甄雄嚴(yán), 宋雪云, 張文縉, 賈云芬, 安樹章

(河北省第七人民醫(yī)院 綜合外科, 河北 保定, 073006)

兩種術(shù)式治療胃癌合并幽門梗阻的近遠(yuǎn)期療效比較

甄雄嚴(yán), 宋雪云, 張文縉, 賈云芬, 安樹章

(河北省第七人民醫(yī)院 綜合外科, 河北 保定, 073006)

腹腔鏡; 開腹手術(shù); 胃癌; 幽門梗阻; 并發(fā)癥; 生存率

胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一，居消化道惡性腫瘤首位。隨著人們生活節(jié)奏的加快、生活壓力增加以及生活飲食習(xí)慣的改變，胃癌的發(fā)病率仍有所增長，且有向低齡化發(fā)展的趨勢[1]。胃癌患者常見食欲較差、身體消瘦、梗阻、血膿等，可累及腸道、膽道，尤其是胃癌中晚期易合并幽門梗阻。幽門管是消化道最狹窄的部位，部分腫瘤早期也可形成幽門梗阻，胃癌中晚期幽門梗阻的發(fā)生率可達20%[2-4]。本研究分析腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療胃癌合并幽門梗阻的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月—2014年9月收治的80例胃癌合并幽門梗阻患者，根據(jù)患者及家屬自愿選擇的術(shù)式分為A組(n=45)和B組(n=35)。A組男24例，女21例，年齡38～75歲，平均(59.46±9.55)歲，腫瘤直徑(3.32±1.81) cm; 高分化腺癌22例，中分化腺癌23例; 出現(xiàn)癥狀到發(fā)生梗阻時間(8.36±4.69)個月。B組男20例，女15例，年齡41～73歲，平均(59.60±10.33)歲，腫瘤直徑(3.01±2.08) cm; 高分化腺癌18例，中分化腺癌17例; 出現(xiàn)癥狀到發(fā)生梗阻時間(9.08±3.88)個月。2組性別、腫瘤直徑、病理類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲; ② 癥狀包括不同程度腹痛、腹脹、噯氣、惡心及嘔吐，嘔吐物為宿食，進食后加重，嘔吐后減輕，乏力、消瘦等; ③ 均常規(guī)行電子胃鏡、上消化道鋇餐檢查與活檢，病理檢查明確診斷為胃癌，并符合中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn): 胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 316-2010)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); ④ 通過腹部超聲和CT、鎖骨上淋巴結(jié)超聲、腹腔鏡探查及正電子發(fā)射斷層成像術(shù)等檢查評估AJCC分期屬Ⅱ～Ⅲ期; ⑤ 術(shù)前X線造影及術(shù)后證實合并幽門梗阻; ⑥ 血液檢測和患者身體狀況耐受手術(shù)，具備手術(shù)指征; ⑦ 在知情本次研究的情況下簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 明確的晚期胃癌患者，且預(yù)計生存時間<6個月; ② 具有肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移征象; ③ 術(shù)前2周內(nèi)服用抗凝血藥物; ④ 術(shù)中、術(shù)后需輸血; ⑤ 有上腹部手術(shù)史及放化療史; ⑥ 合并有嚴(yán)重的原發(fā)性心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等疾病，需采取綜合療法挽救; ⑦ 具有嚴(yán)重心、肺等功能不全，妊娠、多器官功能衰竭等手術(shù)禁忌證; ⑧各種原因?qū)е率中g(shù)暫?；蚴≌? ⑨病歷資料或隨訪資料不完整。

1.2 治療方法

A、B組患者均予以相同的術(shù)前干預(yù)治療，主要包括胃腸減壓、洗胃、靜脈注射PPI、補液和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療和幽門梗阻的內(nèi)科保守治療，并配合改善心肺功能干預(yù)以提高手術(shù)耐受性。A組患者(n=45)予以腹腔鏡輔助手術(shù)治療，其中腹腔鏡下姑息切除術(shù) 21例，腹腔鏡胃空腸吻合術(shù)15例，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)9例。B組患者(n=35)予以開腹手術(shù)治療，其中姑息切除術(shù)16例，胃癌D2根治術(shù)12例，胃空腸吻合術(shù)7例。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計2組手術(shù)基本情況及術(shù)后恢復(fù)進程，記錄的項目包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后6 h疼痛程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胃管滯留時間、首次進食和下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間等，其中術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估，0～10分，評分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。② 統(tǒng)計2組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 術(shù)后均隨訪至少3年(或至死亡終期)，統(tǒng)計2組術(shù)后2年、3年生存率及幽門梗阻復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，擬合正態(tài)分布，計數(shù)資料采取率(%)表示，兩組間手術(shù)基本情況、術(shù)后恢復(fù)進程對比進行χ2檢驗; 計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間生存率、復(fù)發(fā)率對比進行t值檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與B組相比, A組胃管滯留時間、首次進食和下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均顯著較短，術(shù)中出血量顯著較少，切口長度顯著較小，術(shù)后6 h的VAS評分顯著較低(P<0.05); 2組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。A組術(shù)后切口愈合不良、吻合口出血、吻合口漏、肺炎的發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。見表2。A組術(shù)后2年生存率、3年生存率依次為75.56%、42.22%, 顯著高于B組54.29%、20.00%, 術(shù)后3年內(nèi)幽門梗阻復(fù)發(fā)率2.22%, 顯著低于B組14.29%(P<0.05)。

3 討 論

幽門梗阻是進展性胃癌最常見的并發(fā)癥之一，其主要與胃竇部腫瘤增大、胃壁浸潤攣縮、癌潰瘍出血水腫等相關(guān)，合并幽門梗阻的胃癌患者常長期禁食、嘔吐，并伴有不同程度的脫水、酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，均可加速病情惡化。因此，患者入院后應(yīng)及時給予胃腸減壓、輸液，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡[6]。臨床研究[7]認(rèn)為幽門梗阻還可促使胃癌擴散轉(zhuǎn)移，梗阻時間與發(fā)生擴散轉(zhuǎn)移的可能性呈正比。目前，隨著科技的進步和醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃癌與幽門梗阻的認(rèn)識越來越深入，相關(guān)治療技術(shù)也越來越成熟，胃癌并幽門梗阻的臨床治療主要以手術(shù)治療為主。常見的手術(shù)類型主要有3種: 標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)、姑息性胃大部切除術(shù)及胃空腸吻合術(shù)。對于生長于近幽門附近的胃竇部癌，因胃竇腔狹小，即使瘤體體積小仍可引起梗阻，此時多主張進行根治性切除; 而對于腹腔有種植性轉(zhuǎn)移、胃癌直接侵犯鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，大多無法行根治術(shù)，局部解剖條件時多主張行姑息性胃大部切除術(shù)治療; 而對不符合上述兩種手術(shù)指征者，為了解除梗阻、緩解癥狀常需在遠(yuǎn)離腫瘤處建立吻合口進行胃空腸吻合術(shù)配合活檢[8-9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與廣泛普及應(yīng)用，越來越多的手術(shù)可在腹腔鏡輔助下進行，臨床報道[10]認(rèn)為相對于開腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，且隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡輔助治療胃癌患者逐漸取得了令人滿意的效果。

表1 2組手術(shù)基本情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與B組比較, *P<0.05。

本研究A組患者予以腹腔鏡輔助手術(shù)治療，包括腹腔鏡下姑息切除術(shù)、腹腔鏡胃空腸吻合術(shù)及腹腔鏡胃癌D2根治術(shù), B組患者予以開腹手術(shù)治療，包括姑息切除術(shù)、胃癌D2根治術(shù)及胃空腸吻合術(shù)。結(jié)果顯示與B組相比，A組胃管滯留時間、首次進食和下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均顯著較短，術(shù)中出血量顯著較少，切口長度顯著較小，術(shù)后6 h VAS評分顯著較低，且2組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)無顯著差異，提示腹腔鏡輔助手術(shù)治療可通過縮小手術(shù)切口而減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛，具有微創(chuàng)的優(yōu)點，因而術(shù)后恢復(fù)進程更快。閆峰等[11]認(rèn)為，在行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中常規(guī)間斷縫合殘胃末端時避免過密，必要時可間斷縫合加固，可有效減少術(shù)后出血，從而較少術(shù)后切口愈合不良、吻合口出血等并發(fā)癥。本研究中，A組術(shù)后切口愈合不良、吻合口出血、吻合口漏、肺炎的發(fā)生率顯著低于B組，提示腹腔鏡輔助手術(shù)可有效減少并發(fā)癥，安全性高。于建平等[12]指出，幽門梗阻患者體質(zhì)較普通胃癌患者差，受長期梗阻的影響，胃壁條件差，此類患者術(shù)后更易發(fā)生吻合口瘺、出血等并發(fā)癥，而腹腔鏡輔助下操作可在達到減瘤效果的同時，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。本研究A組術(shù)后2年生存率、3年生存率依次為75.56%、42.22%, 顯著高于B組54.29%、20.00%, 術(shù)后3年內(nèi)幽門梗阻復(fù)發(fā)率2.22%, 顯著低于B組14.29%, 表明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助手術(shù)治療胃癌合并幽門梗阻在保證手術(shù)療效及安全性的前提下可有利于提高患者生存率，減少幽門梗阻復(fù)發(fā)[13]。

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2017-02-18

河北省醫(yī)學(xué)重點課題項目(20150549)

R 735.2

A

1672-2353(2017)15-125-03

10.7619/jcmp.201715038