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      冠脈搭橋全原位動脈橋術式探索

      2017-09-06 02:49:19張小寧劉英超
      中國心血管病研究 2017年2期
      關鍵詞:原位術式骨骼

      張小寧 劉英超

      基礎研究

      冠脈搭橋全原位動脈橋術式探索

      張小寧 劉英超

      科研項目:湖南省衛(wèi)生廳科研基金課題(項目編號:2014C0096)

      目的 采用豬進行不停跳原位動脈橋冠脈搭橋(CABG)技術訓練并探索幾種原位動脈橋CABG的手術方法。方法 采用體重60~70 kg的豬6只,分為3組,每組2只,在全麻不停跳下行CABG。A組分別取左、右乳內(nèi)動脈(LIMA、RIMA),胃網(wǎng)膜右動脈(RGEA)行 LIMA-旋支(LCX)端側(cè)吻合,RIMA-前降支(LAD)端側(cè)吻合,RGEA-右冠(RCA)端側(cè)吻合。B組分別取LIMA、RIMA,行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合,再與LAD端側(cè)吻合,RIMA-RCA端側(cè)吻合。C組分別取LIMA、RGEA,行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合,再與LAD端側(cè)吻合,RGEA-RCA端側(cè)吻合。結(jié)果 手術順利,動脈橋血流通暢,成功建立了三種全原位動脈橋CABG術式。結(jié)論 三種全原位CABG方法均是可行的術式。行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合,RIMA(或RGEA)-RCA端側(cè)吻合是作者創(chuàng)立的全原位動脈橋CABG術式。

      冠脈搭橋; 原位動脈; 左乳內(nèi)動脈; 右乳內(nèi)動脈; 胃網(wǎng)膜右動脈

      回顧性研究顯示,冠脈搭橋(CABG)使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈比使用單側(cè)乳內(nèi)動脈似乎能茯得更好的生存率[1]。原位左、右乳內(nèi)動脈(LIMA、RIMA)10年通暢率在90%以上[2],原位骨骼肌化胃網(wǎng)膜右動脈橋(RGEA)4年累積通暢率為86.4%[3],原位動脈橋通暢率顯著高于橈動脈橋和大隱靜脈橋,取得了很好的臨床效果。所以,采用原位動脈橋是臨床冠脈搭橋的一個重要發(fā)展方向。采用豬進行CABG技術訓練和評估CABG新技術是一種有效方法[4]。本研究采用豬進行不停跳CABG技術訓練,并探索三種全原位動脈橋的手術方法。

      1 材料與方法

      1.1 材料 選用體重60~70 kg雄性黑毛土豬6只,分為3組,每種術式2只。戊巴比妥鈉,國藥集團化學試劑有限公司;氯胺酮,江蘇省恒瑞股份有限公司。

      1.2 麻醉 氯胺酮8 mg/kg肌注,4%戊巴比妥鈉3 mg/kg靜脈注射,行氣管切開,動物呼吸機輔助呼吸。

      1.3 分組及手術方法 所有實驗動物仰臥位,取胸部正中切口,正中鋸開胸骨,嚴格止血后,骨骼化取左、右乳內(nèi)動脈(LIMA、RIMA)。獲取 LIMA、RIMA時,上至第1肋間,下至第6肋間的肌膈動脈和腹壁上動脈分叉處。獲取胃網(wǎng)膜右動脈(RGEA)時,將胸部正中切口由胸骨下角向下延伸8 cm,顯露胃體,參考文獻[5]報道的方法獲取RGEA(圖1)。各種CABG分組及術式方法如下:A組,分別取LIMA、RIMA,再將手術切口延伸到腹部,取RGEA,行LIMA-LCX端側(cè)吻合,RIMA-LAD端側(cè)吻合,RGEA-RCA端側(cè)吻合。B組,分別取LIMA、RIMA,先將LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合,再與LAD端側(cè)吻合,RIMA-RCA端側(cè)吻合(圖2)。C組,取LIMA,再將手術切口延伸到腹部,取RGEA,行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合,再與LAD端側(cè)吻合,RGEA-RCA端側(cè)吻合。

      1.4 術后觀察 采用勒通試驗法觀察動脈橋血流通暢情況。按照血液通暢狀況的不同,將勒通試驗結(jié)果分為5個級別來判定:“+++”為通暢優(yōu)良,飽滿,色鮮紅,可見血管搏動;“++”為通暢良好,血管飽滿,色鮮紅,血管搏動不明顯;“+”為通暢好,血管較飽滿,用顯微鑷夾持時從凹陷恢復到飽滿過程較緩慢(3~5 s);“±”為通暢稍差,用顯微鑷夾持時凹陷處明顯,恢復過程慢(5 s以上);“-”為通暢差,接近堵塞,血流近于停滯狀態(tài)。

      2 結(jié)果

      手術順利。通過勒通試驗,各動脈橋血管術后通暢結(jié)果均達到“++”至“+++”,動脈橋血流通暢,成功建立了三種全原位動脈橋CABG術式。術后處死實驗動物。

      3 討論

      RIMA 10年總通暢率是90%,10年RIMA與旋支、右冠狀動脈、后降支通暢率分別是91%、84%、86%,原位RIMA與游離RIMA 10年通暢率相似(89%比91%),10年RIMA和LIMA吻合到左前降支的通暢率分別是95%和96%,RIMA與LIMA遠期通暢率相當,都顯著高于橈動脈橋和大隱靜脈橋,使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈CABG取得了很好的臨床效果,并且不增加胸部損傷并發(fā)癥,推介選擇合適的患者應用[2,6-8]。在4個對比性研究中,骨骼化乳內(nèi)動脈通暢率與帶蒂乳內(nèi)動脈通暢率相比較,骨骼化乳內(nèi)動脈通暢率在兩個對比性研究中更高,而且骨骼化乳內(nèi)動脈可以減輕胸骨的損傷、感染,這一重要的發(fā)現(xiàn)促使臨床CABG中更多地使用骨骼化乳內(nèi)動脈技術[8,9]。我們在德國卡爾斯魯厄心臟中心(Klinik Für Herzchirurgie Karlsruhe Gmbh) 訪問時見到該中心所有CABG都使用骨骼化乳內(nèi)動脈技術,所以在本研究中,各組均骨骼化獲取雙側(cè)乳內(nèi)動脈。

      本研究A組采用全原位動脈橋,行LIMA-LCX端側(cè)吻合,RIMA-LAD端側(cè)吻合,RGEA-RCA端側(cè)吻合(如圖1)。Nishida等[10]對采用骨骼化雙側(cè)乳內(nèi)動脈、RGEA全原位動脈橋進行了詳細的臨床應用研究,認為這一術式減少了手術風險、早期橋血管通暢率高、長期效果優(yōu)秀。Suma等[11]重新研究124例患者遠期(5~17年)通暢率,LIMA通暢率為96%(114/119)、RGEA 通暢率為 87%(108/124)、大隱靜脈通暢率為68%(67/98)。20年的經(jīng)驗表明,在CABG中RGEA是安全、有效的動脈橋。分組分析表明,使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋合并使用RGEA 10年、20年的生存率分別是98.9%、68.9%,而使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋合并使用大隱靜脈10年、20年的生存率分別是87.2%、50.3%,雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋合并使用RGEA具有更高的遠期生存率,RGEA作為第三條動脈橋吻合到右冠狀動脈可以提高遠期生存率[12]。A組這一術式充分考慮原位動脈橋遠期優(yōu)秀的通暢率,但使用RGEA手術創(chuàng)傷大,有術后出現(xiàn)膈疝的報道[13],且術后胃癌發(fā)病率增加[14]。

      作者在德國卡爾斯魯厄心臟中心訪問時,看到該中心在CABG術中,LIMA先與旋支側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合,但仍取大隱靜脈與右冠吻合。作者在這一觀察的啟發(fā)下,基于RIMA良好的遠期臨床效果,在本研究中B組分別取LIMA、RIMA,采取先將LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合,再與LAD端側(cè)吻合,RIMA-RCA端側(cè)吻合的CABG術式(見圖2)。A組同樣采用了全原位動脈橋,而減少使用RGEA,從而也減少了使用RGEA帶來的手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥。同時我們也基于使用RGEA安全有效的良好臨床效果,建立了C組行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合,再與LAD端側(cè)吻合,RGEA-RCA端側(cè)吻合的CABG術式。C組與A組對比,僅采用單側(cè)乳內(nèi)動脈即達到全原位動脈橋的目的。但我們未查到德國卡爾斯魯厄心臟中心CABG術中LIMA先與旋支側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合,但仍取大隱靜脈與右冠吻合這一術式的臨床應用效果報道。我們探索建立的B組和C組兩種CABG術式還需要大樣本動物實驗及臨床試驗加以驗證。

      CABG臨床應用以來,對其各種術式進行了大量的基礎和臨床研究,原位動脈橋良好的臨床效果得到肯定。動脈血管的內(nèi)膜和外膜包繞著大量神經(jīng)纖維,這些神經(jīng)纖維通過分泌內(nèi)分泌物質(zhì)調(diào)節(jié)動脈血管的舒縮、抑制動脈血管內(nèi)血栓形成和血管內(nèi)膜增生。原位動脈橋之所以具有很好的遠期通暢率,我們推測與原位動脈橋保持了血管的神經(jīng)支配有關。本研究用黑毛土豬進行CABG訓練,有益于提升個人手術技能,并創(chuàng)建了2種新的CABG術式。這兩種CABG術式有各自的優(yōu)點,在臨床應用過程中可依據(jù)患者的病情靈活選用,期待取得更好的臨床應用效果。

      圖1 RGEA-RCA端側(cè)吻合

      圖2 RIMA-RCA端側(cè)吻合,LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合

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      [11]Suma H,Tanabe H,Takahashi A,et al.Twenty years experience with the gastroepiploic artery graft for CABG.Circulation,2007,116:I188-1191.

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      Study of coronary artery bypass grafting with only in situ arteries

      ZHANG Xiao-ning*,LIU Ying-chao.*Department of Cardiothoracic Surgery,Hunan Zhuzhou Kind Cardiovascular Disease Hospital,Zhuzhou 412000,China

      ZHANG Xiao-ning,E-mail:xiaoningzhang@msn.com

      ObjectiveCoronary artery bypass grafting(CABG)with in situ artery long-term patency rate is high.This research adopts the pigs to do CABG with off-pump,CABG technique training and exploration of several in situ artery operation methods.MethodsThe 6 pigs,weight of 60-70 kg,divided into 3 groups,2 of each group,have been CABG with off-pump in general anesthesia:group A,The both internal mammary arteries(IMAs)and right gastroepiploic artery(RGEA)were harvested.Left internal mammary artery(LIMA)-left circumflex artery(LCX)end to side anastomosis.Right internal mammary artery(RIMA)-left anterior descending artery(LAD)end to side anastomosis;RGEA-right coronary artery(RCA)was end to side anastomosed.Group B,the IMAs were harvested,LIMA-LCX side-to-side anastomosis,and then to LAD end to side anastomosis;RIMARCA was end to side anastomosed.Group C,the LIMA and RGEA were harvested,LIMA and LCX side-to-side anastomosis,and then to LAD end to side anastomosis;RGEA-RCA was end to side anastomosed.ResultsSuccessfully established three kinds of in-situ arteries CABG surgery,the grafts are patency,then put to death the pigs.ConclusionCABG with all in situ Arteries is feasible.The LIMA and LCX side-to-side anastomosis,then to anterior descending branch end to side anastomosis.The RIMA(or RGEA)-RCA was end to side anastomosed are new feasible and the author created all in situ arteries CABG types.

      Coronary artery bypass grafting(CABG); In situ artery; Left internal mammary artery(LIMA); Right internal mammary artery(RIMA); Right gastroepiploic artery(RGEA)

      412000 湖南省株洲市,湖南株洲愷德心血管病醫(yī)院心胸外科(張小寧),麻醉科(劉英超)

      張小寧,E-mail:xiaoningzhang@msn.com

      10.3969/j.issn.1672-5301.2017.02.024

      Q95-33;R654.2

      A

      1672-5301(2017)02-0183-04

      2016-08-06)

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