使每一位醫(yī)務(wù)人員，必須堅持以人為本，質(zhì)量第一的原則，用客觀、及時、真實的病案書寫及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)對病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個更和諧的醫(yī)療環(huán)境。

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編輯/楊倩