曾強(qiáng) 黃斯宇 吳麗林 王文華 王明炯

論《金匱要略》中“肺癰”的三大難點(diǎn)及其轉(zhuǎn)歸

曾強(qiáng) 黃斯宇 吳麗林 王文華 王明炯

張仲景對(duì)于肺癰的論述存在諸多的難點(diǎn)，其中三個(gè)地方最讓人困惑：(1)肺癰患者到底是渴還是不渴？(2)肺癰患者到底能不能吐？(3)肺癰患者吐膿到底是死還是不死？以上難題困擾著歷代醫(yī)家。本文參見(jiàn)了張仲景同時(shí)代的醫(yī)家對(duì)于肺癰的論述最終破解了以上難題，并且得出以下結(jié)論：(1)肺癰渴與不渴提示了肺癰發(fā)病的不同階段。(2)仲景“吐”的本意并非吐法，“吐”和“死”并無(wú)直接關(guān)系。(3)真正導(dǎo)致死亡的是“肺敗”。由此再總結(jié)病程轉(zhuǎn)歸，將經(jīng)典中對(duì)于肺癰發(fā)病和治療的過(guò)程呈現(xiàn)紙上。

《傷寒論》； 《金匱要略》； 張仲景； 肺癰

張仲景對(duì)于肺癰的論述存在諸多的難點(diǎn)，在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中的第1條云：“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛。”第2條云：“當(dāng)有膿血，吐之則死……始萌可救。膿成則死?！钡?2條又云：“……咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”問(wèn)題一：肺癰到底渴不渴？為何病呈“口中辟燥”與“咽干不渴”兩種癥？問(wèn)題二：肺癰患者能不能吐？若能，為何仲景直言吐之則死？若不能，為何肺癰患者可服峻劑三物白散，且服后會(huì)出現(xiàn)吐膿血？問(wèn)題三：肺癰患者吐膿到底會(huì)不會(huì)死？為何言“始萌可救，膿成則死”。卻又言“久久吐膿如米粥者”可以“桔梗湯主之”？以上三個(gè)問(wèn)題困擾著歷代醫(yī)家。

1 名家觀點(diǎn)

對(duì)于第一個(gè)問(wèn)題，胡希恕[1]說(shuō)：“口干咽燥，但熱不在胃，故不渴?！蓖跹┤A[2]認(rèn)為：“不渴，是因?yàn)榻蛞翰徊迹瑧?yīng)結(jié)合臨床?！倍督饏T要略》教材(第九版)[3]則講：“熱及營(yíng)分，營(yíng)陰蒸騰，故不渴?！逼浜笥终f(shuō)：“熱邪在血分，故口咽干燥而不甚渴。”對(duì)于第二個(gè)問(wèn)題，李金庸[4]認(rèn)為：“本條云‘吐之則死’沒(méi)有定論。肺癰忌吐，這個(gè)‘死’有禁忌之意?！鼻宕t(yī)家吳謙[5]卻說(shuō)：“……膿欲成者，宜千金葦莖湯以吐之?！睂?duì)于第三個(gè)問(wèn)題，王雪華[2]認(rèn)為兩處“死”得活看，死還是不死，還得取決于治療的方法得當(dāng)與否，正氣不大傷，有利于抗邪。徐靈胎[6]則講：“肺癰之疾，膿成亦有愈者?！?/p>

筆者圍繞張仲景對(duì)于肺癰病人三個(gè)矛盾的論述查閱現(xiàn)有的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家對(duì)此語(yǔ)焉不詳，回答都不盡如人意，以上問(wèn)題如若不問(wèn)不答，恐成千古疑案。筆者不才，唯獨(dú)對(duì)仲景之書愛(ài)不釋手，認(rèn)為要想破解以上難題，可以首先從“渴”入手。

2 肺癰之“渴”

在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》正文中仲景言明肺癰“不渴”處有二條：“風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，畜結(jié)癰膿，吐如米粥。”和“桔梗湯治咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干而不渴，時(shí)時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥，是為肺癰方?！笨梢?jiàn)“不渴”與“振寒”同時(shí)出現(xiàn)，筆者認(rèn)為可由此深入解析。

2.1 肺癰與寒邪關(guān)系密切

經(jīng)典中論述肺癰與寒邪關(guān)系密切，表示肺癰病程中有寒邪參與其中?！端貑?wèn)·癰疽》第八十一言：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。”《諸病源候論·卷之三十三癰疽病諸候下》[7]則說(shuō)：“肺癰者，由風(fēng)寒傷于肺，其氣結(jié)聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血?dú)?，腠理則開(kāi)，而受風(fēng)寒。其氣虛者，寒乘虛傷肺，塞搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰；熱又加之，積熱不散，血敗為膿。肺處胸間，初肺傷于寒，則微嗽。肺癰之狀，其人咳，胸內(nèi)滿，隱隱痛戰(zhàn)寒。診其肺部脈緊，為肺癰?！?/p>

以上條文指出肺癰存在寒客絡(luò)、寒化熱、受風(fēng)寒、寒熱相搏等病機(jī)轉(zhuǎn)化，筆者認(rèn)為這足以說(shuō)明肺癰一病與寒邪有密切的關(guān)系?？梢?jiàn)肺癰一定要考慮寒邪，如若不考慮，則如同單腳走路，不合經(jīng)旨。

2.2 “振寒”提示病有寒邪而不渴

關(guān)于“振寒”，《備急千金要方·肺癰第七》[8]言：“寸口脈數(shù)趺陽(yáng)脈緊，寒熱相搏，故振寒而咳。”《靈樞·口問(wèn)》曰：“寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽(yáng)氣虛，故為振寒寒栗。”此處說(shuō)明寒熱相搏、寒氣客于皮膚都會(huì)引發(fā)“振寒”。肺癰振寒則提示應(yīng)有寒邪客于肺臟。而《備急千金要方》[8]說(shuō)：“咳而口中自有津液，舌上胎滑，此為浮寒，非肺痿。若口中辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰也?！闭f(shuō)明肺癰病人早期如果有浮寒，則口中自有津液，自然也是不渴的。

仲景條文中“不渴”會(huì)與“振寒”同時(shí)出現(xiàn)，而加上“浮寒”之論，足以說(shuō)明肺癰病如有寒邪在其中，病人會(huì)有不渴之象。

2.3 風(fēng)舍于肺當(dāng)渴

對(duì)于肺癰的“口中辟辟燥”筆者認(rèn)為此處患者當(dāng)口渴。理由有二，其一：從文法看，查閱《素問(wèn)·平人氣象論》云“……辟辟如彈石，……”王冰注：“辟辟如彈石，言促又堅(jiān)也?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》：“……如指彈石，辟辟然，……。”同時(shí)根據(jù)論文《論經(jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律》[9]規(guī)律之三，條文1中“辟辟”乃是象聲詞，意是如手指彈石之聲。即病人口中十分干燥，可以嘴中發(fā)出空響的狀態(tài)，不是口渴又是何意？其二，從醫(yī)理上看，查《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇二十八》云：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者，脈何如？岐伯曰：浮緩則生，小急則死。”張仲景和《內(nèi)經(jīng)》論述一脈相承，他在《金匱要略》第7篇第2條云：“……風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，……熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死?！倍吨T病源候論·卷之二風(fēng)病諸候下》[7]亦云：“風(fēng)熱病者，風(fēng)熱之氣先從皮毛入于肺也。肺為五臟上蓋，候身之皮毛。若膚腠虛，則風(fēng)熱之氣先傷皮毛，乃入肺也。其狀，使人惡風(fēng)寒戰(zhàn)，目欲脫，涕唾出。候之三日內(nèi)及五日內(nèi)，目不精明者是也。七八日，微有青黃膿涕，如彈丸大，從口鼻內(nèi)出，為善也。若不出，則傷肺，變咳嗽唾膿血也?！睆堉倬耙嘣凇督饏T要略》第11篇講：“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹。肺中寒，吐濁涕?！闭f(shuō)明肺癰可有中風(fēng)熱，而若中風(fēng)熱，在病程發(fā)展中便可存在無(wú)寒邪的階段，在此階段是能出現(xiàn)口渴的。由此可見(jiàn)風(fēng)邪侵襲，可以出現(xiàn)口渴。

2.4 需分階段論渴

綜上，筆者認(rèn)為肺癰病渴不渴需要考慮病人實(shí)際病程階段是否有寒邪，如果是有“振寒”等癥，提示處于有寒邪的階段，病人應(yīng)是不渴的；而如“口中辟辟燥”的階段或提示只熱不寒時(shí)，病人應(yīng)有渴象。以此便回答了開(kāi)篇第一個(gè)“渴不渴”的問(wèn)題。

3 肺癰之“吐”

產(chǎn)生“吐”的疑問(wèn)，皆由“當(dāng)有膿血，吐之則死”“畜結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死?！薄熬镁猛履撊缑字嗾?，為肺癰。桔梗湯主之?！薄敖酃譁卦俜?，則吐膿血也?！边@幾條的“吐”字所引起，而眾醫(yī)家一致認(rèn)為“吐之則死”一處欠妥，但又有由此同時(shí)持有“忌吐”和“不一定死”兩種觀點(diǎn)者，讓人困惑不已。

筆者發(fā)現(xiàn)，《脈經(jīng)·卷八平肺痿肺癰咳逆上氣淡飲脈證第十五》[10]：“問(wèn)曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，后竟吐膿死。其脈何類？”《備急千金要方·肺癰第七》[8]：“問(wèn)曰：‘病者咳逆，師脈之何以知為肺癰，當(dāng)有膿血，吐之則死，后竟吐膿死。其脈何類何以別之？’”二者在“吐之則死”后皆有“后竟吐膿死”的描述。

如果沒(méi)有“后竟吐膿死”，便可就“吐之則死”認(rèn)為“吐之”可以引發(fā)“死”，而有“后竟吐膿死”，則直接說(shuō)明“吐”并沒(méi)有引發(fā)“死”。而此條文也從結(jié)論性質(zhì)變成了記錄性質(zhì)，意即仲景并沒(méi)有下“吐之則死”的結(jié)論，而是在記錄肺癰之臨床表現(xiàn)。

對(duì)“桔梗湯……分溫再服，則吐膿血也”。眾醫(yī)家都認(rèn)為桔梗有排膿之效，但怎么才叫排膿？是吐出來(lái)？是下出來(lái)？還是被人體吸收掉？現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，桔梗根含多種皂甙，有祛痰與鎮(zhèn)咳作用。粗桔梗皂甙有抗炎、抑制胃液分泌和抗?jié)?、?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱作用。桔梗亦有毒性：桔梗皂甙有溶血作用，灌胃大劑量桔梗皂甙，可反射性興奮嘔吐中樞，引起惡心、嘔吐[11]。由此，筆者認(rèn)為服桔梗湯后“吐膿血”是“排膿”的一個(gè)反應(yīng)，或者說(shuō)是在施藥過(guò)程中實(shí)際存在的一個(gè)附加反應(yīng)，仲景亦是記錄，并沒(méi)有采用吐法的意思。

綜上，“吐”并不指吐法。而無(wú)論理解成“吐法”還是“吐的現(xiàn)象”肺癰都不會(huì)因“吐”而主動(dòng)引發(fā)“死”。由此便解決開(kāi)篇提出的第二個(gè)問(wèn)題。

4 肺癰之“死”

仲景在《金匱要略》中論述肺癰時(shí)并沒(méi)有直接給出肺癰之“死”的病理病機(jī)，但從仲景的其它關(guān)于“死”的條文中仍可一探究竟。

4.1 仲景關(guān)于“死”的論述

觀《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：“肺死藏，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無(wú)根者，死?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實(shí)大數(shù)者死。”《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》：“夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“下利后，脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。”以及《傷寒論》中如“少陰病，六七日，息高者死。”“少陰病，吐利，躁煩，四逆者死?！薄皫熢唬捍缑}下不至關(guān)，為陽(yáng)絕；尺脈上不至關(guān)，為陰絕。此皆不治，決死也?！钡认嚓P(guān)“死”之條文便可發(fā)現(xiàn)，仲景認(rèn)定患者死亡和亡陰亡陽(yáng)密切相關(guān)；從五臟上論，如果患者肺臟精氣衰竭仲景稱之為“肺死藏”也可以出現(xiàn)死亡。

4.2 后世醫(yī)家關(guān)于肺癰之“死”的補(bǔ)充

尤怡《金匱要略心典》[12]云：“至浸淫不已。肺葉腐敗。則不可治矣。故曰始萌可救。膿成則死。”黃元御《四圣心源·卷五雜病解上肺癰根原》[13]云：“肺癰者……始萌尚可救藥，膿成肺敗則死……久而肺藏潰爛，是以死也?！鼻宕呤罇蜃⒄f(shuō)：“上文先咳逆，而呼吸不利，后凝滯而血脈成膿，陰陽(yáng)血?dú)饨詡?，故膿成則死。若上節(jié)言肺癰而氣機(jī)不利，此節(jié)言肺癰而經(jīng)絡(luò)不和，病陽(yáng)氣者不傷陰，病血脈者不傷陽(yáng)，故可治也?！盵5]

以上論述可見(jiàn)肺已到壞死、腐敗程度才是為真正的“膿成”。而“吐膿如米粥”等階段皆未至肺腐敗的階段，所以尚可救。故切莫將“吐膿”視為“膿成”而造成矛盾。而肺癰病人如若持續(xù)消耗，陰陽(yáng)血?dú)鈧?，最終至竭，生氣絕而元?dú)饨?，最終亦會(huì)死亡。

綜上，筆者認(rèn)為導(dǎo)致肺癰患者最終死亡的病機(jī)為是：膿成肺敗、陰陽(yáng)血?dú)鈧?。并在此?qiáng)調(diào)“吐膿”并非“膿成”。由此解答開(kāi)篇提出的第三個(gè)問(wèn)題。

5 肺癰發(fā)病全過(guò)程

筆者結(jié)合前文的描述，認(rèn)為肺癰發(fā)病有如下過(guò)程：

(1)初感，喘不得臥：方用葶藶大棗瀉肺湯，宜先服小青龍湯，故此時(shí)表有寒，里有熱，先用小青龍湯解表寒，再用葶藶大棗瀉肺湯入肺泄氣閉，也可直接使用葶藶大棗瀉肺湯。

(2)久膿有寒：方用桔梗湯，藥性微溫，以久吐膿血，膿血如米粥，振寒為此階段的鑒別要點(diǎn)。

(3)寒實(shí)搏結(jié)：方用桔梗白散，即三物白散，王文華等[14]論證寒實(shí)結(jié)胸實(shí)則有熱證，即寒飲、實(shí)、邪熱相膠結(jié)，而此處應(yīng)為寒實(shí)搏結(jié)的情況。此劑相對(duì)較兇猛，使用需謹(jǐn)慎對(duì)待。

(4)久膿化瘀：方用葦莖湯，治咳有微熱煩滿，胸中甲錯(cuò)，藥以寒性為主，或提示只熱不寒，與桔梗湯相區(qū)別。

(5)死：即最后膿成肺敗、陰陽(yáng)血?dú)鈧叨馈?/p>

肺癰發(fā)展全過(guò)程如圖所示：

6 小結(jié)

在對(duì)待處理肺癰的過(guò)程中，需要考慮到寒的因素，把握寒熱、燥渴，從而正確把握肺癰的階段性特征以及階段性用藥；關(guān)于“是否能用吐法”尚須在現(xiàn)實(shí)情況以及一些復(fù)合型病癥中作更多判斷考量和討論，而不是想當(dāng)然肺癰忌吐；在成膿的程度上清晰地判斷當(dāng)前階段，考慮用藥的急緩猛弱。對(duì)待條文切莫望文生義，不求甚解。在對(duì)待經(jīng)典中遇到的問(wèn)題必須清晰思路，對(duì)條文審慎斟酌，方可光耀中醫(yī)大道。

[1] 胡希恕.《胡希恕金匱要略講座》[M].北京:學(xué)苑出版社,2008:118.

[2] 王雪華.《王雪華金匱要略講課實(shí)錄》[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:152-155.

[3] 范永生.《金匱要略》[M].第九版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:95-97.

[4] 李今庸.《李今庸金匱要略講稿》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:87.

[5] 清·吳謙.《御纂醫(yī)宗金鑒》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:231-815.

[6] 清·徐靈胎.《蘭臺(tái)軌范》[M].劉洋，劉惠杰，校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:295.

[7] 隋·巢元方.《諸病源候論校釋》[M].南京中醫(yī)學(xué)院，校釋.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:54-924.

[8] 唐·孫思邈.《備急千金要方校釋》[M].李景榮等，校釋.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:381.

[9] 王明炯,王文華.論經(jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律[J].國(guó)醫(yī)論壇,2015,30(4):1-2.

[10] 晉·王叔和.《脈經(jīng)》[M].梁亞奇，校注.北京:學(xué)苑出版社,2007:161.

[11] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì).《中華本草》[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1999.

[12] 清·尤怡.《金匱要略心典》[M].雷風(fēng)，曉雪，點(diǎn)校.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1992:47.

[13] 清·黃元御.《四圣心源》[M].李玉賓，校.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:93.

[14] 王文華,王明炯.論小陷胸湯乃“寒實(shí)結(jié)胸”之正劑[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2016,9(6):722-723.

(本文編輯： 禹佳)

410219 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院[曾強(qiáng)(本科生)、黃斯宇(本科生)、吳麗林(本科生)、王文華(碩士研究生)、王明炯]

曾強(qiáng)(1994-)，2013級(jí)在讀本科生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典。E-mail:332531560@qq.com

王明炯(1983-)，碩士，講師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典。E-mail:2743049460@qq.com

R222

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.027

2016-08-12)