劉中勇從濁論治經皮冠狀動脈介入術后再狹窄

鄧鵬 胡丹 李林 唐娜娜

摘要：經皮冠狀動脈介入（PCI）后支架內再狹窄是現(xiàn)代醫(yī)學面臨的一個棘手問題。劉中勇教授結合中醫(yī)病因病機，認為導致PCI后再狹窄的根本原因是本虛，即天癸漸竭，心陽氣虛；直接原因是標實，即實濁內生，痹阻心脈。形成實濁的病理因素是寒、痰、瘀、毒、濕，根據其臨床表現(xiàn)，可分為寒濁凝滯、痰濁閉阻、瘀濁阻脈、毒濁壅盛、濕濁困阻5種證型，并提出相應治法，標本兼治，為中西醫(yī)結合治療PCI術后再狹窄提供新思路和經驗。

關鍵詞：名醫(yī)經驗；劉中勇；從濁論治；PCI術后再狹窄

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.025

中圖分類號：R259.414 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）09-0099-04

Treating ISR after PCI by LIU Zhong-yong from Turbidity Syndrome DENG Peng， HU Dan， LI Lin， TANG Na-na， XU Ri， Instructor： LIU Zhong-yong （Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006， China）

Abstract： It is a thorny problem of modern medicine that the in-stent restenosis （ISR） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Combining with the etiology and pathogenesis of TCM， Professor LIU Zhong-yong believes that the root cause of ISR after PCI is the deficiency syndrome： menstruation gradually dying up， the heart yang qi deficiency； and the direct cause is excess syndrome： endogenous turbidity syndrome， heart vessel blockage. The cause for the formation of turbidity syndrome is cold， phlegm， blood stasis， poison， and dampness. Depending on the clinical manifestations， five kinds of syndromes were divided： cold turbidity stagnation， phlegm turbidity resistance， blood stasis blockage veins， poison turbidity， and dampness turbidity resistance. Professor LIU Zhong-yong also proposed relevant treatment for both symptoms and root causes， which provided new ideas and experience in the integrated TCM and Western medicine for ISR after PCI.

Key words： experience of famous doctors； LIU Zhong-yong； treating from turbidity syndrome； ISR after PCI

經皮冠狀動脈介入（PCI）治療開創(chuàng)了介入心臟病學的新紀元，但PCI術后3～6個月支架內再狹窄（ISR）高達10%～20%[1]，至今仍是棘手問題。劉中勇教授系第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、江西省名中醫(yī)，從事心血管疾病的臨床、科研、教學工作30余年，在治療PCI術后再狹窄方面積累了豐富的臨床經驗。筆者跟師多年，現(xiàn)將其運用中醫(yī)治療PCI術后再狹窄的經驗初步整理如下。

1 病因病機

PCI術后再狹窄屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇，乃本虛標實之證。本虛包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛；標實有寒、痰、瘀、毒、濕。病因上可分為內外因，

基金項目：國家自然科學基金（81660781）；江西省科技支撐計劃社會發(fā)展重點項目（20151BBG70071）

通訊作者：劉中勇，E-mail：lzyongmail@163.com

外因多為外感風、寒、濕之邪，或隨經傳變，或直入臟腑，而成寒凝、痰濕、血瘀。本病多見于中老年，《素問·上古天真論篇》云：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”故內因多由天癸漸竭，肝腎虧虛，或久病傷正，氣血不足，不能濡養(yǎng)臟腑，鼓動心脈，致陰寒內生，寒凝氣滯，氣滯血瘀；又或素體飲食不節(jié)，脾虛而生痰濕，痰濕與瘀互結成實濁。濁是一類具有渾濁不清、黏滯重著等特性的物質。既是病理產物又是致病因素，一方面，它是人體內氣血津液代謝異常且停聚較久的產物（內源性）；另一方面，又是外界不時之氣或非正常之氣的產物（外源性）[2]。其黏滯在血管內壁，越聚越多，最終導致血管堵塞。同時，PCI的機械性損傷更易致新的血瘀形成，冠脈支架置入后對血管內膜造成損傷，導致血小板聚集、黏附，形成血栓，并漸漸機化，內膜開始增生，晚期血管重塑，纖維組織增生，使血管壁硬化，順應性降低，促進支架內ISR形成[3]?？傊?，導致PCI后ISR的根本原因是本虛，即天癸漸竭、心陽氣虛；而直接原因是標實，即實濁內生、痹阻心脈，其內生病理因素是寒、痰、瘀、毒、濕。

2 治療方法

2.1 寒濁凝滯

《醫(yī)學正傳》曰：“有真心痛者，大寒觸犯心君。”劉教授認為，從病因來說，寒濁致病可分為外源性和內源性。外源性寒濁，即風寒、寒濕、霧濁、水寒、冰寒等，外襲循經內傳，直中臟腑，久客胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，心脈不通而致本病。內源性寒濁多因素體體虛，肝腎不足，心陽不振，氣血推動乏力，陰寒內生，久寒凝滯所致。其主癥：胸悶，心痛如絞、心痛徹背。次癥：遇冷加重，伴形寒肢冷，手足不溫，胸悶氣短，心悸，面色無華，有時可見雙下肢水腫。舌脈：舌質紫黯，苔白膩，脈沉細澀等。治當溫陽散寒、通絡泄?jié)?。方用自擬寒濁湯：桂枝15～30 g，白芍15～30 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6 g，制附片6～15 g，細辛3 g，黃芪15～30 g，當歸10～20 g，白術15～30 g，茯苓15～30 g，澤瀉15～30 g，丹參15～30 g，砂仁6～10 g，檀香6 g。氣虛甚者加人參、黨參、西洋參之類，血虛甚者加熟地黃、雞血藤，血瘀甚者加三七、紅花，水腫甚者加豬苓、益母草，腎陽不足者加杜仲、桑寄生、肉蓯蓉等。本方將桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、當歸補血湯、丹參飲、真武湯等諸多方劑融于一爐。其中，桂枝湯調和營衛(wèi)，鼓動氣血運行；黃芪桂枝五物湯益氣溫經、和血通脈，固表不留邪，散邪不傷正；當歸四逆湯溫經散寒、養(yǎng)血通脈，溫而不燥，補而不滯；當歸補血湯補氣生血；丹參飲活血祛瘀、行氣止痛；真武湯溫脾腎以助陽氣，利小便以祛寒水之濁。本方取眾方之長，融各法于其中，具有溫陽通絡、活血利水功效，溫陽又泄?jié)幔袣庥忠鏆?，活血又補血，使溫中有通，通中有補，泄?jié)岵粋?/p>

2.2 痰濁閉阻

痰濁閉阻心脈是形成PCI術后ISR的重要證型。本型患者多伴有高脂血癥、糖尿病，與其不良飲食、生活習慣有關。《癥因脈治》曰：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食胸痛之癥作矣?！眲⒔淌谡J為，長期飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，或飽饑無常，或嗜酒成癖，則食滯不消，脾胃受損，運化失常，脾為生痰之源，若脾胃健運失司，飲食不化精微，不生化氣血，則清陽不升，濁陰不降，最易擾亂脂肪代謝，聚濕生痰，日久不去，阻于血脈，上犯心胸，胸陽失展，氣機不暢，瘀血遂生，痰瘀互結，終釀成濁，血管斑塊形成，堵塞血管。冠心病最主要原因是脂質代謝紊亂，高脂血癥是造成ISR極為重要的因素。冠脈造影與中醫(yī)辨證相結合分析發(fā)現(xiàn)，多支病變、復雜病變者痰濁證多，冠脈搭橋者痰濁證多[4]。主癥：心胸悶痛痞滿，胸悶重而心痛微。次癥：氣短喘促，體胖多痰，身體困重，口黏乏味，納呆脘脹。舌脈：舌質淡，苔濁膩或自滑，脈滑或數(shù)。治當以健脾化痰、降濁寬胸。方用自擬痰濁湯：瓜蔞15～30 g，薤白10～20 g，法半夏10～15 g，黨參6～10 g，茯苓15～30 g，白術10～15 g，炙甘草6 g，川芎10～15 g，赤芍15～30 g，當歸10～15 g，丹參10～20 g，石菖蒲6～10 g，陳皮10 g，枇杷葉10～30 g，竹茹10～15 g。脾氣虛弱者加黃芪，脾胃虛寒者加附子、干姜，食積腹脹者加山楂、麥芽，血瘀甚者加三七、地龍。本方由瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯化裁而來，并有二陳湯、四物湯身影。方中瓜蔞薤白半夏湯通陽散結、祛痰寬胸，化胸中結聚痰濁，宣胸中陽氣，使胸陽振、痰濁降、氣機暢、脈絡通；四君子湯益氣健脾、燥濕化痰，使脾胃恢復運化，痰濕不生；用四物之川芎、赤芍、當歸活血化瘀，清胸中之瘀血，破痰瘀互結之瘀；丹參、石菖蒲引諸藥入心，通心氣、益心血、開心竅；陳皮、枇杷葉、竹茹清熱、理氣、化痰，給痰濁以出路。全方既有治標之祛痰化瘀，又有治本之健脾化痰，標本兼治，使痰瘀得化、痰濁不生、脈絡得通。

2.3 瘀濁阻脈

瘀血是人體血液代謝障礙的病理產物，瘀血日久不去，又易與痰、濕膠結凝聚，進一步發(fā)展為瘀濁。PCI因異物植入，激活凝血機制，易發(fā)生急性、亞急性血栓，而器械的使用又導致新的損傷，更加重血瘀癥狀。劉教授認為，血結不行為瘀，血行不暢為瘀，離經之血為瘀。PCI后ISR多因血栓形成、內膜增殖、管腔狹窄及血管重塑，可歸結為血結不行及血行不暢，其主要病機就是瘀濁阻脈。主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚。次癥：面色晦黯，唇青紫，爪甲紫黯，心悸心慌。舌脈：舌紫黯，舌有瘀斑，舌下絡脈迂曲怒張或色紫黯，苔薄，脈弦澀或結代。瘀濁既是病理產物又是致病因素，其形成阻礙了新血的化生。欲致新生，必先推陳，欲推陳出新，先正本清源，故治以活血化瘀、行氣養(yǎng)血為主。方用自擬瘀濁湯：當歸10～20 g，黃芪15～30 g，熟地黃10～30 g，丹參10～30 g，川芎10～15 g，柴胡6～10 g，牛膝10～15 g，桔梗6～10 g，枳殼6～10 g，土鱉蟲6～15 g，水蛭6～10 g，地龍6～12 g，酒大黃3～10 g，三七粉（沖）3～6 g。兼虛寒者加附子、桂枝、干姜；氣虛重者酌加人參、西洋參、黨參之類；瘀痛入絡痙攣疼痛，可加全蝎、延胡索；氣機郁滯較重者，酌加香附、木香、檀香之類；肝腎虧虛者，加枸杞子、桑寄生、杜仲等。本方由血府逐瘀湯化裁而來。血府逐瘀湯主治諸癥皆為瘀血內阻、氣機郁滯所致“胸中血府血瘀”證，有活血祛瘀、行氣止痛之效。原方用桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀藥，但劉教授認為，PCI術后ISR患者其瘀濁之物堆積脈管已呈壅塞之勢，植物類活血藥效力偏弱，故應選用動物類破血藥，如土鱉蟲、水蛭、地龍之類，以加強破血化瘀之力。因破血之品會損耗氣血，故佐以當歸、黃芪氣血雙補，加熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓。丹參味苦色赤，入心與心包絡，活血又補血，亦是本方的引經之藥。川芎為血中氣藥，可載活血藥通達脈管。柴胡、牛膝為藥對，柴胡調肝氣引氣血上行，牛膝活血引氣血下行，使全身氣血上下通達；桔梗與枳殼是另一組藥對，桔梗上宣胸中郁氣，枳殼下泄胸中郁氣，使胸中氣血上下通達。二組藥對一從病灶上下調節(jié)氣血，一從全身上下調節(jié)氣血，大輪帶小輪，小輪推大輪，深蘊太極之義。酒大黃既能活血，又瀉下通便，給瘀濁以出路。田三七既活血又止血，在加強活血化瘀能力同時，又防止活血破血太過而致血溢經外。全方破血而不傷血，既攻且補，攻補兼施，既調達病灶的氣血，又調動全身氣血以推動病灶氣血的通達。

2.4 毒濁壅盛

毒濁為病，可分為外源性和內源性。劉教授認為，介入治療損傷冠狀動脈內膜而引起局部的炎性反應是誘發(fā)ISR的啟動因素之一，受損的局部紅、腫、熱、痛相當于外科局部受損的熱毒癥，是造成毒濁的外源性因素，對此應選用清熱解毒之品抑制炎癥反應的發(fā)生。另外，毒濁壅盛的患者嗜食油炸、燒烤、辛辣葷等膏粱厚味之品，有的伴長期大便秘結，致陽明熱盛，腑氣不通，熱灼傷津，膠固成痰，日久與瘀互結成毒濁，這是形成毒濁的內源性因素。體內毒濁聚積，斑塊滋生，壅塞脈道，終成本病。主癥：心胸滿悶不舒如窒，悶痛。次癥：心煩，氣急易怒，心悸，身熱，面色偏紅，口干，喜涼飲，腹型肥胖，夜睡煩熱，輾轉難眠，小便色黃或赤或有灼熱感，大便秘結。舌脈：舌質紅或絳，苔黃偏干、有裂紋，脈實數(shù)。治當清熱瀉毒、養(yǎng)陰生津。方用自擬毒濁湯：黃連10～15 g，法半夏10～15 g，瓜蔞15～20 g，梔子6～10 g，玄參10～15 g，麥冬10～15 g，生地黃15～30 g，丹參10～15 g，川芎10～15 g，赤芍15～30 g，山楂15～30 g，神曲6～15 g，荷葉6～10 g，生大黃6～10 g。熱盛者用金銀花、連翹、蒲公英等；痰熱盛者加枇杷葉、竹茹、浙貝母等；脾胃虛者加黨參、炙甘草；氣陰兩虛者可選北沙參、人參、西洋參；食積腹脹者，加枳實、厚樸、檳榔；血瘀甚者，加三七、地龍等。本方含小陷胸湯、增液湯。用小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結，主治邪熱內陷與痰濁結于心下，可通熱毒結于上焦胸膈之痹，清痰熱之濁。加梔子清心除煩，亦可清三焦之熱，強化清熱解毒之功。丹參、川芎、赤芍活血祛瘀、行氣止痛，可破胸中血瘀之濁。山楂、神曲消腸胃宿食。增液湯為治療津虧腸燥所致大便秘結常用方，是治療多種內傷陰虛液虧病證的基礎方，一方面可減緩由熱灼傷津所造成的津虧之癥，另一方面可增水行舟，幫助排便，促進毒濁排出體外。荷葉清香升散，大黃瀉下通便，二者相配升清降濁，排出腸內宿毒。全方能清上焦之熱毒、中焦之食積、下焦之宿毒，使氣血暢通。

2.5 濕濁困阻

PCI術后ISR患者體內濕濁來自于兩方面，一是內源性的濕，由素體先天不足，或年老體弱，或久病所致脾虛生濕；二是外源性的濕，由氣候變化所引起的濕邪由外入里，或由靜脈點滴過多，本陽不足，無力氣化水液而潴留體內，貪戀成濕，濕聚過多者甚成飲邪、水邪。濕性黏滯，濕邪極易與痰、瘀黏著在一起，化生濕濁，困阻氣血，阻滯氣機，日久則動脈硬化，斑塊形成，堵塞血管。對此，劉教授認為，其發(fā)病雖病位在心，但治療上應緊緊圍繞肺、脾、腎三臟。腎主水，腎為水之下源，人之真陽生于其中，真陽對水液進行氣化蒸騰，化為陽氣，在肝的升發(fā)作用下，陽氣至脾，溫暖脾臟，脾得陽之溫養(yǎng)，行運化之職，將小腸轉運的營養(yǎng)物質通過漚的作用，提純化為精微之氣，上輸至肺，肺為水之上源，肺主通調水道，肺主宣發(fā)，肺將精微之氣中清的部分進行宣發(fā)，滋潤皮膚與毛發(fā)，肺的收斂之性將精微之氣中濁的部分向下斂降如天之降雨，滋養(yǎng)五臟六腑，其廢棄之氣化為水液，通過三焦，入膀胱成為小便。故治療濕濁上要輕提宣發(fā)肺氣以透濕，中要益氣健脾化痰以燥濕，下要溫補命門腎陽以祛濕，則可標本兼治。主癥：胸腹痞滿，悶痛。次癥：身體困重，噯氣吞酸，食少體倦，嘔吐泄瀉，濕甚者可有水腫，口淡。舌脈：苔白滑或白膩，脈濡緩或沉細。治當宣肺健脾、溫腎祛濕，兼以活血化瘀。方用濕濁湯：麻黃3～6 g，制附子6～10 g，細辛3 g，陳皮6～10 g，法半夏10～15 g，黨參10～15 g，茯苓15～30 g，白術10～15 g，炙甘草6～10 g，生姜3片，補骨脂6～10 g，肉桂（沖）3～6 g，川芎10～15 g，赤芍15～30 g，當歸10～15 g。如濕郁化熱，則將方中麻黃附子細辛湯、生姜、補骨脂、肉桂去除，改用麻黃連翹赤小豆湯；如脾虛甚者，加黃芪；腎陽不足者加肉蓯蓉；濕聚成水者加澤瀉；血瘀甚者加三七、地龍。本方由麻黃附子細辛湯合六君子湯、真武湯化裁而來。其中麻黃附子細辛湯溫經解表，表散外感寒濕之邪，溫補在里之陽氣，為上焦輕提宣發(fā)肺氣以透濕之法；六君子湯益氣健脾、燥濕化痰，為中焦益氣健脾化痰以燥濕之法；真武湯溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水邪，再加補骨脂、肉桂補元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈，此為下焦溫補命門腎陽以祛濕之法。三法并用，再用川芎、赤芍、當歸活血補血、化瘀通絡，使痰、濕、瘀不能互結，濕濁可除。

3 典型病例

患者，男，69歲，2015年3月6日初診。有冠心病史8年。2013年12月，患者于外院行冠狀動脈造影檢查示冠狀動脈前降支近中段狹窄80%，行植入藥物支架1枚，術后給予正規(guī)雙聯(lián)抗血小板、調脂、穩(wěn)定斑塊、擴冠等治療，術后3月余，心絞痛發(fā)作頻繁，氣短身乏，2014年10月20日經查支架近端完全閉塞，再次行支架置入，術后心痛不甚，然時感胸悶氣短，動則喘甚，或心痛發(fā)作?？淘\：胸悶氣短，動則喘甚，時心痛心悸，面色無華，納差，畏寒肢冷，乏力，雙下肢水腫，舌體胖大、邊有齒痕，舌質紫黯，舌下脈絡怒張迂曲見瘀斑，苔白膩，脈沉細澀。西醫(yī)診斷：冠心病PCI術后ISR。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬寒濁凝滯證。治當溫陽散寒、通絡泄?jié)帷７接煤疂釡訙p：桂枝15 g，赤芍30 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6 g，制附片（先煎）10 g，細辛3 g，黃芪30 g，當歸15 g，白術15 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，丹參15 g，砂仁6 g，檀香6 g，生曬參（另煎兌入）3 g，雞血藤30 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2015年3月18日二診：患者胸悶、氣短、心悸、乏力改善，無心痛，面有血色，納可，畏寒肢冷好轉，已無雙下肢水腫，舌紫黯，舌下脈絡迂曲，苔白，脈沉細澀。處方：桂枝15 g，赤芍30 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6 g，制附片（先煎）10 g，細辛3 g，黃芪30 g，當歸20 g，白術15 g，茯苓15 g，丹參20 g，砂仁6 g，檀香6 g，生曬參（另煎兌入）3 g，熟地黃12 g，陳皮6 g，雞血藤30 g。繼服20劑。

2015年4月10日三診：患者已無胸悶氣短，時有心悸，面較前有血色，四肢暖和，乏力明顯改善，舌質偏黯，苔白，脈沉細澀。處方：桂枝15 g，白芍30 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6 g，制附片（先煎）6 g，細辛3 g，黃芪30 g，當歸15 g，白術15 g，茯苓15 g，丹參15 g，木香10 g，生曬參（另煎兌入）3 g，熟地黃15 g，陳皮6 g，雞血藤20 g，田三七粉（沖服）3 g。另加服歸脾丸益氣健脾、養(yǎng)血安神，續(xù)調治4月余，諸癥悉平。2015年9月18日行冠狀動脈造影示支架內無ISR，血流運行通暢良好。

按：本案為老年男性，腎氣已虧，又先后2次置入支架，術后正氣必傷。其感胸悶氣短、動則喘甚、乏力，為心陽氣虛之證；面色無華是血虛之證；心悸乃心氣不足，心血失養(yǎng)；納差為陽氣不足，無法吸收運化水谷；畏寒肢冷、雙下肢水腫、舌體胖大邊有齒痕、苔白膩，均提示體內寒濕過重；胸悶、心痛、舌質紫黯、舌下脈絡怒張迂曲，乃瘀斑為氣滯血瘀之證；脈沉細澀說明體內有寒，且氣血不足兼有瘀。證屬寒濁凝滯證。故治當溫陽散寒、通絡泄?jié)?，方用寒濁湯加減。二診時水濕已去，可去澤瀉，同時減少茯苓的用量；其仍有胸悶、氣短、心悸、乏力，面色不及常人，氣血虧虛依然存在，應加大補益氣血力度，故加熟地黃補血，并為防其滋膩而入陳皮；其舌質紫黯，舌下脈絡怒張迂曲見瘀斑顯示仍有血瘀，故加大當歸、丹參劑量。三診時，因檀香較貴，不宜長期服用，故用木香代替；另患者長期使用抗血小板聚集的西藥，故減量活血化瘀藥，改用田三七活血止血。

4 結語

目前臨床上PCI術雖進行了血運重建，但只暫時解決血管堵塞和狹窄，并不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進展，不僅其他部位可能出現(xiàn)新的狹窄，甚至放入支架的血管依然有ISR的可能，患者本身的體質和整體病機并未改善，根本問題未解決，這是PCI術后患者依舊存在心絞痛、出現(xiàn)ISR的原因。對此，劉教授基于中醫(yī)辨證論治，提出了相應治法，為中西醫(yī)結合治療提供了新的思路，值得臨床參考。

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（收稿日期：2016-09-07）

（修回日期：2016-10-27；編輯：梅智勝）