劉以敏辨治小兒厭食癥思路及常用藥對

徐建萍 楊若俊 許峻 陳帥

摘要：厭食癥是兒科常見的慢性食欲障礙性疾病，長期厭食對兒童營養(yǎng)狀況、生長、智力發(fā)育及身心健康易造成不良影響。云南中醫(yī)學(xué)院國家級名老中醫(yī)劉以敏教授治療此病頗具心得，認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵為脾胃失和、運化無力，臨證從食滯胃腑、脾為濕困、脾胃氣虛、脾弱肝旺4個方面辨治本病，法以消食導(dǎo)滯、健脾除濕、健脾益氣、健脾平肝為主，常用焦三仙與雞內(nèi)金、車前子與山藥、紅土瓜與蘭花參、薺菜花與菊花等藥對治療，取得較好臨床療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；劉以敏；厭食癥；兒童；藥對

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.028

中圖分類號：R272.957 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）09-0108-03

Professor LIU Yi-mins Treatment for Infantile Anorexia and Commonly Used TCM Pairs XU Jian-ping， YANG Ruo-jun， XU Jun， CHEN Shuai （Clinical Medical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China）

Abstract： Anorexia is a common pediatric and multiple chronic appetite disorder disease. Long-term anorexia can easily lead to adverse effects on nutritional status， growth， intellectual development and physical and mental health of children. Professor LIU Yi-min， the national famous TCM doctor in Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， has much experience in treating this disease， believing that the pathogenesis key is spleen and stomach disharmony and inability to transport. According to clinical experience， it should be treated from indigestion of stomach， spleen dampness， spleen qi deficiency， and spleen weakenness and liver excess. The treatment is to eliminate indigestion， tonify spleen and expel humidity， tonify spleen and nourish qi， and tonify spleen and harmonize liver. The commonly used TCM pairs were Charred Triplet and Galli Gigerii Endothelium Corneum， Plantaginis Herba and Dioscoreae Rhizoma， Hungaian Morningglory Root and Marginate Rockbell Herb and Capsella bursa-pastoris and Chrysanthemi Flos.

Key words： experience of famous doctors； LIU Yi-min； anorexia； children； medical pairs

劉以敏教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、云南省榮譽名中醫(yī)，師承云南四大名醫(yī)之一的兒科名家康誠之先生，后又得到上海中醫(yī)藥大學(xué)王玉潤教授的指導(dǎo)。劉老從醫(yī)數(shù)十年，集各家所長，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其豐厚的學(xué)術(shù)造詣與臨床經(jīng)驗，形成了獨特的學(xué)術(shù)理論，對脾、肺、腎相關(guān)疾病與兒科疑難雜癥頗具心得，尤其對小兒常見的厭食癥具有較好臨床療效，現(xiàn)將劉老相關(guān)用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨治思路

劉老認(rèn)為，厭食癥的病變臟腑在脾胃，正如《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！惫势洳C(jī)關(guān)鍵為脾胃失和，運化無力。

通訊作者：楊若俊，E-mail：yrj215@163.com

1.1 食滯胃腑

脾為臟，胃為腑，兩者一陰一陽互為表里而為用。胃主受納，以降為順，傳化物而不藏。現(xiàn)代社會由于食物豐富，家長片面強調(diào)營養(yǎng)，不顧兒童脾胃功能強弱，給予大量膏粱厚味之品，忽略了其脾胃的吸收能力，導(dǎo)致飲食宿食積滯胃腑，胃腑無力受納，脾無力運化而致飲食不化，口不知味。證見面色偏黃，口中有濁氣，或嬰幼兒口中有酸臭味，腹脹納呆，喜俯臥，夜臥不安，大便秘結(jié)，苔白膩或厚膩。治以健胃消食導(dǎo)滯為主，常用保和丸合平胃散。藥用蒼術(shù)、陳皮、枳殼、神曲、炒麥芽、炒稻芽、焦山楂、雞內(nèi)金等。

1.2 脾為濕困

脾為陰土，濕氣所化，但喜燥惡濕，得陽則運。脾氣調(diào)和則知饑納谷，食而知味。劉老認(rèn)為此類小兒多因過食生冷瓜果，或在長夏季節(jié)，正值昆明雨季，暑濕過盛，而致濕困脾胃，脾陽不振，脾胃運化失司，納而不化，而致厭食。證見不思食外，常嘔吐痰涎，大便溏泄，小便不利，精神困倦，嗜睡多臥，舌淡苔膩。治以芳香醒脾、燥濕健脾為主，常用錢乙白術(shù)散或參苓白術(shù)散。藥用藿香、木香、太子參、白術(shù)、蒼術(shù)、佛手、香櫞、厚樸、薏苡仁、山藥、茯苓等。

1.3 脾胃氣虛

脾胃為后天之本，人體精微物質(zhì)全賴脾胃運化輸送到全身，濡潤機(jī)體。小兒脾常不足，病后失調(diào)或久病，脾胃之氣未復(fù)，或厭食日久，耗傷脾氣，脾氣受損，脾氣不升，胃氣不降，脾胃運化無力，則不思食。證見納食較差，且食量也較小，部分見于早產(chǎn)、多胎小兒，形體瘦弱，常自汗出，面色黃白，大便不調(diào)，腹脹喜按。治以健脾益氣助運為主，常用四君湯或異功散。藥用黨參、茯苓、黃芪、白術(shù)、山藥、芡實、陳皮、木香、枳殼等。劉老認(rèn)為，脾胃氣虛引起的厭食當(dāng)補脾胃，但原則是補而不膩，補而不滯，宜選甘淡平補脾胃之品，酌加調(diào)氣運脾之品，以調(diào)動脾胃運化之樞機(jī)。

1.4 脾弱肝旺

肝屬木，為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，既能調(diào)節(jié)人體情志活動，又有分泌膽汁、協(xié)助運化腐熟的作用。肝疏泄正常，可助脾運化而升發(fā)清陽之氣，又可助胃受納、腐熟而下降濁陰之氣。因小兒“肝常有余而脾常不足”的生理特點，故臨床多見肝弱脾旺、肝木橫逆克脾土之證，加之家長嬌慣，稍拂其意，則心煩氣躁，常致肝脾不和而厭食。證見不思進(jìn)食，性怪煩躁，好動多啼，夜間咬齒磨牙，或噯氣、呃逆，腹脹腹痛。劉老強調(diào)，這類小兒當(dāng)望其面色及山根，面色常見偏黃，山根可見青筋暴露，或鼻梁上橫跨青筋，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔薄黃。因木能疏土，故治療以健脾疏肝平肝為主。常用經(jīng)驗方銀芍四君湯，藥用銀柴胡、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、鉤藤、薄荷、陳皮、枳殼、炙甘草等。

總之，劉老治療厭食推崇兒科古代名醫(yī)錢乙、萬全調(diào)理顧護(hù)脾胃的思想，重點在于調(diào)治小兒脾胃，不可一味蠻補，應(yīng)從脾胃本身的特點著手調(diào)理。治療上重視消補兼施，補脾不忘運脾，并認(rèn)為小兒脾胃生生之氣旺盛，不宜壅補而宜助運[1]。另外，調(diào)治脾胃宜升降潤燥通補，權(quán)宜而施。調(diào)理之法，貴在健運，藥宜中和。

2 常用藥對舉隅

2.1 消食導(dǎo)滯

2.1.1 焦三仙、雞內(nèi)金 焦三仙是焦山楂、焦神曲、焦麥芽的合稱，山楂善消肉食油膩之積，麥芽善消乳食之積，神曲善消一切食積，炒焦用則消食作用更好。雞內(nèi)金即雞肫皮，《滇南本草》謂其味甘，性平，具有寬中健脾、消食磨胃之功，善治小兒乳食結(jié)滯，肚大筋青，痞積，疳積，疳痰，與焦三仙配伍，可治一切食積不化、脘腹脹滿。

2.1.2 枳實、白術(shù) 枳實味苦、辛，性微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有破氣消積、化痰除痞之功。白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有補氣健脾、燥濕利水、止汗安胎之功，為補氣健脾要藥，且宜炒用。本藥對即枳術(shù)丸，白術(shù)善補，枳實善消，二藥相配則消補兼施，寓消于補之中。

以上兩藥對可消食、化滯、強胃。消食藥可令其食速化，雞內(nèi)金、白術(shù)可強人胃氣，令胃氣益厚，而脾胃調(diào)和，進(jìn)飲食，則不復(fù)致傷。

2.2 健脾除濕

2.2.1 車前子、山藥 車前子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其生于道旁，最得土氣，土氣運行，則濕邪自散，故可除濕痹。且子主下降，其味甘淡健脾，性寒又能化熱，可滲熱下行，通利下焦水道，水液運行通暢，濕邪無以困脾，則脾健矣。山藥長于土，味甘有液，得土濕之氣，功能健脾益氣，兼補脾陰?！兜崮媳静荨吩凇案蛭洸蒈嚽白印睏l下記載有附方車前子、山藥，用車前子除濕，用山藥健睥。二藥相須而用，共奏健脾祛濕之功。濕不困脾則脾氣得升、胃氣得降，脾胃功能和諧，納化正常則思飲食。

2.2.2 太子參、茯苓 太子參味甘、微苦，性平，歸脾、肺經(jīng)，為氣陰雙補之品，益脾肺之氣，補脾肺之陰，最宜用于小兒脾虛食少倦怠之癥。茯苓得松木之精而成，凝土之質(zhì)，味甘淡，色白，性平，功專利水滲濕，兼健脾寧心之功。《本草問答》云：“人身之氣乃水中一陽所化。茯苓以質(zhì)之滲行其水，而氣之陽助其化，所以為化氣行水之要藥。”故兩藥合用，即健補脾肺之氣保障機(jī)體水液輸布正常，又利水滲濕，濕去脾健，互補為用，可更加有效發(fā)揮健脾祛濕之功。

脾喜燥惡濕，胃喜潤勿燥，脾濕則其氣不升，胃燥則其氣不降。以上兩藥對均以健脾除濕為主，滋養(yǎng)胃陰為輔，使脾健不為濕困，胃陰足而不燥，脾胃燥濕相濟(jì)，納運、升降協(xié)調(diào)，則諸癥自除。

2.3 健脾益氣

2.3.1 紅土瓜、蘭花參 紅土瓜味甘性平，入脾、胃二經(jīng)，長于土中，最得土氣，故有健補脾胃、生津液之功，生食還可止嘔療饑。鮮品有白色漿液，可補脾胃，助其運化飲食水谷為氣血，故可治療婦人乳結(jié)不通之癥。蘭花參味甘微苦，性平，味甘入脾，氣味芳香又善醒脾，故長于醒脾開胃，補脾胃之虛損；味苦入心經(jīng)，以參之甘益元氣，故可除心經(jīng)虛熱，熱解則夜不寐、臥不寧、自汗、盜汗等亦隨之而解。兩藥均出自《滇南本草》，為滇南地區(qū)特色藥材，性味平和無毒，藥食同源，服之補脾胃虛損。用于脾胃氣虛而有自汗、盜汗、夜寐不安等癥的小兒厭食，療效顯著。

2.3.2 黃芪、白術(shù) 黃芪味甘，性微溫，歸肺經(jīng)，色黃，長于土中，甚得土氣，故善于補脾氣，此外還有升陽舉陷、利尿消腫、托毒生肌之功。白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾胃經(jīng)，甘能緩脾，苦能燥濕，助胃納食，助脾運化，被譽為補脾胃之要藥。二藥合用，甘溫補脾，實衛(wèi)斂汗，最宜脾胃氣虛、脘痞納呆、衛(wèi)氣不固、表虛自汗患兒。

以上兩藥對均以甘溫補益脾胃，脾胃之氣健運，則臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，飲食納運機(jī)能正常，則脾胃氣虛之象自解。

2.4 健脾平肝

2.4.1 薺菜花、菊花 薺菜花，《滇南本草》謂其味微辛、苦，性平，清肺熱，消痰，止咳嗽，除小腸經(jīng)邪熱，利小便。菊花辛甘苦寒，歸肝、肺經(jīng)，能清肝泄熱、平抑肝陽。葉天士云：“菊花氣味俱降，屬陰也。味苦清火，發(fā)花于秋，稟金秋之氣，是制風(fēng)木之上藥。”兩藥合用，一方面抑木平肝，肝氣平則不會橫逆犯胃、乘脾；另一方面，土得木疏泄則脾健運。故薺菜花合菊花適用于小兒性怪易怒、不思食、大便溏結(jié)不調(diào)等癥。

2.4.2 白芍、夏枯草 白芍味苦酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)營斂陰、疏肝氣、柔肝緩急止痛、平抑肝陽之效。夏枯草味辛苦，性寒，苦寒主入肝經(jīng)，善瀉肝火以明目，疏肝氣以散郁結(jié)。其生于冬末，長于初春，遇夏則枯，稟純陽之氣，有補厥陰血脈、解內(nèi)熱、緩肝火的作用。此二藥合用于不思飲食、性怪、腹痛時作，兼有腸系膜淋巴結(jié)腫大者，以達(dá)柔肝、緩急止痛、散結(jié)消腫之功。

以上兩藥對用于脾虛肝旺之證，辛味行散，苦寒清熱，合用則清肝平肝，使肝氣不至過旺而克制脾土，從而恢復(fù)肝脾正常生理關(guān)系。脾胃得肝之疏泄，則納化如常，脾胃和則知五味，飲食自思。

3 典型病例

患兒，男，5歲8個月，2009年3月1日就診。近1個月來，飲食減少，脾氣怪，多動易激怒，夜間汗多，愛磨牙，時訴臍周腹痛，大便溏結(jié)不調(diào)，小便短少，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：面色萎黃，形體消瘦。余未訴明顯異常。四診合參，屬厭食癥（脾弱肝旺），治以健脾平肝。方用銀芍四君子湯加減：太子參9 g，麩炒白術(shù)12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，薺菜花9 g，菊花6 g，紅土瓜9 g，蘭花參9 g，銀柴胡6 g，麩炒白芍12 g，夏枯草5 g，炒烏梅6 g，小棗6 g，鉤藤5 g，炒麥芽9 g，炒雞內(nèi)金6 g。隔日1劑，每次60 mL，每日3次。服藥5劑后，飲食基本恢復(fù)正常，脾氣明顯好轉(zhuǎn)，只偶有腹痛，夜眠安穩(wěn)，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。守方去菊花、炒烏梅、炒雞內(nèi)金，繼服2劑以鞏固療效。

按：本案患兒食少納呆、大便溏結(jié)不調(diào)、面色萎黃、形體消瘦，為脾虛之象；脾氣怪、多動易激怒、夜間汗多、磨牙，為肝旺之象。肝氣橫逆，乘克脾土，致脾氣不暢，出現(xiàn)厭食、納呆。故治應(yīng)培土抑木、健脾柔肝，方用四君子湯使脾胃健旺，恢復(fù)運化功能以資生氣血；蘭花參補虛損、止自汗、盜汗；紅土瓜補脾、解胃熱；菊花與薺菜花合用，平肝清熱明目；麩炒白芍、夏枯草用以柔肝緩急止痛，散結(jié)消腫；小棗、烏梅味酸入肝，偏于柔肝，合炙甘草又含酸甘化陰之意；銀柴胡用以清疳熱、疏肝氣；炒麥芽、炒雞內(nèi)金健脾消食。全方用藥平和，共奏疏肝平肝、健脾益氣之功。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉以敏.劉以敏學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社， 2015：31.

（收稿日期：2016-08-19）

（修回日期：2016-09-22；編輯：梅智勝）