王光偉+陳莉+王燕青+朱慧玲

[摘 要] 負(fù)債經(jīng)營必然會增加醫(yī)院運行的風(fēng)險，重慶市區(qū)縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率持續(xù)增高，增大了醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險和政府或有債務(wù)的風(fēng)險。研究區(qū)縣級公立醫(yī)院負(fù)債能力，特別是在區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革過程中，探索適度的資產(chǎn)負(fù)債率對于區(qū)縣級公立醫(yī)院融資方式、融資規(guī)模，降低資金使用成本，對于促進(jìn)改革的順利推進(jìn)和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有迫切的現(xiàn)實意義。2014-2015年81家區(qū)縣級公立醫(yī)院162個樣本數(shù)據(jù)，資產(chǎn)負(fù)債率平均值55.87%，標(biāo)準(zhǔn)差19.75%，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，按平均值+1倍標(biāo)準(zhǔn)估計，資產(chǎn)負(fù)債率上限為75.62%。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；資產(chǎn)負(fù)債率；財務(wù)風(fēng)險；正態(tài)分布檢驗

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 17. 022

[中圖分類號] F231；R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）17- 0041- 03

0 引 言

負(fù)債經(jīng)營是一把雙刃劍。公立醫(yī)院負(fù)債融資正成為院長擴(kuò)大經(jīng)營管理的主要手段。負(fù)債經(jīng)營必然會增加醫(yī)院運行的風(fēng)險，公立醫(yī)院的負(fù)債在特殊條件下最終會體現(xiàn)為政府承擔(dān)的債務(wù)，管控公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營風(fēng)險是政府主管部門和醫(yī)院管理者的重要職責(zé)。重慶市區(qū)縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率持續(xù)增高，增大了醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險和政府或有債務(wù)的風(fēng)險。研究區(qū)縣級公立醫(yī)院負(fù)債能力，特別是在區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革過程中，探索適度的資產(chǎn)負(fù)債率對于區(qū)縣級公立醫(yī)院融資方式、融資規(guī)模，降低資金使用成本，對于促進(jìn)改革的順利推進(jìn)和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有迫切的現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率變化趨勢

最近幾年來，隨著醫(yī)療保險制度的全面實施，參保病人報銷比例和納入報銷的診療項目目錄及藥品目錄的擴(kuò)大，醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)院資產(chǎn)總額快速增長，公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率呈逐年上升趨勢。全國公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率從2004年的26.77%上升到2012年的42.92%，其中綜合醫(yī)院從26.92%上升到44.22%，中醫(yī)醫(yī)院從32.05%上升到45.96%。

重慶市公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率變化呈現(xiàn)類似情況，市級醫(yī)院從2007年的25.56%上升到2015年的28.88%，變化不大；區(qū)縣人民醫(yī)院從2007年的32.39%上升到2015年的57.74%，中醫(yī)醫(yī)院從2008年的40%上升到2015年的60.12%，增長幅度非?？臁?/p>

2 國內(nèi)醫(yī)院負(fù)債研究相關(guān)情況

醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率是一個老話題。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院負(fù)債能力的研究文獻(xiàn)也較多，主要從公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債的狀況進(jìn)行分析，基于當(dāng)時的資料提出了醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率控制標(biāo)準(zhǔn)，如劉翔等2005年《國有醫(yī)院負(fù)債率合理范圍的界定與分析》調(diào)查了8所綜合醫(yī)院1999-2003年間負(fù)債率平均值為15.44%，并從最寬松的角度初步提出了醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率控制在0-50%的合理范圍；2007年李安州《怎樣閱讀和利用醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表》直接提出醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率一般不應(yīng)超過35%的結(jié)論；詹俐2007年《醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率相關(guān)問題探討》提出醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率臨界點的理論數(shù)據(jù)為50%，明顯低于50%，風(fēng)險就?。婚Z菊娥等2012年《陜西省縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債情況研究》提出了醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率不超過40%的界限。

目前的研究主要對省級醫(yī)院或縣級醫(yī)院負(fù)債狀況進(jìn)行了靜態(tài)的分析，都簡單地給出了資產(chǎn)負(fù)債率的限制范圍標(biāo)準(zhǔn)，沒有進(jìn)行深入具體的理論推導(dǎo)和實證研究，結(jié)論過于簡單和草率，并且沒有對醫(yī)院建設(shè)擴(kuò)張期和正常經(jīng)營期的負(fù)債能力進(jìn)行研究。從現(xiàn)階段情況看，實際的資產(chǎn)負(fù)債率大大超過以往的公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率應(yīng)控制在40%以內(nèi)的研究結(jié)果，與我市區(qū)縣級公立醫(yī)院當(dāng)前實際醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率明顯不符，所以，目前迫切需要對當(dāng)前我市區(qū)縣公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率上升的原因進(jìn)行梳理，從理論和實證的角度對這一現(xiàn)象做出恰當(dāng)?shù)慕忉?。對因資產(chǎn)負(fù)債率上升對醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險的影響程度進(jìn)行評估分析，對區(qū)縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率的合理范圍進(jìn)行論證。

3 十二五時期重慶市區(qū)縣公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率實際情況

3.1 區(qū)縣公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率基本情況

通過2011年至2015年重慶市部分醫(yī)院主要指標(biāo)匯編資料，收集到十二五時期數(shù)據(jù)完整的區(qū)縣公立醫(yī)院81家資產(chǎn)負(fù)債率數(shù)據(jù)，其中區(qū)縣人民醫(yī)院43家，中醫(yī)院38家。十二五時期區(qū)縣醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率平均值為52.11%，標(biāo)準(zhǔn)差為20.52%，最高資產(chǎn)負(fù)債率為95.88%，最低資產(chǎn)負(fù)債率為7.59%。數(shù)據(jù)分布見表3，其中資產(chǎn)負(fù)債率在50%以下的有188個樣本，占46.42%；在50%及以上的有217個樣本，占53.58%；在60%-70%的有71個樣本，占總數(shù)的17.53%，資產(chǎn)負(fù)債率在80%以上的有40個樣本，占樣本總數(shù)的9.88%。

3.2 區(qū)縣公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率

由于2011-2015年間，區(qū)縣醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率處于快速上升的趨勢，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布。現(xiàn)取資產(chǎn)負(fù)債率相對穩(wěn)定的2014-2015年81家162個樣本數(shù)據(jù)，資產(chǎn)負(fù)債率平均值為55.87%，標(biāo)準(zhǔn)差為19.75%，最高資產(chǎn)負(fù)債率為95.19%，最低資產(chǎn)負(fù)債率為7.59%。按距法計算偏度-0.26，峰度-0.728，偏度標(biāo)準(zhǔn)誤0.191，峰度標(biāo)準(zhǔn)誤0.379，經(jīng)檢驗P>0.05，可認(rèn)為數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，按平均值+1倍標(biāo)準(zhǔn)估計，資產(chǎn)負(fù)債率上限為75.62%，見表3。

3.3 建設(shè)期資產(chǎn)負(fù)債率情況

經(jīng)調(diào)查分析，十二五時期區(qū)縣級醫(yī)院建設(shè)期資產(chǎn)負(fù)債率70樣本，平均值為75.29%，標(biāo)準(zhǔn)差為11.24%，最高資產(chǎn)負(fù)債率為95.88%，最低資產(chǎn)負(fù)債率為48.01%。按距法計算偏度-0.32，峰度-0.376，偏度標(biāo)準(zhǔn)誤0.287，峰度標(biāo)準(zhǔn)誤0.566，經(jīng)檢驗P>0.05，可認(rèn)為數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，按估計，建設(shè)期資產(chǎn)負(fù)債率上限為86.53%，見表3。

3.4 經(jīng)營期資產(chǎn)負(fù)債率情況

十二五時期重慶市區(qū)縣公立醫(yī)院除建設(shè)期外，剩余335個資產(chǎn)負(fù)債率樣本全部列為經(jīng)營期，其平均值為49.81%，標(biāo)準(zhǔn)差為18.13%，最高資產(chǎn)負(fù)債率為92%，最低資產(chǎn)負(fù)債率為7.59%。按距法計算偏度系數(shù)-0.117，偏度標(biāo)準(zhǔn)誤0.133，峰度系數(shù)為-0.738，峰度標(biāo)準(zhǔn)誤為0.266，其數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，峰度P<0.05，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布。

按照資產(chǎn)負(fù)債率相對穩(wěn)定的2014-2015年，得到127個樣本數(shù)據(jù)，資產(chǎn)負(fù)債率平均值為50.17%，標(biāo)準(zhǔn)差為17.8%，最高資產(chǎn)負(fù)債率為83.36%，最低資產(chǎn)負(fù)債率為7.59%。按距法計算偏度系數(shù)-0.18，峰度系數(shù)-0.78，偏度標(biāo)準(zhǔn)誤0.215，峰度標(biāo)準(zhǔn)誤0.427，經(jīng)檢驗P>0.05，可認(rèn)為數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，按估計，資產(chǎn)負(fù)債率上限為67.97%。

4 分析討論

醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率是醫(yī)院負(fù)債總額與資產(chǎn)總額的比值，反映醫(yī)院資產(chǎn)總額中多少來源于銀行、供應(yīng)商、社保機(jī)構(gòu)、病人等債權(quán)人，多少是由醫(yī)院自身擁有的凈資產(chǎn)，是反映醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的綜合性財務(wù)指標(biāo)。資產(chǎn)負(fù)債率實際數(shù)值是醫(yī)院經(jīng)營管理和會計核算的結(jié)果，經(jīng)營管理效率高低和會計核算正確與否是資產(chǎn)負(fù)債率大小的直接影響因素。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，區(qū)縣級醫(yī)院是區(qū)縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，起著承上啟下的作用。省市級公立醫(yī)院具有較高的醫(yī)療技術(shù)水平和實力，有較強(qiáng)的市場競爭能力，具有很強(qiáng)的籌資能力和抗風(fēng)險能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本運行經(jīng)費由財政提供保障，運行風(fēng)險較低。近年來區(qū)縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率快速上升，從2010年起從40%以下上升到60%左右，醫(yī)院風(fēng)險增大，所以區(qū)縣級公立醫(yī)院抗風(fēng)險能力處于最弱的態(tài)勢。

近年來全國公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率普遍上升，最大的影響因素就是基本醫(yī)療保險制度實施后醫(yī)保業(yè)務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例持續(xù)提高。隨著醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇的不斷提高，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L幅度快于收入增長幅度，基本醫(yī)療保險籌資責(zé)任過度向單位和政府集中。由于醫(yī)保資金后付費政策規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院當(dāng)期現(xiàn)金流量占比下降，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)不暢，藥品耗材等應(yīng)付賬款支付賬期延長。據(jù)估計，這個影響因素導(dǎo)致資產(chǎn)負(fù)債率上升10%-20%。

十二五時期，重慶市區(qū)縣公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率快速上升還受到區(qū)縣公立醫(yī)院基本建設(shè)規(guī)模擴(kuò)大的影響。2010年初，重慶市出臺了關(guān)于規(guī)劃建設(shè)三甲醫(yī)院的指導(dǎo)意見。文件明確按照合理布局、適度規(guī)模、基建先行、提高質(zhì)量、寬進(jìn)嚴(yán)出的工作思路，重點加快建設(shè)區(qū)縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院，5年內(nèi)全市新增三甲醫(yī)院總數(shù)超過30所，提升全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；雖然國務(wù)院關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革系列文件均明確落實政府對公立醫(yī)院投入的責(zé)任，特別要求落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置等投入。但是由于地方財力有限，地方財政投入嚴(yán)重不足。黃成慶等（2014）的《重慶市公立醫(yī)院財務(wù)運行分析》中，財務(wù)撥款占醫(yī)院基本建設(shè)資金的比例維持在12%，醫(yī)院自籌比例占88%，因基本建設(shè)增大了公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。據(jù)估計，這個影響因素導(dǎo)致資產(chǎn)負(fù)債率上升30%-50%。醫(yī)院的根本風(fēng)險在于醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展與人民群眾醫(yī)療需求適應(yīng)性的風(fēng)險，正確把握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，敏銳捕捉醫(yī)療健康需求，才能保證醫(yī)院長期健康的發(fā)展。

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