惠民健康險長什么樣

劉硯青

隨著中國老齡化進程不斷加速，僅靠基本醫(yī)保來支付醫(yī)療費用，國家財政將難以承受，而享有政策優(yōu)惠的商業(yè)健康險是一種必要的市場分擔機制

2016年9月，浙江寧波的胡欣（化名）因患肝癌住院治療。因為進行了兩次介入治療并接受了肝臟移植，共計發(fā)生醫(yī)療費用近54萬元。除去基本醫(yī)療保險報銷的治療費之外，胡欣個人還需負擔近40萬元。

然而，由于購買了一種新推出的商業(yè)健康險，在保險公司賠付25萬元后，她最終僅支付了不足15萬元，自付比例從原本的74%大幅下降至28%。

這款令她避免陷入個人財政危機的保險產(chǎn)品，即稅優(yōu)健康險。

2015年5月，財政部、國家稅務(wù)總局和中國保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，首次提出對人身保險產(chǎn)品給予稅收優(yōu)惠：凡試點地區(qū)內(nèi)個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險，產(chǎn)品的費用支出可以在投保人當年或當月繳納個稅前予以扣除，最高扣除限額為每年2400元，即每月200元。

2015年8月，保監(jiān)會明確了可享受稅收優(yōu)惠的商業(yè)健康保險（以下簡稱“稅優(yōu)健康險”）的具體設(shè)計要求。

2016年1月1日，試點工作在全國31個城市開展。

2017年7月1日，稅優(yōu)健康險在全國正式推廣。

《瞭望東方周刊》從保監(jiān)會獲得的數(shù)據(jù)顯示，稅優(yōu)健康險業(yè)務(wù)在試點期間表現(xiàn)出了快速持續(xù)增長的態(tài)勢。截至2017年7月底，全國一共銷售了88525單，實收保費1.67億元。

這款被貼上了“惠民”標簽的健康險，正在走向越來越多的普通民眾。

腫瘤等大病報銷比例提高50%左右

稅優(yōu)健康險的本質(zhì)是政府運用商業(yè)保險機制分擔醫(yī)療費用支出，用減稅的方式為民眾購買健康保險提供補貼。

除了抵扣個稅，稅優(yōu)健康險更重要的意義在于幫助投保人享受高報銷比例的醫(yī)療保障。

就在保監(jiān)會正式啟動稅優(yōu)健康險試點工作不到半年，福州一位參保人就成為了中國首單稅優(yōu)健康險理賠客戶。

在2016年4月投保建信人壽一款稅優(yōu)健康險產(chǎn)品后沒多久，該參保人就于當年5月30日～6月4日因非小細胞肺癌住院治療，期間發(fā)生醫(yī)療費用共計2778.26元。在基本醫(yī)保支付1377元（占全部醫(yī)療費用的49.56%）后，稅優(yōu)健康險又為其理賠支付1285.33元（占全部醫(yī)療費用的46.26%），最終參保人實際僅負擔費用115.9元。

稅優(yōu)健康險令其自費比例從原來的50.4%降至4.17%。

作為報銷型醫(yī)療保險的一種，稅優(yōu)健康險的補償原則是按照被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除從其他渠道獲得的補償（主要為社保、企業(yè)補充醫(yī)療保險）或賠償金額后的余額向受益人給付保險金。它不僅對社保目錄內(nèi)的個人自付費用予以100%全額報銷，就連社保目錄外的費用報銷比例不會低于80%。

“各家公司都拿出了很有誠意的產(chǎn)品，不僅涵蓋了參保人的住院醫(yī)療費用、住院前后門診費用、特定門診治療費用，高血壓、糖尿病等慢性病門診費用，甚至部分癌癥靶向藥、血管支架、PET-CT、住院醫(yī)療費用中的冷暖氣費和本地救護車費等，都能進行理賠?！敝袊嗣窠】当ｋU股份有限公司團險部總經(jīng)理李蘊紅告訴《瞭望東方周刊》。

在她看來，稅優(yōu)健康險一般情況下對社保范圍內(nèi)醫(yī)療費用的給付比例100%、范圍外給付比例80%、賠付低于90%要自動補齊，這些規(guī)定帶有很強的政策性，是普通健康保險做不到的。

本刊記者從保監(jiān)會了解到，2016年稅優(yōu)健康險幫助參保人平均提高了26%的報銷比例，對于發(fā)生高額醫(yī)療費用支出的報銷比例提高則超過50%。

“帶病投?！钡耐黄菩砸?guī)則

“與傳統(tǒng)健康險相比，允許參保人‘帶病投保是稅優(yōu)健康險最大的特點?！澳祥_大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對本刊記者表示，保險公司銷售健康險時肯定希望出險幾率越低越好，因此對參保人的年齡和身體狀況有嚴格規(guī)定，不僅有過既往病史的人通常很難買到合適的產(chǎn)品，一旦身體出現(xiàn)異常，此后也很難續(xù)保。而稅優(yōu)健康險則打破了這一行業(yè)傳統(tǒng)。

保監(jiān)會在《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》第八條明確規(guī)定，保險公司應(yīng)按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。

“允許‘帶病投保這一規(guī)定的確是突破了商業(yè)健康險的一般規(guī)則。國家的稅收優(yōu)惠政策是針對所有納稅人的，國家給予保險業(yè)一定的稅收優(yōu)惠，實際就是將一定的財政收入讓渡給了保險業(yè)。因此基于公平原則，保險業(yè)必須主動承擔起相應(yīng)的社會責任，做到應(yīng)保盡保?！敝袊１O(jiān)會副主席黃洪在接受《瞭望東方周刊》采訪時明確表示，全國每一位個稅納稅人無論年紀大小和身體狀況都可以購買稅優(yōu)健康險，享受到產(chǎn)品提供的各項保障。

雖然允許“帶病投保”，但稅優(yōu)健康險針對不同人群的賠付限額可以有所浮動。保監(jiān)會要求產(chǎn)品每年提供的醫(yī)療保險金不得低于20萬元人民幣，對于首次“帶病投保”的人，可以適當降低保險金額。

本刊記者查閱目前批準銷售的稅優(yōu)健康險發(fā)現(xiàn)，多數(shù)產(chǎn)品對健康人群的年度最高給付額在20萬?25萬元，有既往病史的給付額在4萬元左右，而對這兩類人，終身給付限額則分別控制在80萬?120萬元和10萬?15萬元。

前述因肝癌住院并進行肝臟移植手術(shù)的胡欣，是稅優(yōu)健康險推行以來單筆賠付最高案例。在享受到25萬元的醫(yī)療賠付后，剩余55萬元的終身累計保障還可以幫助她在后續(xù)康復(fù)期獲得良好的醫(yī)療救治。

八成保費回歸個人賬戶

雖然稅優(yōu)健康險產(chǎn)品規(guī)定被保險人為16周歲以上、未滿法定退休年齡的納稅人群，但不少保險公司產(chǎn)品都將最長保障期限由法定退休年齡延長到了75周歲。endprint

除了“帶病投?！?，稅優(yōu)健康險還是一款集合了醫(yī)療保障和個人賬戶的萬能險模式產(chǎn)品。傳統(tǒng)的健康險，如果參保人沒有發(fā)生賠付事件，所繳納的保費將成為保險公司的經(jīng)濟收入，而稅優(yōu)健康險的年度簡單賠付率一旦低于80%，保險公司就會將差額部分返還至被保險人個人賬戶并逐年累計生息，這部分資金待參保人退休后可以用于購買其他商業(yè)健康險或用于負擔醫(yī)療費用支出。

“之所以要設(shè)置個人賬戶，一方面有利于吸引更多年輕人投保，擴大參保人規(guī)模，使更多人關(guān)注自身保障減輕社保壓力；另一方面也是從長期考慮，為被保險人積累一筆醫(yī)療費用，以減輕被保險人退休后的醫(yī)療負擔?！秉S洪說。

一般來說，傳統(tǒng)人身保險在合同生效后往往會設(shè)置30?180天不等的觀察期，如果在這期間罹患重大疾病或不幸身故，保險公司通常不予理賠。而稅優(yōu)健康險則是一款沒有等待期的產(chǎn)品，投保次日的發(fā)生醫(yī)療費用即可享受賠付。

此外，一般的商業(yè)健康險會要求參保人必須固定在一家公司，但稅優(yōu)健康險則可以自由轉(zhuǎn)換保險公司。如果發(fā)現(xiàn)市場上出現(xiàn)了更具性價比的產(chǎn)品或認為自己的保險公司服務(wù)質(zhì)量未達預(yù)期水平，參保人可以在保障責任期間終結(jié)后將保單免費轉(zhuǎn)移到別家保險公司，同時保險公司不得強制或變相要求參保人變換公司。

多加一道保險

中國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出投入正在不斷加大。

國家衛(wèi)計委發(fā)布的《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：“十二五”期間中國衛(wèi)生總費用支出年復(fù)合增長率接近16%，遠高于同期GDP增速和社會平均工資增幅。

“看病難、看病貴，是當前中國醫(yī)療市場的突出現(xiàn)象。隨著中國老齡化進程不斷加速，如果不發(fā)展商業(yè)健康險，僅靠基本醫(yī)保來支撐各項醫(yī)療費用，國家財政將難以承受?！秉S洪告訴《瞭望東方周刊》，重特大疾病所帶來的經(jīng)濟風險應(yīng)該考慮交給商業(yè)健康險這種市場化機制來分擔。

近年來，國家出臺了一系列政策力推商業(yè)健康險發(fā)展。

2014年10月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》；2016年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。

雖然政府希望通過發(fā)展商業(yè)健康險來引導(dǎo)居民作出更加科學合理的醫(yī)療財務(wù)規(guī)劃，從而構(gòu)建起由政府、企業(yè)、個人共擔醫(yī)療支出的多層次醫(yī)療保障體系，但中國消費者對商業(yè)健康險的認識和接受程度仍處在較低水平。

中國保險行業(yè)協(xié)會日前發(fā)布的《2017中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》顯示：在全國36個大中城市中，雖然絕大部分受訪者都具備一定的健康認知，多數(shù)人都表示如果不幸罹患重大疾病，還是希望依賴基本醫(yī)療保險來提供費用支持；只有不足22%的被調(diào)查者計劃通過商業(yè)健康保險來抵御風險。

中國商業(yè)醫(yī)療保險市場雖然自2010年以來發(fā)展迅速，年均增幅接近36%。2015年的數(shù)據(jù)顯示，在2410億元的市場規(guī)模中，重疾險占據(jù)著市場的主導(dǎo)地位。

波士頓咨詢公司大中華區(qū)醫(yī)療保健專項負責人黃培杰告訴《瞭望東方周刊》，重疾險的常見模式是，當投保人被診斷為合同事先約定的一系列疾病中的任何一種時，將會獲得一筆一次性補償。

“這種保險的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含少數(shù)病癥，且投保人患病后通常都需要接受長期治療及康復(fù)，重疾險無法為之提供持續(xù)的費用補償?！秉S培杰分析說，像稅優(yōu)這樣的惠民保險的出現(xiàn)是完善醫(yī)療保障制度的必然。endprint