經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療<3.5CM腎結(jié)石的安全性及療效的臨床探討

王曉甫+劉昌偉+褚校涵+趙興華+李武學+趙永立+張勝威+樊長暉+賈龍江+王友志+許長男

[摘要] 目的 研究經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）與輸尿管軟鏡碎石術(shù)（F-URS）治療腎結(jié)石的臨床療效及安全性。方法方便選取該院2016年8月—2017年2月收治的82例腎結(jié)石患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法均分為兩組，觀察組41例行F-URS治療，對照組41例行PCNL治療，對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、清石率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組清石率為95.12%，與對照組的92.68%相當（P>0.05）；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間分別為（65.35±11.58）min、（10.86±2.65）mL和（3.23±1.06）d，與對照組的（82.36±12.46）min、（79.65±25.68）mL和（6.83±1.31）d，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后腎包膜下血腫、腎絞痛和菌血癥發(fā)生率分別為4.88%、4.88%和2.44%，均較對照組顯著減少（P<0.05）。 結(jié)論 F-URS和PCNL均為腎結(jié)石的有效治療方法；較PCNL而言，F(xiàn)-URS清石率相當，但更為微創(chuàng)，安全；可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；微創(chuàng)治療

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0054-03

[Abstract] Objective To research the safety and curative effect of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in treatment of renal stones. Methods 82 cases of renal stone patients admitted and treated in our hospital from August 2016 to February 2017 were conveniently selected and randomly divided into two groups with 41 cases in each， the observation group and the control group were respectively treated with F-URS and PCNL， and the operation time， intraoperative bleeding amount， postoperative length of stay， stone clearance rate and occurrence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The stone clearance rate in the observation group was similar to that in the control group， （95.12% vs 92.68%）（P>0.05）， and the operation time， intraoperative bleeding amount and postoperative length of stay in the observation group and in the control group were respectively（65.35±11.58）min，（10.86±2.65）mL，（3.23±1.06）d and （82.36±12.46）min，（79.65±25.68）mL，（6.83±1.31）d， and the differences were obvious by comparison（P<0.05）， and the incidence rate of postoperative subcapsular renal hematoma， renal colic and bacteremia in the observation group were respectively 4.88%，4.88% and 2.44%， which were obviously decreased compared with those in the control group（P<0.05）. Conclusion F-URS and PCNL are the effective treatment methods of renal stones， and the stones clearance rate of F-URS is similar to that of PCNL， but it is safer and can also shorten the operation time， reduce the intraoperative bleeding amount and incidence rate of postoperative complications.

[Key words] Renal stone； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopic lithotripsy； Minimally invasive therapy

隨著微創(chuàng)技術(shù)的的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（F-URS）和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)逐漸成為了當前治療腎結(jié)石的主要治療方式，但當前關(guān)于兩種手術(shù)治療腎結(jié)石療效卻報道不一[1-2]。為研究兩種手術(shù)治療腎結(jié)石臨床療效，該研究方便選取該院2016年8月—2017年2月收治的82例腎結(jié)石患者作為研究對象，分別給予F-URS手術(shù)和PCNL手術(shù)治療，探討其療效及安全性，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的82例腎結(jié)石患者，均經(jīng)影像學檢查確診，累積結(jié)石最大直徑（CSD）13～35 mm，平均（16.32±4.06）mm，患者均知情同意，排除合并心肺腦部嚴重疾病不能耐受手術(shù)、未控制的泌尿系感染及腎功能受損嚴重患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其均分為兩組。觀察組41例，男29例，女12例，年齡18～66歲，平均（44.57±8.69）歲。累積結(jié)石最大直徑（CSD）11～35 mm，平均（16.32±4.06）mm。結(jié)石類型：上盞及中盞結(jié)石25例，腎盂結(jié)石11例，下盞結(jié)石5例；右腎結(jié)石23例，左腎結(jié)石18例。對照組41例中，男30例，女11例，年齡26～65歲，平均年齡（44.83±3.55）歲。累積結(jié)石最大直徑（CSD）13～35 mm，平均（18.30±4.26）mm。結(jié)石類型：上盞及中盞結(jié)石25例，腎盂結(jié)石10例，下盞結(jié)石6例；右腎結(jié)石19例，左腎結(jié)石22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組行F-URS治療：患者取截石位，全麻后，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡下進行觀察，擴張輸尿管，留置0.035鎳鈦超滑導絲，并將輸尿管軟鏡外鞘（UAS）沿著導絲置入患側(cè)輸尿管中，上端抵達輸尿管上段，腎盂輸尿管交接部（UPJ）下方，人工注射器推水法[3]保持視野清晰，使用OLYMPUS電子輸尿管軟鏡，觀察結(jié)石分布，明確結(jié)石位置后，置入200 um的鈥激光光纖，頻率10～25 Hz，能量1～1.5 J，軟鏡監(jiān)視下采用“蠶食法”以激光將結(jié)石粉末化，碎石后再次檢查，確保結(jié)石碎片直徑均小于2 mm，較大碎石片以套石籃套出體外，退出輸尿管軟鏡和導絲引鞘。術(shù)后留F5雙J管，術(shù)后2～4周后拔除。術(shù)后應(yīng)用抗菌素48 h，1 d后復查KUB，監(jiān)測患者的體征和癥狀變化。手術(shù)時間：以行輸尿管硬鏡檢查開始，至留置雙J管后結(jié)束。清石率觀察： KUB片或CT檢查評價治療效果，8周后無>4 mm結(jié)石殘留為結(jié)石清除。

對照組行PCNL治療：全麻后，患者取截石位，輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F6輸尿管導管并固定，制備“人工腎積水”。改俯臥位，再次消毒鋪巾，B超定位下對目標腎盞定位后穿刺并常規(guī)建立F16或F24經(jīng)皮腎鏡取石通道，以超聲氣、壓彈道或激光等碎石工具將結(jié)石快速破碎并取出體外。腎鏡檢查無結(jié)石殘留后，順行留置F6雙J管，留置腎造瘺管。腎造瘺管術(shù)后3～5 d拔除，2～4周后拔除雙J管。手術(shù)時間：以行輸尿管硬鏡檢查開始，至留置腎造瘺管后結(jié)束。清石率觀察：陽性結(jié)石行KUB片或CT檢查，陰性結(jié)石行CT檢查評價治療效果，8周后無>4 mm結(jié)石殘留為結(jié)石清除。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、清石率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 兩組計量資料以均數(shù)±標準誤差（x±s）描述，經(jīng)t檢驗；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和清石率以百分率（%）描述，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比

與對照組比較，觀察組術(shù)后住院時間和術(shù)中出血量顯著減少（P<0.05），手術(shù)時間較對照組縮短（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組清石率對比

觀察組清石率為95.12%（39/41），與對照組的92.68%（38/41）比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.519，P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

兩組術(shù)后發(fā)熱和腎絞痛并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后腎包膜下血腫、菌血癥和嚴重血尿發(fā)生率較對照組顯著降低（P<0.05）。見表2。

3 討論

腎結(jié)石為泌尿外科常見病，多發(fā)于青壯年，男性多于女性，臨床患者有40%～75%的患者伴有不同程度的腰痛、惡心、嘔吐、腹脹以及煩躁不安等[4]。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療效果佳、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，成為了當前治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方式[5-6] ，避免了以往傳統(tǒng)開放手術(shù)治療存在出血多、創(chuàng)傷大和術(shù)后恢復慢等缺點。

PCNL在理論上主要適用于>2 cm的腎結(jié)石治療，但仍然存在術(shù)中出血量大，術(shù)后容易感染的缺點，對于異位腎、凝血功能障礙和極度肥胖患者不適用[7]。F-URS手術(shù)適用于≤2 cm的腎結(jié)石患者，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高的優(yōu)點，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，F(xiàn)-URS手術(shù)用于治療腎結(jié)石，可顯著減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時間[8]。

該研究顯示，觀察組結(jié)石清除率為95.12%，與對照組的92.68%相當，這與廖歡等[9]報道的89.10%和93.10%結(jié)論一致，提示PCNL手術(shù)和F-URS手術(shù)治療腎結(jié)石均可獲得滿意療效。該研究中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間分別為（65.35±11.58）min、（10.86±2.65）mL和（3.23±1.06）d，均較對照組顯著減少，提示 F-URS手術(shù)治療腎結(jié)石高效，安全，創(chuàng)傷更小。該研究認為可能的原因是：與PCNL手術(shù)經(jīng)皮創(chuàng)傷腎臟人工建立取石通道不同，F(xiàn)-URS手術(shù)循生理通道進入結(jié)石部位，具有解剖結(jié)構(gòu)上的優(yōu)勢；F-URS截石位進行，所需手術(shù)設(shè)備相對較少，避免了術(shù)中改變體位，可以在一定程度上縮短手術(shù)時間，并降低術(shù)中麻醉、護理配合的難度；軟鏡頭端自由彎曲設(shè)計可以方便快速找到分布于不同腎盞內(nèi)的結(jié)石，而在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中可能需要多通道取石；軟鏡通道狹長，碎石工具單一，結(jié)石碎屑排出需要較長時間，術(shù)目前尚不如經(jīng)皮腎鏡手高效，但更為安全。

陳家璧等[10]研究報道，采用F-URS手術(shù)治療腎結(jié)石，安全性高，較PCNL而言，術(shù)后腎包膜下血腫、腎絞痛和菌血癥發(fā)生率分別為3.64%、5.45%、3.64%，均顯著減少，表明可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腎包膜下血腫、菌血癥和嚴重血尿發(fā)生率分別為4.88%，2.44%，12.20%，較對照組顯著降低，這與上述文獻報道一致，提示F-URS治療腎結(jié)石安全性高，可減少術(shù)后病發(fā)工資發(fā)生率。endprint

綜上所述，PCNL和F-URS治療腎結(jié)石均可獲得滿意療效，但F-URS可顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時間和減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床進一步推廣。

[參考文獻]

[1] Knoll T， Buchholz N， Wendtnordahl G.Extracorporeal shockwave lithotripsy vs. percutaneous nephrolithotomy vs. flexible ureterorenoscopy for lower-pole stones[J].Arab Journal of Urology， 2012， 10（3）：336-341.

[2] Hyams ES，Munver R，Bird VG，et al.Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm： a multi-institutional experience[J].Journal of Endourology， 2010， 24（10）：1583-1588.

[3] 劉海超， 許長寶， 趙興華，等. 注射器注水法輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂壓力測定的安全性評價[J].中華泌尿外科雜志， 2016 （2）：135-138.

[4] 董懷生，劉海勇.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的原因及治療[J].中外醫(yī)療，2015，22（14）：85-86，89.

[5] 林海利，鄭周達，楊明根，等.經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在孤立腎結(jié)石的應(yīng)用比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：301-303，307.

[6] 韓宇平，尚東梅.組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石的療效比較[J].中國老年學雜志，2016，36（8）：1935-1937.

[7] Good DW， Chan LH， Phipps S，et al. 457 Primary ESWL is an efficient and cost-effective treatment for lower pole renal stones between 10-20mm in size： A prospective large single centre study[J]. European Urology Supplements， 2016， 15（3）：457.

[8] Donaldson JF，Lardas M，Scrimgeour D，et al. Systematic Review and Meta-analysis of the Clinical Effectiveness of Shock Wave Lithotripsy， Retrograde Intrarenal Surgery， and Percutaneous Nephrolithotomy for Lower-pole Renal Stones[J]. European Urology， 2015， 67（4）：612-616.

[9] 廖歡，陳瑤，唐園，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石的療效分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21（5）：342-345.

[10] 陳家璧，李毅寧，莊偉，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效及安全性比較分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2016，5（3）：150-153.

（收稿日期：2017-03-16）endprint