林祎雯

人體八大系統(tǒng)中，神經(jīng)系統(tǒng)總披著一層高精尖又神秘的色彩，各種科幻題材的影片中，也常常見(jiàn)到藍(lán)色線條勾勒的人體神經(jīng)系統(tǒng)，以襯托整部影片的科技氛圍。那么現(xiàn)實(shí)中的神經(jīng)外科是什么樣的呢？

今天，我們來(lái)到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，見(jiàn)識(shí)一下這個(gè)百姓心目中復(fù)雜而神奇的領(lǐng)域。

仿若“迷宮”的顱底世界

說(shuō)起神經(jīng)外科的各個(gè)分支，上海第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任郭智霖教授首先興致勃勃地介紹起了“顱底”這個(gè)區(qū)域。

腦是高等生物的生命中樞所在，對(duì)于人類來(lái)說(shuō)更是承載意識(shí)的重要器官。生命在進(jìn)化過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了對(duì)腦部的重重防衛(wèi)，但這也恰恰阻礙了人們通過(guò)手術(shù)等方式對(duì)腦內(nèi)疾病進(jìn)行治療，腦部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)尤以顱底部為甚。顱底，顧名思義，就是腦部顱腔的底部，它上承腦組織之底，下接脊椎、口腔等組織之頂，左右尚受顳骨的保護(hù)，可以說(shuō)是一個(gè)保護(hù)重重的“軍事重地”。然而重重保護(hù)只防護(hù)了外部打擊，卻不能抵御來(lái)自內(nèi)部的侵襲，嚴(yán)重的疾病如顱底的腫瘤、血管病，或一些常見(jiàn)疾病如三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)痙攣等，病源都在顱底。這時(shí)，周圍組織對(duì)它重重的保護(hù)反而成了治療上的難點(diǎn)。

顱底手術(shù)的難度又以巖斜區(qū)為最。郭智霖主任拿出顱骨模型比擬著手術(shù)入路：“它（巖斜區(qū)病變）的周圍都是重要的血管、神經(jīng)，以及作為生命中樞的腦干，從側(cè)面進(jìn)入又會(huì)碰到頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇（一對(duì)重要的硬腦膜靜脈竇），這些都是絕對(duì)禁區(qū)，一個(gè)都不能碰！怎么辦呢？”如何在不傷及周圍重要組織的前提下，在結(jié)構(gòu)復(fù)雜如迷宮的顱底部切除病變組織，宛如一道復(fù)雜的立體幾何題，“這時(shí)，我們想到了從鼻腔進(jìn)入，在內(nèi)窺鏡下去除巖斜區(qū)病變?！惫橇亟淌谲P躇滿志地給出了答案。這個(gè)答案看似水到渠成，實(shí)則包含了大量嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治龊蜕詈竦慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ)。

近年來(lái)，隨著解剖和病理知識(shí)的進(jìn)展，以往一些手術(shù)疑難禁區(qū)漸漸不再是難點(diǎn)，如上面提到的顱底巖斜區(qū)以及腦干手術(shù)等，上海第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科在傳統(tǒng)手術(shù)禁區(qū)腦干腫瘤切除方面也獲得了突破，并且成功實(shí)行了多例高難度的上頸髓巨大髓內(nèi)腫瘤，在業(yè)內(nèi)獲得高度評(píng)價(jià)。此外，上海第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科在顱底內(nèi)外溝通性腫瘤、顱面畸形、頭面部巨大腫瘤治療上形成了科室特色，在全國(guó)神經(jīng)外科界有一定影響力。

“面子”要靠“里子”治

說(shuō)到顱底，郭主任又進(jìn)一步介紹起了三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣這兩種疾病。

三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣都是現(xiàn)在的常見(jiàn)病、多發(fā)病，它們的癥狀表現(xiàn)在面部，追溯其發(fā)病源頭卻是腦內(nèi)，可說(shuō)病在“面子”上，根在“里子”里。兩者的發(fā)病機(jī)制均有多種已明確的病因和尚不確定的假說(shuō)，但兩者較為公認(rèn)的病因中，都包含微血管理論，即腦內(nèi)（通常是顱底部位）相應(yīng)神經(jīng)受到血管的壓迫，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

三叉神經(jīng)痛相信很多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，患者常常將其描述成一種驟發(fā)的、閃電樣的、難以忍受的劇痛，不少患者形容“疼得想死的心都有”，被喻為“天下第一痛”。三叉神經(jīng)痛目前常用的治療藥物有卡馬西平、奧卡西平等，對(duì)于初發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者來(lái)說(shuō)，藥物治療的有效率為50%～60%左右。但仍有大量長(zhǎng)期服藥效果不佳，或是不能耐受藥物副作用的患者，三叉神經(jīng)痛在他們的生命中真是如魔鬼般的存在。手術(shù)治療是這些患者不錯(cuò)的選擇。

當(dāng)然，并不是所有三叉神經(jīng)痛的患者都適合接受手術(shù)。首先，患者應(yīng)經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)三叉神經(jīng)痛為血管壓迫所致；其次，患者身體狀態(tài)要好，如對(duì)年齡超過(guò)70歲的患者，一般就只能選擇射頻、封閉等保守療法，而不適合采用手術(shù)治療，所以從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，有手術(shù)意愿的三叉神經(jīng)痛患者越早決定手術(shù)越有利；再則要看患者本身的意愿，三叉神經(jīng)痛的手術(shù)畢竟涉及顱內(nèi)，對(duì)普通人來(lái)說(shuō)會(huì)產(chǎn)生一定的恐懼心理，當(dāng)患者抗拒意愿強(qiáng)烈時(shí)，不適宜手術(shù)。對(duì)于符合手術(shù)指征者，術(shù)后幾乎可達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果。

相較三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣的“普及率”更高，民間傳說(shuō)的“左眼跳財(cái)，右眼跳災(zāi)”其實(shí)是面肌痙攣的一種表現(xiàn)形式——眼輪匝肌不由自主的抽動(dòng)往往是原發(fā)性面肌痙攣的首發(fā)表現(xiàn)，只是大多數(shù)原發(fā)性面肌痙攣有自愈傾向，不會(huì)發(fā)展到需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的地步，少數(shù)患者經(jīng)歷一段時(shí)間的眼瞼跳動(dòng)后，病情進(jìn)一步惡化，發(fā)展到一側(cè)面部的抽動(dòng)，可以說(shuō)雖不直接導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但嚴(yán)重影響患者的心情和生活質(zhì)量。原發(fā)的單純性面肌痙攣與三叉神經(jīng)痛的手術(shù)區(qū)域相似，均在顱底區(qū)域、腦干腹側(cè)。其手術(shù)效果甚至優(yōu)于三叉神經(jīng)痛。

郭主任笑稱，三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣的手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都沒(méi)什么負(fù)擔(dān)，它不像一般的手術(shù)那樣，術(shù)后有漫長(zhǎng)的復(fù)健期，或是繁多的注意事項(xiàng)，這兩種疾病的手術(shù)完成后，患者經(jīng)過(guò)7天的住院期，就能像正常人一樣生活。真正需要考驗(yàn)的是醫(yī)生，這是顯微鏡下的手術(shù)，“擺弄”的是比頭發(fā)絲還細(xì)的血管，豐富的經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的操作是不可缺少的，手術(shù)臺(tái)上那幾十分鐘的背后，是醫(yī)生十幾年積累的“功力”。

“十年功”與“經(jīng)濟(jì)賬”

說(shuō)到醫(yī)生積累的功力，我們都知道一句俗語(yǔ)叫“臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功”，這句話用在神經(jīng)外科醫(yī)生的身上正合適。郭主任介紹道，一個(gè)開(kāi)放神經(jīng)外科醫(yī)生的成長(zhǎng)時(shí)間正是十年。眾所周知，如今越來(lái)越多的手術(shù)借助于微創(chuàng)技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)口更小，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)成長(zhǎng)時(shí)間也更短，那么為何還要保留開(kāi)放手術(shù)呢？

郭主任意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“這主要有幾方面的原因?！笔紫龋黝愰_(kāi)放手術(shù)至今仍然是治療疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診療疾病的參照指標(biāo)，后來(lái)的治療方式（如微創(chuàng)治療）都要與“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)比，達(dá)到相應(yīng)的診療效果方可被承認(rèn)和接受；其次，一些持續(xù)數(shù)年的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)雜性疾病，開(kāi)放手術(shù)能減少術(shù)后用藥量、降低復(fù)發(fā)率，更好地解決后續(xù)問(wèn)題；此外，不可避免的一個(gè)問(wèn)題是關(guān)于“經(jīng)濟(jì)”的，到上海第九人民醫(yī)院求治的患者除了周邊居民，還有不少來(lái)自全國(guó)各地的患者，很多人家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，開(kāi)放手術(shù)的治療費(fèi)用相對(duì)較低，本著為廣大患者服務(wù)的理念，上海第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科保留了很大一部分開(kāi)放手術(shù)。如今，上海第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的比例各占50%，可以更好地為不同需求的患者服務(wù)。endprint