許國鋒 周衡俊 馬躍輝 潘德生 詹仁雅

后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗和脊柱重建技術(shù)治療復(fù)雜胸椎椎間孔病變

許國鋒 周衡俊 馬躍輝 潘德生 詹仁雅

目的 評估后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗和脊柱重建技術(shù)治療復(fù)雜胸椎椎間孔病變的可行性和安全性。 方法 對12例復(fù)雜胸椎椎間孔病變患者，采用后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗切除椎間孔病變，釘棒內(nèi)固定技術(shù)（SRFT）重建脊椎穩(wěn)定性。三維螺旋CT和MRI觀察胸椎椎間孔病變切除程度及植骨融合脊椎內(nèi)固定情況。結(jié)果 12例患者均通過該入路成功切除病變，切口一期愈合。12例患者均獲隨訪，隨訪時間11～29（19.6±5.8）個月。根據(jù)三維螺旋CT和MRI復(fù)查，植骨一期融合，未發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)和斷釘、斷棒、固定器械松弛或脊柱不穩(wěn)定。結(jié)論 后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗和SRFT重建脊椎穩(wěn)定性是治療復(fù)雜胸椎椎間孔內(nèi)病變的有效、可靠的方法，具有較好的脊柱穩(wěn)定性。

胸椎 椎間孔 手術(shù)入路 內(nèi)固定 重建

神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)鞘膜囊腫等是常見的胸椎椎間孔病變，多為啞鈴型累及椎間孔內(nèi)外?，F(xiàn)代外科治療復(fù)雜胸椎椎間孔病變不僅要求全切除腫瘤，而且要求保護(hù)好脊柱穩(wěn)定性[1-3]。后路入路聯(lián)合經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)胸廓入路很難做到全切病灶，且常常破壞椎間關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定[4-5]。很多學(xué)者報道過使用前路、后路或者經(jīng)椎間孔入路治療復(fù)雜頸椎/腰椎椎間孔病變[6-9]。胸椎椎間孔與頸椎/腰椎椎間孔有相似的解剖學(xué)特點，但又具有其特殊性：胸椎棘突是疊瓦狀的，胸椎椎管非常窄，椎間關(guān)節(jié)突難以辨認(rèn)，胸椎橫突、肋骨對椎間孔有遮擋[10]。這些解剖特點不利于傳統(tǒng)手術(shù)入路時辨認(rèn)和暴露胸椎椎間孔。而后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗有利于充分暴露胸椎椎間孔和切除椎間孔病變。2013年11月至2015年6月筆者采用后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗切除椎間孔病變，并行釘棒內(nèi)固定技術(shù)(SRFT)重建脊椎穩(wěn)定性治療本院收治的復(fù)雜胸椎椎間孔病變患者12例，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男8例，女4例；年齡28～72（45.6±14.4）歲。胸背部疼痛12例，伴上肢和病變以下感覺障礙6例，肢體乏力3例。所有患者均行MRI平掃+增強(qiáng)掃描及CT+三維重建，并術(shù)后病理檢查確診。其中啞鈴型神經(jīng)鞘瘤9例（2例存在椎弓根破壞），骨軟骨瘤1例，神經(jīng)鞘膜囊腫2例（其中1例為同一節(jié)段的雙側(cè)胸椎椎間孔神經(jīng)鞘膜囊腫）。所有患者均無脊柱手術(shù)病史。

1.2 方法

1.2.1 體位及病變胸椎節(jié)段定位 患者氣管插管全身靜脈麻醉，俯臥位。根據(jù)術(shù)前CT/MRI顯示的病變所在胸椎節(jié)段，術(shù)中C型臂X線機(jī)再次定位確認(rèn)。

1.2.2 病變切除 胸背部正中直切口，切口長度及暴露范圍包括能夠暴露病灶相鄰椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點和病變的椎間孔以外。顯微鏡下繼續(xù)以下操作。剝離椎旁肌暴露椎板，椎板切開的范圍要求暴露腫瘤的上下極。然后使用高速磨鉆打開胸椎椎間孔后壁，充分暴露椎間孔內(nèi)側(cè)和脊柱外側(cè)。實性腫瘤行分塊切除；囊性腫瘤作囊內(nèi)切除減壓后，先切除椎管內(nèi)的腫瘤，再切除椎管外的腫瘤。對神經(jīng)鞘膜囊腫，抽除囊液后次全剝離囊腫壁，并硬脊膜下探查神經(jīng)根出口處，以自體脂肪組織覆蓋神經(jīng)根硬脊膜內(nèi)出口處，并在附近硬脊膜縫合一針固定，再涂以生物蛋白膠防止腦脊液滲漏。

1.2.3 胸椎內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性 所有患者均重建脊柱穩(wěn)定性。于病變節(jié)段上下相鄰錐體使用SRFT重建脊柱，磨鉆打磨椎板背面后骨粒植入融合相鄰椎體。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪觀察指標(biāo) 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，盡早恢復(fù)行走和鍛煉。采用X線片和三維螺旋CT觀察胸椎椎間孔和脊柱與植入的骨粒融合情況，以及釘棒、螺釘在位情況；MRI觀察胸椎椎間孔病變切除程度及是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組患者均通過后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗術(shù)成功切除病變并重建脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后影像學(xué)檢查確定胸椎椎間孔和脊柱重建效果滿意。患者均無椎管內(nèi)感染、切口裂開、腦脊液滲漏和使用SRFT導(dǎo)致的并發(fā)癥，切口一期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～29（19.6±5.8）個月。根據(jù)三維螺旋CT和MRI復(fù)查，植骨一期融合，未發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)和斷釘、斷棒、固定器械松弛或脊柱不穩(wěn)定。T1軟骨瘤患者（病例1）影像學(xué)資料見圖1，T10/T11雙側(cè)神經(jīng)鞘膜囊腫患者（病例2）影像學(xué)資料見圖2。

3 討論

由于胸椎本身的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點，胸椎很少發(fā)生退行性疾病，以前也有少量關(guān)于胸椎椎間孔病變的研究[10-11]。傳統(tǒng)的后路入路可以暴露椎管內(nèi)及外側(cè)隱窩內(nèi)病變，但當(dāng)病灶為位于胸椎椎間孔內(nèi)或向椎間孔外侵犯的復(fù)雜椎間孔病變時，該入路暴露欠理想。胸椎椎間孔內(nèi)部分病灶有時可以使用成角的神經(jīng)拉鉤拖拽出來，難免會導(dǎo)致神經(jīng)根損傷/腦脊液滲漏。胸椎椎間孔外的部分病灶可以通過聯(lián)合經(jīng)椎間孔入路來暴露，但是椎間關(guān)節(jié)突、橫突、肋骨對病灶有明顯阻擋。對于侵犯后縱隔的某些病變有時需要聯(lián)合經(jīng)胸入路才能切除病灶[10]。

圖2 病例2（女，64歲，因背部及腹部束帶狀疼痛伴麻木10個月入院）影像學(xué)資料（a：術(shù)前影像，橫斷位M R I T2顯示2個卵圓形高信號病灶位于雙側(cè)T10/T11水平椎間孔；b～c：左側(cè)病灶向后縱隔延伸，椎間孔輕度擴(kuò)大；d：術(shù)后矢狀位C T顯示雙側(cè)椎弓根釘進(jìn)釘點和釘?shù)罎M意；e：重建的胸椎椎間孔和脊柱與植入的骨粒融合良好；f：術(shù)后12個月，冠狀位M R I T2顯示雙側(cè)卵圓形病灶基本消失，遠(yuǎn)端留有部分小殘腔）

雖然某些復(fù)雜的胸椎椎間孔病變可以通過后路聯(lián)合椎間孔入路或經(jīng)胸入路切除，但這種手術(shù)方法操作復(fù)雜并且全切腫瘤有一定難度[12-13]，手術(shù)效果也不是很滿意。對于這類患者，后路聯(lián)合胸椎椎間孔后壁開窗術(shù)具有顯著的優(yōu)勢，尤其當(dāng)病變緊鄰胸椎椎間孔時更加適用。這種術(shù)式最主要的優(yōu)勢在于一個切口下全切腫瘤的同時重建脊柱穩(wěn)定性，因此可以縮短整個手術(shù)的時間。病例1為T1椎體右側(cè)根部復(fù)雜的環(huán)狀病灶，累及C7/T1和T1/T2椎間孔。病變質(zhì)地較硬及特殊的位置使得經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)胸入路都不太現(xiàn)實。病例2為T10/T11水平雙側(cè)椎間孔內(nèi)神經(jīng)鞘膜囊腫。在封閉雙側(cè)T10神經(jīng)根出口后，吸除雙側(cè)囊液可以解除神經(jīng)根的壓迫，但雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)突有礙這一操作。2例患者均通過胸椎椎間孔后壁開窗達(dá)到了滿意的手術(shù)效果。即使對于胸椎椎間孔外向側(cè)方生長的較大病灶，也可以通過切除肋骨橫突暴露病灶后切除。

復(fù)雜胸椎椎間孔病變選擇后路入路手術(shù)時，首先需要精確定位病灶。根據(jù)術(shù)前CT/MRI顯示的病變椎體節(jié)段，于切皮前和暴露椎板后采用C型臂X線機(jī)再次確認(rèn)。切口長度應(yīng)考慮到能夠暴露病灶相鄰椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點。椎間孔開窗時使用高速磨鉆是一種非常理想的工具，邊磨邊沖水以降溫和清潔術(shù)野，充分暴露椎間孔內(nèi)側(cè)和脊柱外側(cè)。

SRFT是脊柱外科常用的一種技術(shù)。后路聯(lián)合椎間孔后壁開窗切除復(fù)雜胸椎椎間孔病變后，椎間關(guān)節(jié)突被破壞，會出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和脊髓受壓。脊柱重建和骨性融合彌補(bǔ)了這種手術(shù)方法的不足。如果脊柱腹側(cè)面完整，通常采用SRFT重建脊柱背側(cè)。打磨椎體背側(cè)后，將咬除的椎板及棘突做成顆粒狀骨質(zhì)重建胸椎椎間孔及融合相鄰椎體。雖然SRFT可能會增加醫(yī)療費(fèi)用，但該術(shù)式確實是一種快速、有效、可靠的重建脊柱的方法，在臨床上對于復(fù)雜的胸椎椎間孔病變尤為適用。

[1]陳贊,菅鳳增.椎管內(nèi)腫瘤與脊柱穩(wěn)定性[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2013,13(12):986-987.

[2]俞武良,陸建猛,韋勇力,等.單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合椎間融合治療腰椎退行性疾病的療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(1):39-41.

[3]王穎博,朱軍,柳峰,等.椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中脊柱穩(wěn)定性重建方式的選擇:單中心5年經(jīng)驗[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2014,36(6):537-540.

[4]Shadm ehr M B,Gaissert H A,Wain J C,et al.The surgical app roach to"dum bbell tumors"of the m ed iastinum[J].Ann Thorac Surg,2003,76(5):1650-1654.

[5]施鑫,任可,吳蘇稼,等.胸腰椎神經(jīng)鞘瘤手術(shù)治療的臨床分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(3):255-258.

[6]Park JS,Shirachi I,Sato K,etal.Lipoma w ith dumb-bellextraduralextension through the interverteb ral foram en into the sp inalcanal. Case report[J].JNeurosurg Sp ine,2005,2(1):69-71.doi:10.3171/ sp i.2005.2.1.0069.

[7]薄雪峰,陳贊,劉志成.多間隙微創(chuàng)前路椎間孔減壓術(shù)對頸椎穩(wěn)定性的影響[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程,2017,36(1):9-15.

[8]郭運(yùn)發(fā),黃斌,李全才,等.一期手術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2016,21(6):269-271.

[9]周成洪,沈萬祥,譚軍,等.經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)治療胸腰椎骨折伴脫位的臨床應(yīng)用研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(19):1600-1602.

[10]Pait TG,Elias A J,TribellR.Thoracic,lumbar,and sacralsp ine anatomy for endoscop ic surgery[J].Neurosurgery,2002,51(5 Supp l):S67-78.

[11]PanjabiM M,O'Holleran JD,Crisco J J,et al.Com p lexity of the thorac ic sp ine ped ic le anatomy[J].Eur Sp ine J,1997,6(1):19-24.

[12]Ag rawal A,Srivastava S,Joharapurkar S R,et al.Sing le stage com p lete excision of large thoracic dum bbell schwannoma by mod ified posterior app roach[J].Surg Neuro l,2008,70(4):432-436.doi:10.1016/j.surneu.2007.07.043.

[13]Kim M S,Eun J P,Park J S.A dumbbe ll-shaped meningioma m im icking a schwannoma in the thoracic sp ine[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,50（3）:264-267.doi:10.3340/jkns.2011.50. 3.264.

（本文編輯：陳麗）

讀者·作者·編者

《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每幅圖應(yīng)冠有圖題。說明性的文字應(yīng)置于圖下方注釋中，并在注釋中標(biāo)明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應(yīng)墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計算機(jī)制圖者應(yīng)提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對比度；圖中需標(biāo)注的符號（包括箭頭）請用另紙標(biāo)上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明圖號、方向及作者姓名。若刊用人像，應(yīng)征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認(rèn)出系何人的部分。大體標(biāo)本照片在圖內(nèi)應(yīng)有尺度標(biāo)記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數(shù)。圖表中如有引自他刊者，應(yīng)注明出處。電子版投稿中圖片建議采用J P G格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計和統(tǒng)計學(xué)處理內(nèi)容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3確定有效位數(shù)。

本刊編輯部

Posterior approach combined w ith thoracic intervertebral foramen posterior wall opening and spinal reconstruction for complex thoracic intervertebral foramen lesions

XU Guofeng,ZHOU Hengjun,MA Yuehui,et al.Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003, China

Thoracic vertebrae Intervertebral foramen Surgicalp rocedures Internal fixation Reconstruction

2017-05-04）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-1024

310003 杭州，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（許國鋒系在職研究生，現(xiàn)在東陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科工作）

馬躍輝，E-mail：y h ma@z j u.ed u.cn

【 Abstract】 Objective To evaluate safety and feasibility of posterior app roach combined w ith thoracic interverteb ral foramen posterior wallopening and sp inal reconstruction for com p lex thoracic interverteb ral foramen lesions. Methods Twelve patients p resenting w ith comp lex thoracic intervertebral foramen (TIF)lesions were reviewed retrospec tively.These TIF lesions were removed w ith posterior app roach combined w ith TIF posteriorwallopening,and spine reconstruc tion was performed using the screw and rod fixation technique (SRFT).The removal of TIF lesions and sp inal reconstruction was investigated w ith three-dimensionalCTand MRI.Results The TIF lesions in allpatients were successfully removed w ith this app roach.Allwounds he aled p rimarily.Patients were followed up for 11～29 months w ith average of19.6±5.8months.Three-d imensionalCT and MRI showed thatallg rafts were Iperiod fusion.There were no recurrence of TIF lesions and no fixation loosening,b reaking or sp inal instability. Conclusion A posterior app roach combined w ith TIF posterior wall opening and sp inal reconstruc tion is a rap id, effec tive and reliab le method in the treatment of comp lex TIF lesions.This technique can p rovide total lesion resection w ith reconstructing spinalstability.