任鵬 阿不來(lái)提·阿不拉 程二林 買(mǎi)買(mǎi)艾力·玉山 艾合買(mǎi)提江·玉素甫

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，烏魯木齊830054）

Freiberg病治療策略及療效評(píng)價(jià)研究

任鵬 阿不來(lái)提·阿不拉 程二林 買(mǎi)買(mǎi)艾力·玉山 艾合買(mǎi)提江·玉素甫*

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，烏魯木齊830054）

背景：Freiberg病發(fā)病率低，手術(shù)治療方法多樣，但存在爭(zhēng)議。根據(jù)Smillie不同病理分期指導(dǎo)手術(shù)方案的報(bào)道較少。目的：探討Freiberg病不同分期手術(shù)方法的選擇及療效評(píng)價(jià)。方法：選取2001年3月至2016年5月于我院就診的Freiberg患者57例，其中，男5例，女52例；年齡16～47歲，平均（29.3±7.1）歲。根據(jù)Smillie分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例，Ⅴ期12例。Ⅱ期、Ⅲ期行跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)（n=32）。Ⅳ期、Ⅴ期行跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)（n=12）或Swanson人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)（n=13）。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)前后疼痛、行走、穿鞋、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。結(jié)果：所有患者均完成隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間12～24個(gè)月，平均（16.3±4.5）個(gè)月。術(shù)后未發(fā)生切口感染及延遲愈合，患足外觀(guān)正常，AOFAS評(píng)分升高[（57.24±6.49）vs（83.82±3.92）分,t=-31.097,P=0.000]。行跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)后，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)背伸角度（9.18°±2.79°vs 29.18°±6.43°,t=-15.99,P=0.000）和跖屈角度（5.06°±2.51° vs 13.06°±3.85°,t=-13.95,P=0.000）增加。行關(guān)節(jié)成形術(shù)后，術(shù)前術(shù)后背伸角度與跖屈角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行Swanson人工關(guān)節(jié)假體置換后，背伸角度（2.84°±2.37°vs 9.84°±3.50°,t=-8.92,P=0.000）和跖屈角度（2.92°±1.80°vs 11.15°±2.70°,t=-13.024,P=0.000）增加。結(jié)論：根據(jù)Freiberg病分期分別采用不同治療方式能夠取得較好的近期療效。采取跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)和Swanson人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)能改善跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

Freiberg病；截骨；關(guān)節(jié)置換；關(guān)節(jié)成形；療效

Freiberg病首先由Freiberg描述并報(bào)道[1]，缺血壞死常發(fā)生于第2跖骨頭，也可出現(xiàn)在第3、4跖骨頭。女性發(fā)病高于男性。其發(fā)病原因可能是多方面的，包括遺傳因素、外部環(huán)境、輕微創(chuàng)傷等[2.3]。Smillie病理分期[4]是目前臨床最常用的臨床分期方法，Ⅰ期跖骨頭骨骺缺血造成裂縫骨折；Ⅱ期跖骨頭骨吸收，中央開(kāi)始沉入頭部，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面形態(tài)改變；Ⅲ期跖骨頭骨繼續(xù)吸收，中央部進(jìn)一步沉入頭部，導(dǎo)致外周凸起；Ⅳ期跖骨頭背側(cè)及外側(cè)的骨折，跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的破壞；Ⅴ期跖骨頭扁平、畸形、關(guān)節(jié)炎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2001年3月至2016年5月于我院根據(jù)Smillie分期治療Freiberg患者57例，其中，男5例，女52例，年齡16～47歲，平均（29.3±7.1）歲，均為單足單關(guān)節(jié)發(fā)病，其中，發(fā)病于第2跖骨頭53例，第3跖骨頭4例。主要癥狀為，跖趾關(guān)節(jié)處壓痛、腫脹，足底部分有胼胝體，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)明顯疼痛，活動(dòng)角度較小，癥狀持續(xù)12～120個(gè)月，平均（45.8±27.5）個(gè)月。拍攝足正斜位X線(xiàn)片，對(duì)57例患者進(jìn)行Smillie分期，其中Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例，Ⅴ期12例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)Smillie分期，Ⅱ期、Ⅲ期行跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)，截除背側(cè)病灶骨質(zhì)，抬高跖骨頭并行螺釘固定，共計(jì)32例。Ⅳ期、Ⅴ期行跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)或Swanson人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，其中，跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)12例，Swanson人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)13例。

圖1 患者，女，17歲，主訴左足第2趾疼痛2年，加重1個(gè)月，診斷為左足第2跖骨頭Freiberg病，行楔形截骨術(shù)

以第2跖骨為例，患者于連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，取仰臥位，驅(qū)血后上止血帶。行第2跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)Z字切口，將趾長(zhǎng)伸肌腱牽向一側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露跖趾關(guān)節(jié)及跖骨遠(yuǎn)端，清除增生滑膜、游離體、剝脫的軟骨、增生骨贅。

1.2.1 跖骨頭背側(cè)楔形截骨：用微型擺鋸于跖骨頭頸部行楔形截骨，截除病變受累的關(guān)節(jié)面，楔形的近端位于跖骨跖側(cè)，盡可能保留未受累關(guān)節(jié)面，抬高跖骨頭，使未受累的關(guān)節(jié)面與趾骨近端關(guān)節(jié)面相匹配。用一枚螺釘由背側(cè)向跖側(cè)固定截骨面。縫合關(guān)節(jié)囊，逐層閉合切口（圖1）。

1.2.2 跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)：于跖骨頭背側(cè)垂直于負(fù)重面截骨厚5～7 mm，將趾短伸肌腱從近端切斷，填充于截骨后出現(xiàn)的間隙，用一枚克氏針固定跖趾關(guān)節(jié)于中立位?？p合關(guān)節(jié)囊，逐層閉合切口（圖2）。

1.2.3 跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)：于跖骨頭背側(cè)垂直于地面截骨厚約5 mm，于趾骨基底垂直于趾骨干截除基底部分骨質(zhì)，厚約3 mm。用尖錐插入跖骨頭及趾骨基底髓腔，從0號(hào)骨銼開(kāi)始擴(kuò)髓至合適型號(hào)，安放合適假體試模。滿(mǎn)意后將合適大小的假體近端柄插入跖骨髓腔，假體鉸鏈開(kāi)口部位向背側(cè)，屈曲足趾，再插入假體遠(yuǎn)端柄?；顒?dòng)跖趾關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)假體無(wú)明顯脫出跡象，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。縫合關(guān)節(jié)囊，逐層閉合切口（圖3）。

圖2 患者，女，52歲，主訴左足第2趾疼痛15年，加重1年，診斷為左足第2跖骨頭Freiberg病，行關(guān)節(jié)成形術(shù)

圖3 患者，女，46歲，主訴左足第2趾疼痛3年，加重3個(gè)月，診斷為左足第2跖骨頭Freiberg病，行關(guān)節(jié)置換術(shù)

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后開(kāi)始足趾伸屈活動(dòng)，穿前足減壓鞋行走，行關(guān)節(jié)成形術(shù)患者4周后拔出克氏針，術(shù)后6～8周可逐步負(fù)重行走。

1.4 隨訪(fǎng)計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后前1～3個(gè)月每月復(fù)查足正斜位X線(xiàn)片，并指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾功能鍛煉。術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)查足正斜位X線(xiàn)片，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)前及末次隨訪(fǎng)后的疼痛、行走、穿鞋、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，并測(cè)量跖趾關(guān)節(jié)背伸及跖屈角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。AOFAS評(píng)分及跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)角度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,手術(shù)前后AOFAS與跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)角度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床愈合情況

本研究所有患者均完成隨訪(fǎng)，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。隨訪(fǎng)時(shí)間12～24個(gè)月，平均（16.3±4.5）個(gè)月。至末次隨訪(fǎng)，所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛改善。跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)后3個(gè)月，截骨端均骨性愈合，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體未出現(xiàn)斷裂、松動(dòng)。

2.2 采用美國(guó)足踝協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)

術(shù)后AOFAS評(píng)分[（57.24±6.49）分vs（83.82±3.92）分,t=-31.097,P＜0.001]升高，明顯優(yōu)于術(shù)前評(píng)分。

2.3 3種手術(shù)方式前后跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)角度比較

采取跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)后，背伸角度與跖屈角度均增加（P＜0.001）。采取關(guān)節(jié)成形術(shù)后，背伸角度與跖屈角度變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采取Swanson人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后，背伸角度與跖屈角度均增加（P＜0.001）。采取跖骨頭背側(cè)楔形截骨及Swanson人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)角度改善較為明顯，而采取跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)未見(jiàn)明顯改善（表1）。

3 討論

Freiberg病早期采取非手術(shù)治療方式，如口服非甾體抗炎藥物、理療、前足減壓鞋、跖骨墊等[5-7]。對(duì)于保守治療無(wú)效，癥狀嚴(yán)重的患者常采取手術(shù)治療方式。手術(shù)方式主要包括：關(guān)節(jié)清理術(shù)、微骨折手術(shù)、跖骨截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)[8-10]。手術(shù)方式多，但由于Freiberg病發(fā)病率低，各研究病例數(shù)量少，且沒(méi)有多中心前瞻性研究，因此，至今無(wú)法確定Freiberg病的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.1 早中期的治療方式

Smillie于1967年根據(jù)病理變化將Freiberg病分為5期，這是本病最早、目前使用最廣泛的分期。Freiberg病早期（Ⅰ期）不易被發(fā)現(xiàn)，患者常無(wú)癥狀，或僅有不適感。X線(xiàn)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)異常，MRI可發(fā)現(xiàn)早期變化[11]。Ⅰ期患者在臨床上難發(fā)現(xiàn)，臨床上常發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ期患者。本研究中，Ⅱ、Ⅲ期患者年齡集中在16～25歲，這類(lèi)患者病情進(jìn)展較為緩慢，病程持續(xù)10余年才進(jìn)展到Ⅳ期甚至Ⅴ期。對(duì)于此期患者，常采取保留關(guān)節(jié)的手術(shù)方式，通過(guò)重新建立關(guān)節(jié)匹配性，能夠重塑跖骨頭外形[12]。目前，根據(jù)跖骨截骨部位的不同，主要有2種截骨方式：關(guān)節(jié)內(nèi)截骨和關(guān)節(jié)外截骨。Kazuya等[12]用跖骨關(guān)節(jié)外截骨手術(shù)治療13例Freiberg?。á颉跗冢┗颊?，取得較好的臨床效果，其認(rèn)為，關(guān)節(jié)外截骨雖然技術(shù)要求高，但較關(guān)節(jié)內(nèi)截骨固定更為牢固，不會(huì)進(jìn)一步加劇跖骨頭的缺血狀態(tài)，并能恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的良好匹配性，是一種良好的手術(shù)方法。Helix-Giordanino等[5]用跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)截骨手術(shù)治療30例Freiberg?。á颉羝冢┗颊撸g(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，行走時(shí)疼痛緩解，認(rèn)為對(duì)于Ⅴ期應(yīng)該采用關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)成形的手術(shù)方式。以上研究中期病例數(shù)較少，整體研究結(jié)果能否反映Ⅳ、Ⅴ期患者的臨床效果值得進(jìn)一步探討。顧文奇等[13]認(rèn)為，Ⅳ、Ⅴ

3.2 晚期的手術(shù)治療

晚期（Ⅳ、Ⅴ期）Feiberg病手術(shù)治療方法也較多，包括跖骨截骨、微骨折技術(shù)、骨軟骨移植技術(shù)等。此期跖骨頭跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)破壞、趾骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蛻變、跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。Kilic等[8]將14例晚期（Ⅳ～Ⅴ期）Freiberg病患者隨機(jī)分為2組，一組（6例）行跖骨頭骨贅切除微骨折手術(shù)，另一組（8例）行跖骨背側(cè)的星月形截骨手術(shù)。平均隨訪(fǎng)22個(gè)月，兩組AOFAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，兩種手術(shù)方式對(duì)晚期Freiberg病有較好的療效。還有學(xué)者[14]通過(guò)軟骨移植的方式治療Ⅲ、Ⅳ期的患者取得較好的效果。截骨抬高跖骨頭的手術(shù)方式，可能跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨已開(kāi)始發(fā)生蛻變，且趾骨關(guān)節(jié)面也發(fā)生蛻變，短期效果可能較好，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察，同時(shí)抬高較多可能增加轉(zhuǎn)移性跖骨痛發(fā)生的可能。有些醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)成形手術(shù)[16,17]及關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療晚期Feiberg病。關(guān)節(jié)成形手術(shù)曠置關(guān)節(jié)，減輕疼痛，但也使關(guān)節(jié)喪失活動(dòng)度，造成跖趾關(guān)節(jié)的僵硬。本研究中，這種手術(shù)減少了關(guān)節(jié)的摩擦，對(duì)疼痛改善明顯，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒(méi)有明顯改善，僅適用于不能接受關(guān)節(jié)置期患者大部分關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，采用背側(cè)楔形截骨以重建關(guān)節(jié)面通常不能達(dá)到預(yù)期效果，跖骨頭背側(cè)楔形截骨更適用于中期患者（Ⅱ、Ⅲ期）。本研究中，Ⅱ、Ⅲ期采取跖骨頭楔形截骨術(shù)，重建關(guān)節(jié)匹配性，關(guān)節(jié)關(guān)系得到了重塑，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。

骨軟骨移植術(shù)是目前提出的最新的治療方法[9,14,15]。Wataru等用工具在膝關(guān)節(jié)外側(cè)取帶軟骨下骨取直徑0.6～0.8 mm骨柱，移植于病灶清除后的骨缺損處，治療了13例Freiberg病患者（Ⅲ期6例，Ⅳ期7例），重建跖骨頭關(guān)節(jié)面，平均隨訪(fǎng)時(shí)間67.2個(gè)月，取得了很好的臨床效果。這項(xiàng)研究是目前用骨軟骨移植術(shù)治療患者數(shù)量最多、隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)的研究，但手術(shù)也可能會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的副損傷。對(duì)于跖骨關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，趾骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)關(guān)節(jié)蛻變的，Ⅳ、Ⅴ期患者，特別是Ⅴ期患者，此手術(shù)方式可能不適用。換的患者。關(guān)節(jié)假體能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，保留足趾長(zhǎng)度，避免肌力減弱引起推進(jìn)動(dòng)力降低，便于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少轉(zhuǎn)移性跖痛癥。目前，國(guó)內(nèi)較為常用的假體是Swanson硅膠假體，在假體的設(shè)計(jì)上允許關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度，特別是背伸活動(dòng)改善明顯，但它與跖趾關(guān)節(jié)球窩型關(guān)節(jié)不同，更多的充當(dāng)關(guān)節(jié)填充物[18,19]。同時(shí)關(guān)節(jié)假體有使用年限，這是有些患者不愿接受此種手術(shù)的原因之一。因此，跖趾關(guān)節(jié)假體必將向生理性關(guān)節(jié)發(fā)展，F(xiàn)eiberg病的治療也會(huì)取得更好的療效。

表 1 3種手術(shù)方式跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)角度比較（

表 1 3種手術(shù)方式跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)角度比較（

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本研究復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，認(rèn)為對(duì)Feiberg病應(yīng)進(jìn)行臨床分期治療。本研究將Ⅰ期視為早期，Ⅱ、Ⅲ期為中期，Ⅳ、Ⅴ期為晚期。中期治療以保留關(guān)節(jié)的手術(shù)治療為主，通過(guò)重建關(guān)節(jié)的匹配關(guān)系，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。對(duì)于晚期（Ⅳ、Ⅴ期）患者，推薦以關(guān)節(jié)置換手術(shù)為主，關(guān)節(jié)假體的發(fā)展決定了晚期手術(shù)的治療效果。

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Treatment strategy and efficacy for Freiberg disease

REN Peng,Abulaiti·Abula,CHENG Erlin,Maimaiaili·Yushan,Aihemaitijiang·Yusufu*

(Department of Micro-reconstructive Surgery,FirstAffiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China)

Background::The incidence of Freiberg disease is very low,but its surgical treatments are varied and controversial.There are few reports on surgical methods chosen by Smillie pathologic stages.Objecttiive::To investigate the choice of surgical methods and efficacy in different stages of Freiberg disease.Methodss::A total of 57 patients with Freiberg disease treated in our hospital From March 2001 to May 2016 were enrolled in this study.There were 5 males and 52 females with a mean age of(29.3±7.1)years(range,16-47 years).According to Smillie classification,there were 15 patients in stageⅡ,17 in stageⅢ,13 in stageⅣ,and 12 in stageⅤ.The patients in stageⅡandⅢ

metatarsal dorsal wedge osteotomy. The patients in stageⅣandⅤreceived metatarsophalangeal arthroplasty(n=12)or Swanson joint replacement(n=13).The AOFAS score system was used for clinical evaluation before and after operation including pain,walking,footwear and metatarsophalangeal joint mobility.Resullttss::The mean duration of follow-up was(16.3±4.5)months in all patients(range,12-24 months).No infection or delayed union occurred,and the appearance of affected feet was normal.AOFAS score increased significantly after operation in all patients(57.24±6.49 vs 83.82±3.92,t=-31.097,P=0.000).Dorsiflexion angle(9.18°± 2.79°vs 29.18°±6.43°,t=-15.99,P=0.000)and plantar flexion angle(5.06°±2.51°vs 13.06°±3.85°,t=-13.95,P=0.000)increased significantly in the patients undergoing metatarsal dorsal wedge osteotomy.There was no significant increase in the dorsiflexion angle or plantar flexion angle in the patients undergoing metatarsophalangeal arthroplasty.Dorsiflexion angle (2.84°±2.37°vs 9.84°±3.50°,t=-8.92,P=0.000)and plantar flexion angle(2.92°±1.80°vs 11.15°±2.70°,t=-13.024,P= 0.000)increased significantly in the patients undergoing Swanson joint replacement.Conclusiionss::Good short-term efficacy can be achieved by different surgical methods according to different stages of the Freigberg disease.Metatarsal wedge osteotomy and Swanson joint replacement can improve the metatarsophalangeal joint mobility.

Freiberg Disease;Osteotomy;Joint Replacement;Arthroplasty;Efficacy

2095-9958（2017）06-0 243-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-16

*通信作者：艾合買(mǎi)提江·玉素甫，E-mail：ahmatjang@163.com