姜付泉孫鳳霞張秋香

1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 2.北京中醫(yī)醫(yī)院（北京，100010）

·循證醫(yī)學(xué)·

基于現(xiàn)代文獻(xiàn)從“虛、實(shí)”論脂肪肝與血脂四項(xiàng)的關(guān)系*

姜付泉1孫鳳霞2△張秋香1

1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 2.北京中醫(yī)醫(yī)院（北京，100010）

目的：基于近10年的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，從“虛證、實(shí)證”角度探討脂肪肝與血脂4項(xiàng)的關(guān)系，以協(xié)助臨床診療。方法：以“脂肪肝”“中醫(yī)”“證”等為主題詞，系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊、萬(wàn)方數(shù)據(jù)近10年來(lái)所有相關(guān)文獻(xiàn)，選取其中脂肪肝中醫(yī)辨證分型下有血脂4項(xiàng)指標(biāo)具體數(shù)據(jù)的臨床研究的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行文獻(xiàn)研究，使用Epi-Data建立脂肪肝虛證、實(shí)證與血脂4項(xiàng)指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：符合納入分析標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有32篇，涉及病例數(shù)共計(jì)5865例。虛證患者2084例，實(shí)證患者2655例。虛實(shí)夾雜及其他證型患者暫不納入本研究。虛證、實(shí)證脂肪肝患者的血脂4項(xiàng)指標(biāo)的均值有所不同，反映兩類脂肪肝患者的脂代謝受損程度有所差別。結(jié)論：虛證脂肪肝患者以肝郁脾虛證常見，實(shí)證以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證常見。虛證患者多表現(xiàn)為高水平的HDL-c、LDL-c，實(shí)證患者多表現(xiàn)為高水平的TC、TG。

脂肪肝；證候；血脂4項(xiàng)；文獻(xiàn)研究

隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝成了現(xiàn)代社會(huì)中一種臨床常見多發(fā)的疾病，它包括酒精性肝病和非酒精性肝病。我國(guó)脂肪肝的發(fā)病率上升，甚至出現(xiàn)許多低齡患者［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂肪肝的發(fā)病機(jī)制為代謝障礙，脂質(zhì)堆積等，治療方面主要以運(yùn)用降脂或保肝藥物，調(diào)節(jié)飲食，適度運(yùn)動(dòng)，戒煙酒等為主。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中尚無(wú)“脂肪肝”病名，但根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)可歸屬于“積證”、“瘀證”、“脅痛”、“痰濁”、“肥氣”等范疇［2］。認(rèn)為其發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，并且以肝氣不舒，脾失運(yùn)化為本，痰、濕、瘀互雜為標(biāo)［3］。研究表明，在脂肪肝患者中血脂水平與中醫(yī)不同證型之間有一定的關(guān)聯(lián)性［4］。本研究擬通過(guò)在系統(tǒng)檢索現(xiàn)代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，建立脂肪肝的虛實(shí)證型與血脂4項(xiàng)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，分析脂肪肝虛實(shí)證型與血脂4項(xiàng)之間的相關(guān)性，為進(jìn)一步探討脂肪肝的虛實(shí)證候與微觀指標(biāo)改變之間的關(guān)系，為脂肪肝的中醫(yī)藥診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。

1.2 文獻(xiàn)檢索方式 在以上三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，以主題“脂肪肝”和主題“中醫(yī)”或“證”，檢索2006至2016年的相關(guān)文獻(xiàn)。將以上數(shù)據(jù)庫(kù)的文章題目、年代、作者、摘要等導(dǎo)入Excel 2003表格查重，檢索文獻(xiàn)3762篇，逐篇下載，每篇文章標(biāo)號(hào)，保存電子版文獻(xiàn)，進(jìn)行閱讀。

1.3 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)資料完整，有明確的脂肪肝西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證，脂肪肝中醫(yī)辨證分型下有血脂4項(xiàng)指標(biāo)具體數(shù)據(jù)的臨床研究的文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)于一稿多投的文章或同一研究從不同角度發(fā)表的多篇文章以其中資料最完整的一篇作分析。排除資料來(lái)源數(shù)據(jù)不清、數(shù)據(jù)前后不一致或無(wú)具體病例數(shù)的研究。

1.4 證候名稱規(guī)范及歸類 按照中醫(yī)名詞委頒布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［5］對(duì)文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范。對(duì)于《中醫(yī)藥學(xué)名詞》中不涉及的證候名稱再按照《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［7］進(jìn)行規(guī)范。將內(nèi)涵相同但表述不同的中醫(yī)證候名稱同一規(guī)范成統(tǒng)一的名稱。如將“濕熱蘊(yùn)阻”“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”“濕熱壅阻”規(guī)范為“濕熱（蘊(yùn)結(jié)）”對(duì)于以上3種規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中沒有敘述又不便于歸類的證型，按原文獻(xiàn)予以保留。如濕郁血瘀、肝陰不足等。根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)除不便于歸類的證候，再次歸類為虛證、實(shí)證，虛實(shí)夾雜證暫不納入本研究。

1.5 數(shù)據(jù)錄入方法 采用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，2個(gè)人分別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行核對(duì)，依據(jù)原文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，直至2個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全吻合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)脂肪肝證候與血脂4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。具體方法為對(duì)脂肪肝不同中醫(yī)證候的治療前血脂4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行總病例數(shù)及總均值的統(tǒng)計(jì)。每個(gè)證型的每項(xiàng)指標(biāo)的總病例數(shù)為所有文獻(xiàn)中該證型下測(cè)試此項(xiàng)指標(biāo)的所有病例數(shù)之和，證型下指標(biāo)的總均值為所有文獻(xiàn)中該指標(biāo)的加權(quán)平均值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)上述文獻(xiàn)檢索方式，及文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合要求的文獻(xiàn)32篇，涉及中醫(yī)證候17種，病例數(shù)為5865例。

2.2 脂肪肝常見中醫(yī)證候類型 17種證候類型中，在5865例中出現(xiàn)的百分比大于1%者，結(jié)果見表1。

表1 脂肪肝常見中醫(yī)證候分布情況

2.3 不同證型患者的血脂4項(xiàng)與均值 見表2

表2 不同證型患者血脂4項(xiàng)均值比較

2.4 虛實(shí)證型患者的血脂4項(xiàng)均值 見表3。根據(jù)以上研究結(jié)果，本次研究將肝郁脾虛證、肝腎不足證、肝腎陰虛證歸類為虛證，將痰濁壅阻證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證歸類為實(shí)證。

表3 虛實(shí)證型患者血脂4項(xiàng)均值比較

3 討論

本研究顯示血清總膽固醇水平在痰濕內(nèi)阻組最高，意味著血脂中的TC水平與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“痰濕”密切相關(guān)，脾為生痰之源，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，則內(nèi)生濕邪，濕聚成痰，痰阻氣滯漸致血行不暢［8］，因此，從體質(zhì)學(xué)說(shuō)上來(lái)看，痰濕質(zhì)也是引起脂肪肝的主要病理體質(zhì)［9］。同時(shí)存在“痰”邪情況下，痰濁壅阻組患者的TC水平低于痰濕內(nèi)阻組，說(shuō)明疾病發(fā)展，濕邪纏綿，不易速去，提示臨床中，高TC水平患者，辨證可多從痰濕入手，治療上可能癥狀緩解稍慢，治療周期更長(zhǎng)，有助于我們中醫(yī)臨床中的辨證及治療和疾病預(yù)后評(píng)估。

血清甘油三酯水平在痰濁壅阻組患者最高，臨床上常因勞逸失當(dāng)，或過(guò)食肥甘厚味，進(jìn)而損傷脾胃，脾氣不能正常運(yùn)化，水谷精微物質(zhì)不能正常的運(yùn)化、代謝，反之形成痰邪，痰邪等病理產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，與其他證候不同的是其在血生化上常表現(xiàn)為高TG水平，那么肝臟細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸和血液中的TG則屬于中醫(yī)廣義上“濁陰”的范籌［10］。

從虛實(shí)辨證的角度分析，研究結(jié)果顯示實(shí)證脂肪肝患者往往表現(xiàn)出高水平的TC、TG，且參照北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科生化檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)范圍：TC標(biāo)準(zhǔn)值：2.8～5.6mmol/L，TG標(biāo)準(zhǔn)值：0.7-1.7mmol/L，HDL-C：0.9～1.8mmol/L，LDL-C：2.29～3.1mmol/L。本研究結(jié)果顯示實(shí)證脂肪肝患者的TC均值水平在正常范圍內(nèi)，而表現(xiàn)出高TG水平。血脂中的膽固醇大部分是機(jī)體自身合成的，而甘油三酯大部分是從飲食中獲得，如在NAFLD的治療方面，劉漢林指出飲食干預(yù)具有特殊的治療作用［11］，結(jié)合本研究，飲食可能是實(shí)證脂肪肝患者的重要辨證因素之一，臨床上以TG升高為主的實(shí)證脂肪肝患者，或許通過(guò)嚴(yán)格控制飲食可以收到更好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示兩類證候下的LDL-c均值在正常范圍，而虛證脂肪肝患者往往表現(xiàn)出高均值水平的HDL-c。HDL-c可以防止游離膽固醇在肝外組織（尤其是在血管內(nèi)壁）過(guò)度沉積，它可以將內(nèi)源性膽固醇從肝外組織運(yùn)送到肝臟代謝。并且有研究顯示，因?yàn)橹靖蔚陌l(fā)生本身就是脂肪在肝臟中過(guò)度堆積，故而HDL-c水平可能與脂肪肝的關(guān)系不是很密切［12］。LDL-c常常被看做是心腦血管的保護(hù)性因素，因?yàn)樗梢詫⒛懝檀紡母闻K運(yùn)送到全身組織，它的降低就意味著心腦血管病變的風(fēng)險(xiǎn)降低。將血液中的膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)化，這也是西醫(yī)降脂藥物的主要作用機(jī)理。但這往往同時(shí)也加重了肝臟的負(fù)擔(dān)，且本研究顯示痰瘀互結(jié)組LDLl-c的水平最高，由于肝細(xì)胞中的極低密度脂蛋白合成和排出不平衡是造成脂肪肝的主要原因［13］及痰瘀互結(jié)是脂肪肝發(fā)病的基礎(chǔ)［14］，因此中醫(yī)方面則多從“痰瘀”論治，如唐亞軍［15］指出祛痰活血法對(duì)治療非酒精性脂肪性肝病具有一定的優(yōu)勢(shì)，且已經(jīng)取得了一些成果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，不同證型的脂肪肝患者，其脂代謝紊亂程度不同。其病位在肝脾腎，病機(jī)多為痰濕，且表現(xiàn)為不同程度的血脂水平異常。且脂肪肝辨證分型多樣，虛實(shí)夾雜，本研究在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，初步探討了“虛證”、“實(shí)證”脂肪肝患者的血脂4項(xiàng)指標(biāo)的特征表現(xiàn)，為分析本病證候與血脂4項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性提供一定的依據(jù)，但存在文獻(xiàn)研究本身的局限性。入組病例較少，研究范圍相當(dāng)有限，辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺少肝功能，胰島功能及其他生理病理指標(biāo)，未對(duì)復(fù)雜的脂肪性肝病進(jìn)行分層，今后需要全面收集病情資料，進(jìn)行多中心、大樣本、深層次的研究，并且全面地選擇客觀指標(biāo)進(jìn)行前瞻性研究，充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)在脂肪肝的預(yù)防及治療方面的優(yōu)勢(shì)。

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Discussion on the relationship between fatty liver and blood lipid Based on themodern literature from＂Virtual and real＂

JIANG Fu-quan1，SUN Feng-xia2，ZHANG Qiu-xiang1（Beijing shunyi hospital of traditional Chinesemedicine（Beijing，101300）China

Objective：To discuss the relationship between fatty liver and blood lipid Based on themodern literature from Virtual and real.M ethods：Taking＂fatty liver＂，＂traditional Chinesemedicine＂and＂syndrome＂as the key words，all the relevant literature in recent10 years were retrieved through China HowNet，Wanfang Data and weipu system，using literature database Epi-Data to establish indicators for fatty liver deficiency and demonstration syndrom and blood lipid，the datawere analyed by using Excel software.Results：Therewere32 articles thatmet the inclusion criteria，involving a total of5865 cases.Deficiency syndrome in 2084 cases，positive patients in 2655 cases.Other syndrome typeswere not included in this study.Themean of four indexes of blood lipid in patients with deficiency syndrome and positive fatty liver were different，which showed that the degree of lipidmetabolism in the patientswith the two typesof fatty liverwas different.Conclusion：Deficiency syndrome in patients withmore performance for a high level of HDL-c and LDL-c，empirical patients characterized by high levels of TC，TG.

Fatty liver disease；syndrome；Blood lipid fouritems；literature research

2016－12－01 編輯：吳輝坤）

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.03.020

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃（No：2013－3－024）；通訊作者：sunfengxia01969＠163.com