王 琳

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

心臟病孕婦圍生期監(jiān)護與預后的臨床研究

王 琳

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析影響心臟病孕婦預后的因素與臨床意義。方法對220例妊娠合并心臟病孕婦的有關臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果妊娠期心臟病以風濕性心臟病為主（占54.5%）。220例孕婦未參加產(chǎn)檢者心功能2級以上發(fā)生率比定期參加孕期保健者高（χ2＝10.477，P=0.001），心力衰竭發(fā)生率也明顯增高（χ2＝12.030，P＜0.01）。分娩方式以剖宮產(chǎn)占大多數(shù)。結(jié)論妊娠合并心臟病是婦產(chǎn)科較嚴重的合并癥，加強孕期監(jiān)護，選擇適當?shù)姆置浞绞?，可降低孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率。

妊娠；心臟?。粐诒O(jiān)護；預后

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴重的合并癥之一，是引起孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡專題調(diào)研協(xié)作組分析，在孕產(chǎn)婦的死亡原因中，產(chǎn)后出血居第1位，心臟病居第2位。因此，加強心臟病孕婦的孕期監(jiān)護，適時選擇恰當?shù)姆置浞绞?，避免心力衰竭的發(fā)生，是提高母嬰存活率的關鍵[1-2]。筆者對本院2014年1月至2016年10月在本院住院分娩的220例妊娠合并心臟病的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2016年10月本院共收治住院妊娠合并心臟病孕婦220例。患者年齡21～39歲，平均27.1歲。孕周21～42周，初產(chǎn)婦172例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。其中干部42例，工人56例，農(nóng)民60例，城市無業(yè)居民50例，個體職業(yè)12例。

1.2 心臟病類型：心功能、心力衰竭情況（表1）本組220例心臟病孕婦的診斷均根據(jù)癥狀、體征、心電圖、胸片、超聲心動圖及外科手術確診，心功能分析按照美國紐約心臟病協(xié)會（NY-HA）標準。入院時心功能1級118例，占53.6%；2級78例，占35.5%；3級18例，占8.18%；4級6例，占2.73%。發(fā)生心力衰竭18例，其中4例發(fā)生在妊娠20～24周，均為風濕性心臟病中一重度二尖瓣狹窄，4例發(fā)生在妊娠33-34周，產(chǎn)時心力衰竭4例；產(chǎn)后或術后心力衰竭6例。

表1 220例妊娠合并心臟病類型與心功能情況

1.3 孕期監(jiān)護情況：本組220例孕婦，定期參加門診檢查者166例，占75.5%，其中40例產(chǎn)檢時首次發(fā)現(xiàn)為心臟病患者；未參加產(chǎn)檢者54例，占24.5%。對心臟病孕婦及產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)心臟有異常體征者進行各項必要檢查明確心臟病類型及心功能狀態(tài)，縮短產(chǎn)檢間隔時間，每一次復診均對孕婦心功能進行評估，心功能2級以上者收入院監(jiān)護治療。本組資料表明，有無定期產(chǎn)檢與入院時心功能狀態(tài)及心力衰竭發(fā)生有很大關系，見表2。

表2 有無產(chǎn)檢者功能、心力衰竭發(fā)生比較

從表2看出，①組入院時心功能3級以上發(fā)生率明顯高于②組，（χ2=10.477，P=0.001）。心力衰竭發(fā)生率也明顯增加（χ2＝12.030，P＜0.01）。

1.4 孕產(chǎn)婦及圍生兒情況：本組220例孕產(chǎn)婦，死亡產(chǎn)婦2例，為剖宮手術后10 d突發(fā)急性左心力衰竭死亡。出生圍生兒224例（2例為雙胎），＜37周32例，占14.9%，體質(zhì)量750～2500 g，平均體質(zhì)量2125g；37～40周140例，占63.6%，體質(zhì)量2400～4200 g，平均體質(zhì)量3233 g；圍生兒死亡10例（占4.55%），死亡原因為早產(chǎn)、IUGR。心臟病孕產(chǎn)婦、圍生兒病死率均高于同期非心臟病孕婦及圍生兒病死率（P＜0.01）。

1.5 分娩方式：220例孕婦，剖宮產(chǎn)128例，占58.2%，其中因產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)6例，因心臟病為指征手術56例，患者家屬強烈要求手術8例；順產(chǎn)60例，占27.3%；有4例無產(chǎn)檢孕婦入院時宮口開大，心功能3-4級，分級過程發(fā)生心力衰竭；鉗產(chǎn)12例，負壓產(chǎn)20例，均為了縮短第二產(chǎn)程。

2 討 論

2.1 本組妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.325%，遠比文獻報道的1.09%為低，其中風濕性心臟病仍居于先天心臟病之上，二者比例1.7∶l。WHO資料表明，在發(fā)達國家風心病已逐漸減少，而在發(fā)展中國家，風心病仍是青少年罹患心臟病的主要原因[3-4]。本組資料中，風心病居首位，且患者多為農(nóng)民、工人和無職業(yè)者，生活水平偏低，身體耐受力較好，在心功能代償期未及時就醫(yī)，待出現(xiàn)癥狀才發(fā)現(xiàn)心臟病，是風心病居高不下的原因。所以首先要做好婚前檢查，及時發(fā)現(xiàn)育齡心臟病婦女，確定能否妊娠及時機。

2.2 心臟病孕婦有否孕期保健與其預后有密切關系，后果不良的病例往往是因為未得到及時的指導和治療。本組資料中有40例孕婦是在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)心臟病，未參加產(chǎn)檢者的心力衰竭發(fā)生率明顯高于參加產(chǎn)檢者，所以應向社會廣泛宣傳孕期保健的重要性，要求每一個孕婦定期參加檢查。產(chǎn)科醫(yī)師應重視和加強圍生期保健。對首次產(chǎn)檢的婦女詳細詢問有關心血管病史，并進行心臟檢查。妊娠期間因為心血管系統(tǒng)發(fā)生一系列的適應性變化，出現(xiàn)生理性的心臟雜音及心臟移位，需與病理性的雜音鑒別。對可疑病例進行進一步的檢查以確診是否心臟病，對心臟病孕婦進行心功能狀態(tài)評估，確定能否繼續(xù)妊娠。

2.3 在整個孕期心功能均有所變化，特別是妊娠28～34周最易發(fā)生心力衰竭。Sugrae（2001年）報道的妊娠合并心臟病死亡的病例中，39%妊娠早期心功能為1級[5-6]，故對可繼續(xù)妊娠的婦女縮短產(chǎn)檢間隔，每一次復診重新評估心功能，及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭先兆及時處理，是降低孕產(chǎn)婦死亡的關鍵。本組有4例心力衰竭發(fā)生在妊娠33～34周，因搶救及時而無死亡發(fā)生。合并先心病孕婦的胎兒，先心病發(fā)生率比正常人高3～6倍，子代再現(xiàn)率為2%[7-8]，所以對先心病孕婦可行胎兒超聲心動圖檢查，明確胎兒有先心病者可考慮引產(chǎn)。

2.4 本組資料中，分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，其中產(chǎn)科指征占多數(shù)。分娩期尤其是第二產(chǎn)程，血液動力學變化明顯，也是心力衰竭最易發(fā)生的時期。本組18例心力衰竭有4例發(fā)生在產(chǎn)時；而剖宮產(chǎn)對血液動力學影響較小，可減少心力衰竭發(fā)生。筆者認為：心功能1～2級，無產(chǎn)科指征，心理素質(zhì)較好者，可陰道試產(chǎn)，但應注意縮短產(chǎn)程尤其是第二產(chǎn)程；心功能3～4級或者有產(chǎn)科指征，精神緊張的孕婦，以剖宮產(chǎn)為宜。

2.5 產(chǎn)后體內(nèi)大量的液體進入體循環(huán)，此時是發(fā)生心力衰竭急性肺水腫的危險時期，術后如未能嚴格控制補液量和補液速度，也會促使心力衰竭的發(fā)生。過度勞累也是心力衰竭發(fā)生的一大原因。本組有2例術后10 d因過度勞累突發(fā)心力衰竭死亡，故在產(chǎn)褥期仍然不可麻痹大意，應給心臟病產(chǎn)婦以必要的指導及加強隨訪了解其心功能的變化。

[1] 龍三太,江山,梁生華.心臟病孕婦圍生期監(jiān)護與預后的進展性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(2):99-100.

[2] 王若楷,李法介,劉長青.現(xiàn)代分娩學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:120-129.

[3] 江大龍,榮響山,蘇玉剛.心臟病孕婦圍生期的臨護與前瞻性研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(8):493-495.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:445-449.

[5] 李大慈.現(xiàn)代產(chǎn)科治療學[M].廣州:廣東科技出版社,2007:83-89.

[6] 侯榮林,榮陽,榮根滿,等.婦科疾病CT檢查的應用價值與影像學研究[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(33):90-91.

[7] 張瑜,張麗玉,文杰.心臟病孕婦圍生期監(jiān)護的研究進展[J].中山醫(yī)科大學學報,2012,33(3):226-228.

[8] 陳國偉,鄭宗.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學[M].長沙:湖南科學技術出版社, 2006:1021-1027.

R714.252 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）24-0084-02