王浩磊鄭永茂 柴充

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南平頂山467000）

環(huán)形外固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效觀察

王浩磊*鄭永茂 柴充

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南平頂山467000）

背景：復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常合并周?chē)浗M織損傷，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定損傷大，微創(chuàng)外固定技術(shù)或許有利于降低并發(fā)癥。目的：評(píng)估環(huán)形外固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效及并發(fā)癥。方法：選取2009年2月至2013年2月，采用環(huán)形外固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，且隨訪資料完整者34例，按Schatzker骨折分型，Ⅴ型19例，Ⅵ型15例。記錄手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能（Rasmussen評(píng)分）。結(jié)果：所有患者均完成隨訪，時(shí)間24～68個(gè)月，平均（35.2±18.7）個(gè)月；手術(shù)時(shí)間45～75 min，平均（64.8±13.2）min；下床活動(dòng)時(shí)間1～4 d，平均（3.1±0.8）d；完全負(fù)重時(shí)間3～5個(gè)月，平均（3.6±1.7）個(gè)月。隨訪期出現(xiàn)釘?shù)栏腥菊?例（11.8%），通過(guò)傷口護(hù)理、口服抗生素治愈；無(wú)患者并發(fā)皮膚壞死、深部感染、骨髓炎；末次隨訪時(shí)，無(wú)患者發(fā)生骨不連；骨折愈合時(shí)間4～7個(gè)月，平均（5.1±2.3）個(gè)月；Rasmussen評(píng)分16～28分，平均（25.9±11.4）分，優(yōu)良率88.2%。結(jié)論：采用環(huán)形外固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，可獲得滿(mǎn)意的臨床療效，并有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快、軟組織并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

脛骨平臺(tái)骨折；外固定支架；療效；并發(fā)癥

Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型等復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，多系高能量損傷，且為不穩(wěn)定性骨折，需采取手術(shù)治療，但由于骨折的同時(shí)常伴隨周?chē)浗M織損傷，給治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1-3]。對(duì)于此類(lèi)骨折過(guò)去常采用切開(kāi)直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，需剝離周?chē)浗M織，局部軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生切口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[4-6]。有鑒于此，本研究采用環(huán)形外固定治療此類(lèi)骨折，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年2月至2013年2月，我院共收治62例Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，34例采用環(huán)形外固定治療，其中，男25例，女9例，年齡43～66歲，平均（48.9±12.6）歲；受傷原因?yàn)?，?chē)禍傷19例、高處跌落傷15例；合并損傷包括，腰1爆裂性骨折1例、外踝骨折1例、半月板損傷4例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例、前交叉韌帶損傷2例；骨折按Schatzker分型，Ⅴ型19例，Ⅵ型15例；閉合性骨折共21例，軟組織損傷按Tscheme分型，C 0級(jí)4例、CⅠ級(jí)12例、CⅡ級(jí)5例；開(kāi)放性骨折13例，軟組織損傷按Gustio分型，Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均（2.7±1.2）d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在硬膜外麻醉下手術(shù)，患者取仰臥位，先透視經(jīng)皮撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊，配合牽引，點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，以利復(fù)位并維持骨折復(fù)位；透視觀察關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位滿(mǎn)意，在距脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下5～10 mm處平行于關(guān)節(jié)面交叉打入2～3枚直徑2.0 mm克氏針，然后再用2～3枚4.0 mm斯氏針固定于脛骨干，在一定的張力下（＞90 N）將脛骨近端克氏針固定于環(huán)形桿上，再連接環(huán)形桿和雙邊桿，必要時(shí)加用兩根斜拉桿加強(qiáng)整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性（圖1）。所有合并韌帶和半月板損傷的患者均采用Ⅱ期處理。

圖1 環(huán)形外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位過(guò)程

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min，靜脈給予頭孢呋辛1個(gè)計(jì)量，術(shù)后再用2 d；所有患者術(shù)后抬高患肢，進(jìn)行患肢膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后6周禁止負(fù)重，術(shù)后6～12周允許扶雙拐下地部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月后根據(jù)患者耐受情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

出院后每4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，及以后每年來(lái)院隨訪復(fù)查一次。每次隨訪通過(guò)Rasmussen評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能（Rasmussen評(píng)分）。Rasmussen評(píng)分包括兩部分，①主觀感受：疼痛6分、行走能力6分；②臨床特征：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6分、伸膝6分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍6分；總分30分，優(yōu)≥27分、良20～26分、可10～19分、差6～9分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

34例均完成隨訪，時(shí)間24～68個(gè)月，平均（35.2± 18.7）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間45～75min，平均（64.8±13.2）min；下床活動(dòng)時(shí)間1～4 d，平均（3.1±0.8）d；完全負(fù)重時(shí)間3～5個(gè)月，平均（3.6±1.7）個(gè)月。

隨訪期間出現(xiàn)釘?shù)栏腥菊?例（11.8%），通過(guò)傷口護(hù)理、口服抗生素治愈；無(wú)患者并發(fā)皮膚壞死、深部感染、骨髓炎。對(duì)患者分別在出院后4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪，Rasmussen評(píng)分分別為（17.2± 8.4）、（19.9±7.6）、（21.4±9.1）、（23.2±10.3）分，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的Rasmussen評(píng)分進(jìn)行方差分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)= 9.233、P＜0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)Rasmussen評(píng)分逐漸升高。

末次隨訪時(shí)，無(wú)患者發(fā)生骨不連及畸形愈合，骨折愈合時(shí)間4～7個(gè)月，平均（5.1±2.3）個(gè)月（圖2）。Rasmussen評(píng)分16～28分，平均（25.9±11.4）分，優(yōu)14例、良16例、可4例，優(yōu)良率88.2%。

3 討論

對(duì)于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折傳統(tǒng)上常采用切開(kāi)、直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)剝離多且廣泛，易引發(fā)術(shù)后軟組織并發(fā)癥，如切口感染、皮緣壞死、膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連及不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，影響術(shù)后康復(fù)，降低患者術(shù)后滿(mǎn)意度[7]，研究[8,9]發(fā)現(xiàn)，軟組織并發(fā)癥達(dá)27.9%～88%。本研究采用環(huán)形外固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，無(wú)患者出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，僅5例（11.8%）出現(xiàn)釘?shù)栏腥?。至末次隨訪，無(wú)患者出現(xiàn)骨不連及畸形愈合，臨床功能優(yōu)良率為88.2%。

圖2 患者，男，51歲，因高處跌傷致SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，采用環(huán)形外固定支架治療

既往學(xué)者[10,11]認(rèn)為，當(dāng)患者全身?xiàng)l件較差、軟組織損傷嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面及干骺端骨折粉碎嚴(yán)重，難以采用接骨板內(nèi)固定的情況下，才建議使用外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折，且多為臨時(shí)固定。近年來(lái)，隨著外固定器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的切口并發(fā)癥未根本解決，多數(shù)學(xué)者[12,13]建議，對(duì)于不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折應(yīng)采用外固定支架治療。Singh等[12]報(bào)道，20例復(fù)雜脛骨平臺(tái)雙髁骨折采用外固定支架治療，平均隨訪24周，臨床優(yōu)良率85%，無(wú)軟組織并發(fā)癥，僅2例（10%）出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆虼苏J(rèn)為，外固定支架治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折能減少軟組織的剝離、降低軟組織損傷，從而減少切口相關(guān)并發(fā)癥。而SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折采用接骨板內(nèi)固定治療，常需要內(nèi)外側(cè)雙接骨板固定才能維持骨折穩(wěn)定，需要廣泛剝離膝周軟組織，創(chuàng)傷大，出血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之接骨板內(nèi)固定占軟組織空間及創(chuàng)傷導(dǎo)致軟組織腫脹，術(shù)后極易導(dǎo)致軟組織并發(fā)癥。本研究主要并發(fā)癥為釘?shù)栏腥荆?1.8%），但均無(wú)需再次手術(shù)處理，與既往研究[14,15]相似，釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率為9.1%～13.7%。另外，采用外固定微創(chuàng)技術(shù)，軟組織剝離程度低，可保證患者皮膚及肌肉完整性，降低肌肉及表皮組織壞死或感染率，有效遏制術(shù)后骨骼和軟組織粘結(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和負(fù)重功能下降，因此，?？色@得滿(mǎn)意臨床療效，如本研究患者臨床功能優(yōu)良率為88.2%。

綜上所述，采用環(huán)形外固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，可獲得滿(mǎn)意的臨床療效，并有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快、軟組織并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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Clinical outcomes of circular external fixation on complex tibial plateau fracture

WANG Haolei*,ZHENG Yongmao,CHAI Chong

(Department of Traumatic Orthopedics,General Hospital of Pinmei Shenma Medical Group,Pingdingshan 467000,Henan,China)

【Absttrraactt】Background::Because complex tibial plateau fracture is often complicated with surrounding soft tissue injury, minimally invasive external fixation may be less harmful than open reduction and internal fixation.Objecttiivee::To analyze the clinical outcomes and complications of circular external fixation in treatment of complex tibial plateau fracture.Metth-odss::A total of 34 patients with complex tibial plateau fracture,who were treated by circular external fixation from February 2009 to February 2013 and had complete follow up,were enrolled in this study.There were 19 cases of Schatzker typeⅤand 15 cases of typeⅥ.Operation time,ambulation time,full weight-bearing time and knee function(Rasmussen score)at final follow-up were recorded.Resullttss::All of 34 patients were followed up for 24-68 months with(35.2±18.7)months as mean.Mean operation time,ambulation time and full weight-bearing time were(64.8±13.2)min(range,45-75 min),(3.1± 0.8)d(range,1-4 d)and(3.6±1.7)months(range,3-5 months),respectively.Pin track infection occurred in 5 patients (11.8%)treated by wound care and oral antibiotics.None had skin necrosis,deep infection,osteomyelitis or nonunion.The mean fracture healing time was(5.1±2.3)months(range,4-7 months),and Rasmussen score was 25.9±11.4(range,16-28). The excellent and good rate was 88.2%.Conclusiionss::Circular external fixation has satisfactory clinical effect on complex tibial plateau fracture,with the advantages of less invasive operation,shorter time for fracture union and lower incidence of soft tissue complications.

Tibial Plateau Fracture;External Fixation;Effect;Complication

2095-9958（2017）06-0 240-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-15

*通信作者：王浩磊，E-mail：wangfengauu@163.com