黃升坤

摘 要：我國醫(yī)療保險制度實施以來，為國民創(chuàng)造了很多福利，但由于醫(yī)療保險工作涉及的范圍廣、人數(shù)多、工作難度較大等問題，我國的醫(yī)療保險制度還存在一些問題，這些問題制約了醫(yī)療保險制度的深入進行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；發(fā)展現(xiàn)狀；改革思路

引言

醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對提高人們的生活質(zhì)量的意義也最為明顯，而醫(yī)療保險制度是醫(yī)療保障制度的集中體現(xiàn)。新中國成立以后我國逐步建立起與公有制相對應(yīng)的醫(yī)療保障制度，但隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療保障顯現(xiàn)出了諸多問題，下文就我國醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀進行分析。

一、我國醫(yī)療保險制度存在的弊端

1.公民缺乏社會保險意識

由于公民對醫(yī)療保險制度不甚了解，常常把醫(yī)療保險制度和公費勞保醫(yī)療制度混為一談，實際上兩者有本質(zhì)的區(qū)別，也有一些公民把醫(yī)療保險制度當成了社會福利，希望政府把養(yǎng)生保健項目、公共衛(wèi)生項目、疫苗接種項目等納入醫(yī)保的范圍，并要求醫(yī)院取消醫(yī)保門檻費、封頂線等，這雖然體現(xiàn)了公民對更高待遇的追求，但也反映出公民對醫(yī)療保險的認識不夠，有泛福利化傾向，如果政府滿足人們的利益和要求，那醫(yī)療保險制度就會脫離國情，醫(yī)療事務(wù)也不符合醫(yī)療保險的基本辦事規(guī)律，進而會影響基金安全，如果政府嚴格按照醫(yī)療保險制度開展工作，那么人們長期穩(wěn)定的醫(yī)保權(quán)益就會受到威脅，這給醫(yī)保工作帶來了困難，說明醫(yī)療保險制度需要進行改革。

2.不良就醫(yī)導(dǎo)致藥品浪費

由于人們對醫(yī)保制度的了解不全面，或者把醫(yī)保制度當成了社會福利，因此導(dǎo)致了不良就醫(yī)的現(xiàn)象嚴重，參保人員無論病情大小都奔往醫(yī)院，使用高價藥品，做昂貴檢查，經(jīng)調(diào)查，2009年國民共輸液104億瓶，平均每人輸液8瓶，而國際上的平均水平只有2.5瓶。過度的浪費造成了醫(yī)療負擔(dān)，加重了基金支付壓力，也增加了群眾的負擔(dān)，不利于居民的身體健康。

3.對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴

由于缺乏完善的監(jiān)管制度，對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴，使得違規(guī)騙保的現(xiàn)象時有發(fā)生，給監(jiān)管工作也帶來了難度。公立醫(yī)療機構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，利用醫(yī)療費用支付方便、沒有相應(yīng)的制約政策等漏洞，亂開醫(yī)療費用，甚至用醫(yī)療保險的費用購買生活用品，使得醫(yī)療保險浪費嚴重，基金也大大減少。一些參保人員利用社?？ê歪t(yī)保優(yōu)惠的便利，頻繁刷卡、倒要套現(xiàn)，使醫(yī)療管理混亂，如果不及時治理這種行為，還會威脅到醫(yī)療保險制度的正常運行和長遠發(fā)展。

二、我國醫(yī)療保險制度的改革思路

1.提高公民的醫(yī)保意識

政府應(yīng)該加強對醫(yī)療保險制度的宣傳，讓廣大市民了解醫(yī)療保險制度的內(nèi)容和作用，在醫(yī)療保險制度實施的過程中醫(yī)院、參保人員和政府享有同等的話語權(quán)，不但我國公民對醫(yī)療保險制度的了解甚少，甚至連很多醫(yī)院和參保人員對醫(yī)療保險制度的了解也很少，因此，醫(yī)保單位應(yīng)該和政府機構(gòu)配合，加強對醫(yī)療保險政策的宣傳。醫(yī)院可以利用患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，加強對醫(yī)療保險制度的宣傳，讓患者明確醫(yī)療保險制度的內(nèi)容、要求以及相關(guān)的報銷手續(xù)，這樣有利于促進公民主動參保，不但有利于公民的身體健康，也有利于解決醫(yī)患矛盾。采取措施提高人們對醫(yī)療保險制度的信譽程度，建立醫(yī)療供方的聲譽機制，促進醫(yī)療保險制度的改革，鼓勵人們參保。

2.提高醫(yī)療保險的信息化管理水平

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)已經(jīng)深入到各行各業(yè)，為企業(yè)和事業(yè)單位的管理工作做出了重大貢獻，隨著醫(yī)院管理的信息化，醫(yī)療保險的管理也應(yīng)該適應(yīng)社會的發(fā)展，提高信息化水平。目前天津大多數(shù)醫(yī)院都采用計算機聯(lián)網(wǎng)來結(jié)算醫(yī)療費，這在全國都是做的比較好的，但是由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的限制，有時會因為網(wǎng)絡(luò)不暢造成死機現(xiàn)象，使參保人員不能及時取藥，給人們帶來很大的不便，甚至?xí)斐舍t(yī)患糾紛，因此，應(yīng)該加快醫(yī)療保險管理的信息化進程，提高工作人員的信息素質(zhì)，保證醫(yī)療保險工作的正常進行。提高醫(yī)療保險的信息化水平還能夠有效對騙保行為進行監(jiān)督，可以實現(xiàn)定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，對定點醫(yī)院實施遠程監(jiān)控，政府能夠清晰的查看到市民的參保就診信息和基礎(chǔ)的使用情況，信息化還能夠?qū)鸬氖褂们闆r進行統(tǒng)計分析，出現(xiàn)異常情況能夠自動提示。

3.加強完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度

國家應(yīng)該重點完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度，按照醫(yī)院的類型提高住院報銷比例，一級醫(yī)院的住院報銷比例增加到65%、70%、75%，二級醫(yī)院的住院報銷比例增加到55%、60%、65%，降低城鄉(xiāng)居民的門診起付費，由以前的八百元降低到六百元，對參保的居民進行補助，每人每年在原有的基礎(chǔ)上增加了二十元。同時，還應(yīng)該根據(jù)參保人員的參保原因制定相應(yīng)的意外傷害保險，對由于意外突發(fā)事故導(dǎo)致參保人員受傷的情況，應(yīng)該納入意外傷害保險之中。完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)的一體化發(fā)展。

4.建立門診統(tǒng)籌制度

醫(yī)療保險制度是一項惠民政策，門診統(tǒng)籌重點保護了重病大病、老弱病殘等弱勢群體的利益，能夠提高待遇，減輕人們的負擔(dān)。門診統(tǒng)籌制度使參保人員享有門診保障的待遇，取消一些門診和住院的門檻費，降低醫(yī)院的報銷門檻取消了常見病和慢性病的醫(yī)?；颊呤褂玫乃幉牡乃幤穫€人增付費等。

5.加強醫(yī)保基金安全監(jiān)管

首先，應(yīng)該加強醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，在研究醫(yī)?；鹬С鰰r間和支出方向的基礎(chǔ)上總結(jié)規(guī)律，實行基金收支的動態(tài)監(jiān)管，促進基金使用率的提高；其次，應(yīng)該建立醫(yī)保診療監(jiān)管制度，加強醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作，使參保人員享有對資金使用的知情權(quán)，由參保人員組成監(jiān)督委員會，對醫(yī)保工作進行監(jiān)督；第三，定期進行違規(guī)活動的專項治理，通過行政監(jiān)督、社會監(jiān)督等手段，進行全面的檢查；第四，各個有關(guān)部門之間加強聯(lián)系，形成醫(yī)療監(jiān)管的合力，醫(yī)療保險機構(gòu)可以和藥品監(jiān)督部門、衛(wèi)生部門、物價局等密切聯(lián)系，堅決打擊欺詐行為；第五，鼓勵社會團體或者個人對欺詐行為進行監(jiān)督，建立舉報獎勵制度，對有效信息的舉報者給予一定的物質(zhì)獎勵，促使社會監(jiān)督發(fā)揮作用。

6.加大對醫(yī)療保險資金征繳，建立社會醫(yī)療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時有所享用。要分步驟、分階段進行醫(yī)療保險改革，按照先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、再經(jīng)濟落后地區(qū)的次序，按照先正規(guī)就業(yè)人群、后非正規(guī)就業(yè)人群，最后是非就業(yè)人群的梯次方式推進。要對沒有能力參加基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的職工、農(nóng)民和保險補助后生活仍有困難的人群繼續(xù)進行社會醫(yī)療救助。要重點把握救助管理規(guī)范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉(xiāng)救助一體化的基本原則。

三、結(jié)語

目前，我國的醫(yī)療保險制度在實施過程中還存在著公民缺乏社會保險意識、不良就醫(yī)導(dǎo)致藥品浪費、對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴等問題，需要國家對醫(yī)療保險制度進行一些改革和創(chuàng)新，加強對醫(yī)療保險制度的管理和落實，這樣才能發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，促進醫(yī)療保險制度的不斷完善和發(fā)展。

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