張愛英 呂慧 吳芳芳 王海英

●護理園地

認知行為干預(yù)對無痛分娩初產(chǎn)婦妊娠壓力、自我效能及分娩結(jié)局的影響

張愛英 呂慧 吳芳芳 王海英

目的 探討認知行為干預(yù)對無痛分娩初產(chǎn)婦妊娠壓力、自我效能及分娩結(jié)局的影響。方法 選擇自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦280例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各140例。對照組給予常規(guī)產(chǎn)程護理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用認知行為干預(yù)，比較兩組產(chǎn)婦的妊娠壓力（PPS）、自我效能感（GSES）及分娩結(jié)局。結(jié)果 觀察組PPS評分、視覺模擬評分和導(dǎo)尿率均低于對照組，GSES評分高于對照組，第一產(chǎn)程活躍期時間和第二產(chǎn)程時間均少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。兩組自然分娩率、產(chǎn)后2h出血量和新生兒Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)論 對初產(chǎn)婦進行產(chǎn)前綜合認知行為干預(yù)，可以明顯降低產(chǎn)婦的妊娠壓力、提高自我效能感，改善母嬰分娩結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

認知行為 初產(chǎn)婦 妊娠壓力 自我效能 分娩結(jié)局

分娩雖然是生理過程，但疼痛卻給產(chǎn)婦帶來身心上的壓力，如何有效消除產(chǎn)婦生理上的疼痛及心理上的恐懼一直是臨床工作的重點[1]。近年來，隨著無痛分娩技術(shù)的日趨成熟及二胎政策的全面放開，選擇自然分娩的初產(chǎn)婦日益增多。然而，初產(chǎn)婦一般產(chǎn)程較長，研究發(fā)現(xiàn)，分娩對于產(chǎn)婦是一個持久而強烈的應(yīng)激源，分娩過程中的心理狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)等對分娩和妊娠結(jié)局產(chǎn)生深遠的影響[2]。認知行為干預(yù)源于心理治療領(lǐng)域，是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認知和行為技術(shù)來改變患者不良認知的一類心理治療方法的總稱[3]。因此，本研究針對初產(chǎn)婦這一特殊群體進行認知行為干預(yù)，探討認知行為干預(yù)對無痛分娩初產(chǎn)婦妊娠壓力、自我效能及分娩結(jié)局的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選擇2016年在嘉興市秀洲區(qū)婦幼保健院分娩室待產(chǎn)的自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦280例，按隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對照組各140例。兩組產(chǎn)婦孕周、年齡、身高、體重、新生兒體重及文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）足月妊娠、單胎、頭位、初產(chǎn)婦；（2）有陰道分娩愿望；（3）均在宮口開至2～3cm時使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；（4）具有完全認知和行為能力；（5）知情同意；（6）經(jīng)改良Bromage評分，確定下肢運動神經(jīng)無阻滯。排除標準：（1）胎膜早破或人工破膜；（2）有妊娠合并癥或并發(fā)癥；（3）頭盆不稱；（4）胎兒窘迫；（5）存在認知或行為障礙。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 人員培訓 由課題組成員負責對助產(chǎn)士進行統(tǒng)一培訓，培訓采用理論和實踐相結(jié)合的形式，其中理論16學時，內(nèi)容包括初產(chǎn)婦分娩的心理問題、認知和行為對分娩的影響等；實踐48學時，采用頂崗實習的形式，有課題組老師進行一對一的帶教。所有參與人員均通過認知行為干預(yù)的培訓，知曉相關(guān)心理學知識并考核通過。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)方法，分娩鎮(zhèn)痛后，由經(jīng)過專業(yè)培訓的助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進行一對一的全程陪護，嚴密觀察產(chǎn)婦分娩過程中心理、生理和情緒變化，嚴密監(jiān)測胎心、嚴格掌握產(chǎn)婦的宮口情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩時呼吸和正確用力。

1.2.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上進行認知行為干預(yù)。

1.2.3.1 認知干預(yù) （1）心理支持：心理支持會影響個體的自我效能，有效的心理護理能夠提高產(chǎn)婦的自我效能，因此，助產(chǎn)士在陪伴時，鼓勵產(chǎn)婦說出自己的心理負擔，根據(jù)其存在的心理問題，認真回答產(chǎn)婦的疑問，有針對性地進行心理梳理，贏得產(chǎn)婦的信任，合理引導(dǎo)產(chǎn)婦樹立自然分娩的信心，塑造良好的護患關(guān)系。（2）認知重建：主動與初產(chǎn)婦進行交談，了解其對分娩鎮(zhèn)痛的認知和心理狀態(tài)并糾正產(chǎn)婦的認知偏差。向產(chǎn)婦介紹減少分娩疼痛的方法，講解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可行走的優(yōu)點、行走的目的及注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，讓產(chǎn)婦在充分了解后減輕焦慮、自覺配合參與行為干預(yù)。

1.2.3.2 行為干預(yù) （1）放松訓練：使用錄音及視頻資料，指導(dǎo)其正確掌握拉瑪澤呼吸減痛法，將注意力集中在對自己的呼吸控制上，從而轉(zhuǎn)移疼痛，適度放松肌肉，使產(chǎn)婦在分娩過程中保持鎮(zhèn)定，達到加快產(chǎn)程并讓嬰兒順利出生的目的。（2）自由體位：當產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后，評估無下肢運動神經(jīng)阻滯，再進行產(chǎn)科檢查，確認無胎先露異常、嚴重妊娠并發(fā)癥、胎膜已破、臍帶繞頸等一系列下床活動禁忌證，征得產(chǎn)婦同意并簽署知情同意書，轉(zhuǎn)交由助產(chǎn)士對其進行一對一的自由體位干預(yù)，在產(chǎn)房及待產(chǎn)室自由行走或使用分娩球，產(chǎn)婦可以坐、趴、跪于分娩球上，選擇自己舒適的體位進行自由交替活動，以不感到疲倦為限。產(chǎn)婦離床活動時無線胎心監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測胎心，胎心監(jiān)護2h/次，并檢查胎頭下降情況。在胎心監(jiān)護正常、產(chǎn)婦感覺良好且仍有活動意愿的前提下繼續(xù)采取自由行走配合分娩球運動，直至宮口開全上產(chǎn)床助產(chǎn)。在運動活動中，密切關(guān)注胎心、產(chǎn)婦生命體征和硬膜外導(dǎo)管的妥善放置，如果發(fā)生胎心異常、自然破膜等情況要立即終止運動干預(yù)，采取臥床休息。

1.3 觀察指標 妊娠壓力，采用妊娠壓力量表（pregnancy pressure scale，PPS）評定；自我效能感，采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale,GSES）評定；第一產(chǎn)程活躍期時間；第二產(chǎn)程時間；分娩方式；產(chǎn)后2h出血量；導(dǎo)尿率；疼痛評分，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的評估；新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦妊娠壓力及自我效能感比較 觀察組PPS評分低于對照組，GSES評分高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠壓力及自我效能感比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 觀察組第一產(chǎn)程活躍期時間和第二產(chǎn)程時間均少于對照組，VAS評分和導(dǎo)尿率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。但兩組自然分娩率、產(chǎn)后2h出血量和新生兒Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

3 討論

3.1 認知行為干預(yù)能提高初產(chǎn)婦的自我效能，減輕其妊娠壓力 分娩對于每位產(chǎn)婦來說都是一次劇烈的情感和軀體體驗，有資料表明，分娩過程中98%以上的產(chǎn)婦對產(chǎn)痛有恐懼感[4]，在選擇自然分娩時面臨很大的壓力。而產(chǎn)婦對分娩壓力的處理方式在很大程度上取決于其所具有的自我效能水平，自我效能水平高的人處理壓力的方式較為積極[5]。認知行為干預(yù)通過改變患者的不良認知，使其學會放松和有效應(yīng)對，可以顯著增強患者的自我效能，緩解患者的不良情緒，減輕其壓力[6-7]。本研究均為初產(chǎn)婦，干預(yù)前均存在不同程度的恐懼、煩躁、焦慮，妊娠壓力處于中上水平。采用認知行為干預(yù)的方法，在認知上讓產(chǎn)婦充分了解分娩相關(guān)知識以及緩解疼痛的方法，接受分娩是一個自然的過程，并鼓勵產(chǎn)婦說出自己的心理負擔，有針對性地進行心理疏導(dǎo)，減輕其心理壓力。在行為上讓產(chǎn)婦學會放松技術(shù)，全程參與分娩的計劃，增強其控制感，鼓勵產(chǎn)婦采取自由體位，使用分娩球，增加趣味性，分散產(chǎn)婦對宮縮痛的注意力，減輕分娩的疼痛，提高其自我效能感，大大降低妊娠壓力。本研究結(jié)果顯示觀察組PPS評分低于對照組，GSES評分高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義，這與李靜等[8]、林春梅[9]、胡國強等[10]的研究結(jié)果一致。

3.2 認知行為干預(yù)可以改善母嬰分娩結(jié)局 本研究結(jié)果顯示觀察組的第一產(chǎn)程活躍期時間和第二產(chǎn)程時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，表明認知行為干預(yù)可以縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程。這是由于傳統(tǒng)仰臥位，骨盆可塑性受到限制，胎兒下降阻力增加，產(chǎn)婦不適和疼痛增加，導(dǎo)致產(chǎn)程延長[11]。本研究通過對產(chǎn)婦進行認知行為干預(yù)，改變傳統(tǒng)在產(chǎn)床上待產(chǎn)的方法，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)與鼓勵下，在指定區(qū)域內(nèi)自由行走，由于站立行走可以充分利用胎兒自身體重及地心引力，增加胎兒頭部對宮頸的壓力進而引起壓力反射，致使子宮有效收縮和宮頸口擴張，加快產(chǎn)程進展，從而減少產(chǎn)程時間[12]。兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義，表明認知行為干預(yù)未增加新生兒窒息的可能。觀察組導(dǎo)尿率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這是由于站立行走時對膀胱的壓迫減少以及正常的排便習慣，尿潴留的問題明顯好轉(zhuǎn)。觀察組VAS評分較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義，這是由于認知行為干預(yù)提高了產(chǎn)婦分娩自我效能水平，產(chǎn)婦對緩解疼痛的方式掌握得更加透徹，能更有信心在產(chǎn)痛與分娩過程中始終保持鎮(zhèn)定，而且膀胱的空虛也會減輕下腹部過度膨脹而誘發(fā)的宮縮痛，這與汪紅娟等[13]的研究結(jié)果一致。然而，在自然分娩率及產(chǎn)后2h出血量方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因，一方面可能受樣本量的影響；另一方面，由于近年來嚴格限制剖宮產(chǎn)，同時大力倡導(dǎo)無保護接生，鼓勵分娩是自然過程，限制外在干預(yù)（如側(cè)切、助產(chǎn)等輔助生產(chǎn)技術(shù)），使得分娩時會陰充分擴張，從而大大減少了由于器械損傷導(dǎo)致的出血；此外，兩組產(chǎn)婦在選擇分娩鎮(zhèn)痛藥物和劑量方面沒有差別，且入選時也排除了有妊娠合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦，從而大大降低了由于宮縮乏力或妊娠疾病導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。

綜上所述，在產(chǎn)前對初產(chǎn)婦采用認知行為干預(yù)，可以明顯減輕其妊娠壓力，提高自我效能，促進產(chǎn)程的進展，降低導(dǎo)尿率，減輕分娩疼痛，同時并未增加新生兒窒息的風險，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李慧齡,廖玲,廖東林.激勵措施在鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2013,29(11):35-36.

[2]王秀梅,邢梅,劉冬雅,等.自我效能感護理對初產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響[J].國際護理學雜志,2013,32(2):258-260.

[3]姜乾金.醫(yī)學心理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:145.

[4]曲元,吳新民,趙國立,等.規(guī)?；置滏?zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學雜志,2009,23(4):68-71.

[5]房燕娜.產(chǎn)前綜合護理干預(yù)對初產(chǎn)婦分娩自我效能及分娩結(jié)局的影響[J].國際護理學雜志,2016,35(1):71-74.

[6]王新歌,樊少磊,張守梅,等.認知行為干預(yù)對維持性血液透析患者負性情緒的影響[J].中華護理雜志,2013,48(8):744-746.

[7]張瑜,李淑英,張鑫鑫,等.認知行為干預(yù)對原發(fā)性肝癌患者自我效能及希望水平的影響[J].解放軍護理雜志,2014,31(16):25-28.

[8]李靜,葉彩眉.產(chǎn)前綜合干預(yù)模式對初產(chǎn)婦分娩應(yīng)對能力及分娩結(jié)局的影響研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(2):116-119.

[9]林春梅.導(dǎo)樂分娩球的應(yīng)用對產(chǎn)婦心理及生理的影響[J].中國實用護理雜志,2010,26(13):56-57.

[10]胡國強,朱小玉,蔡玉娟.導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩對陰道分娩質(zhì)量及產(chǎn)后并發(fā)癥影響[J].浙江醫(yī)學,2014,36(2):144-146

[11]張鳳玲.自然分娩體位研究進展[J].護理學雜志,2011,24(26):84-86.

[12]李秒,葉雪健.第一產(chǎn)程自由體位對分娩的影響[J].當代醫(yī)學,2012, 18(35):104-105.

[13]汪紅娟,周臨,付愛萍,等.責任制助產(chǎn)模式結(jié)合分娩球?qū)嵤w位管理在分娩過程中的應(yīng)用研究[J].護理與康復(fù),2015,14(5):410-412.

2017-02-08）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-231

嘉興市科技計劃項目（2015A Y23069）

314000 嘉興市秀洲區(qū)婦幼保健院分娩室（張愛英、吳芳芳），科教科（王海英）；嘉興市第一醫(yī)院護理部（呂慧）

呂慧，E-mail：l v hu i1985@163.com