王東雁，宋衛(wèi)東，景兆德，柴 峰，王 勇，邵文澤，王 蒙

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

電針、穴位注射加康復(fù)技術(shù)聯(lián)合西醫(yī)治療腦出血后肩-手綜合征上肢功能及日常生活能力的影響*

王東雁，宋衛(wèi)東，景兆德，柴 峰，王 勇，邵文澤，王 蒙

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

目的：觀察電針、穴位注射加康復(fù)技術(shù)聯(lián)合西醫(yī)治療腦出血后肩-手綜合征的臨床療效。方法：選擇96例腦出血后肩-手綜合征患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療及康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練，對照組在此基礎(chǔ)上加用中頻理療；治療組給予針刺(風(fēng)池、肩四針等)與丹參川芎嗪穴位注射。兩組均治療1個月后判定療效。結(jié)果：治療組治愈18例，顯效22例，有效11例，無效5例，有效率為91.1%；對照組治愈4例，顯效9例，有效15例，無效12例，有效率為70.0%。兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后在FMA、VAS、MBI評分及水腫體積差、ROM前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋方面，治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論：電針、穴位注射加康復(fù)技術(shù)聯(lián)合西醫(yī)治療對腦出血后肩-手綜合征療效確切。

腦出血后肩-手綜合征；上肢功能；日常生活能力；針灸；穴位注射；康復(fù)技術(shù)

腦出血是危害人類健康最大疾病之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救水平的提高，腦出血病死率有所降低，而致殘率卻居高不下，大部分患者存在著肢體運動障礙，早期中西醫(yī)治療后使大部分腦出血患者下肢步行能力恢復(fù)，由于腦出血后肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)的存在嚴(yán)重影響腦出血患者上肢功能的恢復(fù)[1]。SHS是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率在20%～70%[2]，臨床主要表現(xiàn)為早期肩部疼痛、活動受限，患手疼痛腫脹受限、手指攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2014年1月—2017年2月，筆者采用電針、穴位注射加康復(fù)技術(shù)聯(lián)合西醫(yī)治療腦出血后肩-手綜合征56例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省酒泉市人民醫(yī)院收治的腦出血后SHS患者96例，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組56例，其中男32例，女24例；年齡平均(56.6±7.2)歲；病程平均(3.5±7.6)月；發(fā)病部位在基底節(jié)32例，額頂葉11例，顳葉9例；臨床分期為Ⅰ期52例，Ⅱ期4例。對照組40例，其中男25例，女15例；年齡平均(58.6±5.7)歲；病程平均(3.8±2.1)月；發(fā)病部位在基底節(jié)23例，額頂葉8例，顳葉6例；臨床分期為Ⅰ期38例，Ⅱ期2例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT證實為腦出血，出血量經(jīng)搶救治療后小于20 mL，神志清楚，生命體征穩(wěn)定的患者；②年齡40～70歲；③病程1周～6個月；④屬腦出血SHSⅠ～Ⅱ期；⑤患者均簽訂知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦干出血或腦出血術(shù)后及腦疝深昏迷者，并發(fā)其他嚴(yán)重臟器疾患的患者；②在腦出血前患肩周炎、肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨骨折、頸椎病致肩痛或外傷感染及周圍血管疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重認(rèn)知障礙及其他嚴(yán)重精神障礙者；④腦外傷、腦梗死等引起的SHS。

3.3 倫理學(xué)

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者家屬知情同意。

4 治療方法

兩組患者急性期均給予降壓、降低顱內(nèi)壓、止血、抗感染、改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)常規(guī)治療，神志清楚者口服降壓藥，意識不清者給予硫酸鎂20 mL(由安陽九州藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H4102335)加入50 g/L葡萄糖注射液100 mL中，2次/d,靜脈點滴；七葉皂苷鈉20 mg(由山東綠葉有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003239)加入生理鹽水250 mL或50 g/L葡萄糖注射液 250 mL中，2次/d，靜脈點滴；頭孢他啶2.0 g(由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20013075)加入生理鹽水200 mL或50 g/L葡萄糖注射液200 mL中 ，2次/d，靜脈點滴；止血敏(由南寧楓葉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H45020280)0.5 g加入生理鹽水250 mL中，1次/d，靜脈點滴；腦蛋白水解物(由遼寧天龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H210235095)20 mL加入生理鹽水250 mL或50 g/L葡萄糖注射液250 mL中，1次/d，靜脈點滴。有手術(shù)指征者給予顱骨鉆孔引流術(shù)和去骨瓣血腫引流術(shù)，患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚再接受康復(fù)技術(shù)方法治療，操作方法：①早期良肢位擺放?；颊哐雠P時患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)及手指伸展，健側(cè)位時患側(cè)肩前伸，前屈，前臂旋后，健側(cè)臥位時，患側(cè)肩和上肢充分前伸，坐位時保持患者側(cè)上肢置于桌面上，防止腕關(guān)節(jié)屈曲。②肢體的主動與被動運動，在不引起疼痛的前提下進行偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)(前屈、后伸、外展、外旋)，肘關(guān)節(jié)(屈、伸、旋前、旋后)，腕關(guān)節(jié)(掌屈、背伸、外展、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn))，指關(guān)節(jié)(指關(guān)節(jié)的屈伸、拇指關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收)，同時鼓勵患者做主動或伸手幫助下的主動輔助運動；包括維持與改善關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，以 PNF療法(神經(jīng)肌肉本體感覺促進療法)、Rood療法[6]等為主，運動再學(xué)習(xí)療法，作業(yè)療法(OT)[7]，依據(jù)患者的實際功能情況進行相應(yīng)的進食、梳洗、穿衣等日常生活活動，每次訓(xùn)練時間為30 min，1 d 1～2次。③手指纏繞法。用直徑1～2 mm的繩子從遠(yuǎn)端向近端纏繞患側(cè)手指，再用同樣的方法纏繞手掌，由遠(yuǎn)至近纏繞至腕關(guān)節(jié)，然后解開。④冷熱水交替法，先以冷水浸泡患手10 min，繼而改用溫?zé)崴?0 min，3次/d。

變電站改造工程可以為人們提供更好的供電質(zhì)量，滿足人們多元化的供電需求，但是在變電站的改造過程中，勢必會影響人們的日常用電。為了保證人們的日常用電，最好的方式是建設(shè)臨時供電模式。因此，構(gòu)建變電站臨時供電模式非常重要。變電站在不停電正常運轉(zhuǎn)的條件下進行改造，有下面幾個特點，要抓住這幾個特點，確保不停電對變電站進行改造的安全可靠性[2]。

對照組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中頻電治療。操作方法：采用北京金華儀器廠生產(chǎn)的K8832-T型調(diào)制中頻電療機，其調(diào)制波頻率為1～150 Hz，被調(diào)制波頻率為2 kHz，用4個硅膠電板，板大小約5 cm×8 cm，于患側(cè)肩關(guān)節(jié)前后對持及患側(cè)三角肌肉下緣，手腕屈伸側(cè)對置及手指掌背對置，用沙袋固定和松緊帶固定,引發(fā)肌肉收縮產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動，1次/d，每次20 min。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予電針，主穴：風(fēng)池，肩四針(肩髃、肩貞、肩井、肩髎)。配穴：臂儒，手五里、消濼，曲池、外關(guān)、合谷、中渚。操作方法：采用1.5～2寸的毫針，采用合谷刺法(內(nèi)經(jīng)中“五刺法”的一種刺法，針向幾方斜刺得氣，使針感向遠(yuǎn)端放射)，并接G6805電針灸儀(上海華誼電子器材公司生產(chǎn)，準(zhǔn)字2009第2261503hao)采用間斷波電針治療，1 d 1次，留針20 min。加穴位注射，主穴：肩四針(肩髃、肩貞、肩井、肩髎)、臂臑。操作方法：在無菌操作下注入丹參川芎嗪注射液(由吉林四長制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22026448)每穴4 mL，3 d 1次。兩組均治療1個月后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 上肢運動功能評定

采用改良的Fugl-Merer運動功能評分法(FMA)[8]。U-FMA分為33個條目，包括肢體反射狀態(tài)，屈肌伸肌協(xié)同運動，伴有脅痛運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動，腕的穩(wěn)定性，手的握力、擺力及手屈伸與手指鼻的協(xié)調(diào)功能與速度7個維度。每1個條目均為3個等級，采用LIkert 3級評分法，無法執(zhí)行0分，部分完成計1分，完全完成計2分。大分值為66分，上肢運動評分<33分為嚴(yán)重功能障礙，33～45分為明顯運動障礙，46～54分為中度運動障礙，55～64分為輕度運動障礙。

5.2 日常生活能力(ADL)

采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評分[9]評定ADL。

5.3 肩關(guān)節(jié)疼痛評定

采用疼痛視覺模擬評分(VAS)。10分級評分：不痛為0分，偶爾發(fā)生輕度痛為2分，疼痛頻繁發(fā)作較輕微或偶發(fā)較重疼痛為4分，頻繁發(fā)作疼痛較重但可忍為6分，持續(xù)性疼痛難以忍受為8分，劇痛不能觸之為10分。輕度疼痛平均值為(2.57±1.04)分，中度疼痛平均值為(5.18±1.41)分，重度疼痛平均值為(8.41±1.35)分。

5.4 指關(guān)節(jié)腫脹程度評定法

參考排水法[10]，腫脹程度以偏癱側(cè)手與健側(cè)手的體積差值表示。采用排水法測量可及時觀察SHS手腫脹病情的發(fā)展和疾病的恢復(fù)，由Wood和Brand設(shè)計的體積測量器根據(jù)阿基米德定律，測量排水的體積，從而算出肢體體積，測量器包括1個有排水口的大容器和測量體積的量杯，測量時將手深入容器中，容器中有水平停止桿，使手進入容器中的一定位置，排除的水從排水口流出，用量杯測出排水的體積，即為手的體積。

5.5 肩關(guān)節(jié)活動度(ROM)

采用測角計測量患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋的自主活動范圍(ROM)，角度以度為單位。

5.6 SHS療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：主動、被動關(guān)節(jié)疼痛消失，主動活動達到正常范圍，水腫消失，手無肌肉萎縮。顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動輕度受限，水腫基本消失，手的肌肉萎縮不明顯。有效：關(guān)節(jié)疼痛稍有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯。無效：癥狀無改善，疼痛感覺與肩關(guān)節(jié)活動范圍同治療前。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=4.36，P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

7.2 兩組治療前后FMA、VAS、MBI評分及水腫體積差對比見表2。

組 別例數(shù)時間FMA/分VAS/分MBI/分水腫體積差/cm3治療組56治療前34．76±1．427．15±1．4541．76±13．126．23±1．21治療后60．10±6．38??##3．00±1．37??##65．17±3．51??##2．13±2．05??##對照組40治療前35．12±6．116．29±2．2542．31±9．05 6．15±7．13治療后41．76±18．69?5．00±1．25??51．56±2．12??5．75±1．17

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后ROM對比見表3。

表3 兩組治療前后ROM對比 度，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

肩-手綜合征是一種以關(guān)節(jié)肌肉疼痛，感覺障礙及皮膚顏色改變?yōu)橹饕Y狀的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病，具有病程長、反復(fù)發(fā)作、致殘率高等特點，多發(fā)生于腦卒中后3個月內(nèi)，患側(cè)上肢灼性神經(jīng)痛、肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限、手指腕關(guān)節(jié)水腫攣縮畸形受限、反射性萎縮[11]，屬腦卒中常見的難治性疾病。腦出血后SHS的發(fā)生發(fā)展一般認(rèn)為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、錯誤運動模式和不適當(dāng)牽拉機械作用致靜脈回流障礙有關(guān)[12]。SHS治療方案及標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前提倡早期介入綜合治療，腦出血后SHS屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“偏枯”“痹癥”范疇，大多數(shù)SHS患者屬中風(fēng)恢復(fù)期，隨著時間的推移逐漸加重，并出現(xiàn)肢體固定疼痛攣縮等癥，這與中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)痹阻，經(jīng)絡(luò)不通則痛”相一致，加之局部多靜少動，氣血運行不暢，“血不利則為水”，泛溢肌膚則腕背及手指水腫，治宜補氣活血通絡(luò)，肩部及手為三陽三陰經(jīng)氣所過，手陽明經(jīng)“上髃外前廉上肩”及手少陽三焦經(jīng)循行所過“上貫肘，循臑外上肩”，手太陰“循臂內(nèi)上骨下廉，循魚際”手厥陰經(jīng)“循臑內(nèi)入肘中下臂，循中指出其端”，據(jù)筋脈所過，主治所及，手陽明經(jīng)肩髃和手少陽肩貞穴是治療肩痛常用穴，臂臑、外關(guān)、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、魚際可以補益正氣、行氣通血，因此，手陽明經(jīng)肩髃、手少陽肩貞穴是治療肩痛常用穴；臂臑、外關(guān)、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、魚際可以補益正氣、行氣通血。通過針刺激發(fā)患肢經(jīng)氣，促進經(jīng)絡(luò)氣血運行，在軟癱期通過針刺上肢陰經(jīng)穴興奮周圍神經(jīng)，使患側(cè)上肢肌力恢復(fù)，縮短軟癱期。進入痙攣期后，針對中樞神經(jīng)損害后易形成上肢屈曲，完成屈伸肘動作時，主動肌為肱二頭肌，位于它們相反一側(cè)的肱三頭肌同時松弛和伸長，它是屈肘動作中的拮抗肌，選取肱三頭肌外側(cè)的陽經(jīng)穴位臂儒、消濼以興奮拮抗肌，使拮抗肌有力收縮，拮抗肌的收縮及拮抗肌收縮引起的交互抑制反射使痙攣肌肉放松伸長，抑制上肢屈肌痙攣，促進共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化，建立正常運動模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13]證明：針刺風(fēng)池等穴可改善人體大腦皮層電活動及血循環(huán)，增強腦組織供血量，有利于腦缺血半暗帶區(qū)消除水腫，細(xì)胞修復(fù)改善腦缺血病灶，有利于腦組織功能恢復(fù)，為促進新的中樞—肢體運動傳導(dǎo)通路形成提供了有效手段。丹參川芎嗪為純中藥針劑，主要成分為丹參素和鹽酸川芎嗪，穴位注射肩髃、肩井、肩貞等穴可活血通絡(luò)止痛，緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明：丹參具有抗缺氧缺血性腦損傷作用[14]，川芎嗪對心腦血管有解痙作用，對血小板的聚集有一定的抵抗作用，可消炎止痛，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)，清除血管自由基，對多種炎癥引起的急性毛細(xì)血管通透性增高、組織水腫、慢性炎性損傷具有抑制作用[15]，這對改善SHS腫脹疼痛有重要作用。穴位注射后患者疼痛減輕，自覺患肢輕松，有利于患者參與康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)技術(shù)訓(xùn)練上肢良姿位的擺放，把上肢放于抗痙攣模式，采用被動活動患側(cè)上肢刺激肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織松懈，肩關(guān)節(jié)肌腱粘連，可改善上肢關(guān)節(jié)活動度，減少異常痙攣，通過患側(cè)上肢負(fù)重加壓改善患肢的肢體感覺，可調(diào)節(jié)患側(cè)的上肢肌張力，促進分離運動早日出現(xiàn)，可防止肩關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)攣縮。治療中、上肢及手的主動或被動輔助運動、早期規(guī)范定量運動、作業(yè)療法、日常生活訓(xùn)練等輸入正確的運動模式，經(jīng)傳入傳出沖動的反復(fù)刺激運動神經(jīng)的同時不斷輸入刺激中樞，通過潛伏通路和突軸啟用及軸突出芽等方式，在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路使大腦功能重組[16]。研究[17]表明：以運動為主的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善腦卒中后偏癱患者的運動功能，也能提高其日常生活能力和生活質(zhì)量；冷熱浸浴能使血管收縮舒張，改善交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，擴張血管，纏繞法能減輕周圍水腫[18]。SHS病因多而復(fù)雜，采用單一治療方法不能取得良好效果。本研究對本病采用針灸康復(fù)技術(shù)穴位注射三級治療方案，結(jié)果顯示：穴位注射患者在上肢活動范圍運動功能、疼痛程度、水腫程度等較治療前明顯改善，且以治療組較對照組改善更顯著，且臨床總有效率也高于對照組(P<0.05)，說明針刺穴位注射與康復(fù)技術(shù)三級治療方案能有效地減輕上肢疼痛，促進上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動度，改善患者生活質(zhì)量，對患者早日回歸家庭、回歸社會具有重要意義。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)08-0047-05

R245.9+7

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.22

宋衛(wèi)東，副主任醫(yī)師，838594231@qq.com

甘肅省中醫(yī)藥管理局課題基金(GZK-2015-66)

2017-01-03；

2017-03-01