梁 鴻 王文儀 蘆 煒 袁 麗

（1復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433；2海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 ?？?571158）

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推廣腹膜透析優(yōu)化終末期腎病治療

梁 鴻1王文儀1蘆 煒2袁 麗1

（1復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433；2海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 ?？?571158）

終末期腎病患者只能依靠維持性治療（包括腎透析和腎移植抗排異）生存，治療費(fèi)用高昂。應(yīng)優(yōu)先選擇直接與間接醫(yī)療費(fèi)用低、治療效果優(yōu)、社會(huì)回歸程度高的經(jīng)濟(jì)適宜技術(shù)，以減輕患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn),腹膜透析具備上述技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但由于醫(yī)護(hù)人員激勵(lì)不足而不被臨床優(yōu)先選擇。應(yīng)通過三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的方式，規(guī)范臨床操作的技術(shù)路徑，對(duì)診療服務(wù)項(xiàng)目合理定價(jià)，在績(jī)效考核中激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用適宜透析技術(shù)，并通過醫(yī)保支付方式優(yōu)化予以制度保障，聯(lián)動(dòng)破解“因病致貧”。

腹膜透析；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)；終末期腎病

1 終末期腎病治療是重大公衛(wèi)問題

終末期腎病（腎衰竭）是一種典型的致貧慢性重特大疾病，一旦發(fā)病不可逆轉(zhuǎn)，其主要治療方式包括維持性治療的血液透析（血透）、腹膜透析（腹透）和腎移植。2011-2013年上海市終末期腎病患者單人年均治療費(fèi)用分別為10.3958萬(wàn)元、11.2800萬(wàn)元和11.2688萬(wàn)元。在連續(xù)治療8年后采用血液透析、腹膜透析和腎移植抗排異治療的終末期腎病患者分別累計(jì)支出直接醫(yī)療費(fèi)用102.6951萬(wàn)元、87.1556萬(wàn)元、87.2399萬(wàn)元。治療使得患者和社會(huì)承受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

不僅如此，終末期腎病患病人數(shù)也在不斷增加。根據(jù)《上海市透析登記報(bào)告（2014年）》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)全人群慢性腎病患病率為10.8%[1]，推算全國(guó)有1-1.2億慢性腎病患者，150-200萬(wàn)終末期腎病患者，終末期腎病患者人數(shù)年漲幅10%。在上海，終末期腎病發(fā)病率（新增透析患者比率）基本維持不變，在96.0人/百萬(wàn)人口至128.1人/百萬(wàn)人口之間波動(dòng)。而治療率則持續(xù)增加，2013年治療率較2007年累計(jì)漲幅達(dá)107.30%，年均漲幅達(dá)12.92%，漲速高于世界平均水平。

人均治療開支高、患者人數(shù)多、發(fā)病率高的終末期腎病治療與保障已然成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大問題。保障已發(fā)病患者治療，并盡可能減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者社會(huì)回歸程度是政府與社會(huì)的共同責(zé)任。

2 推廣適宜技術(shù)，聯(lián)動(dòng)破解終末期腎病治療困境

2.1 提高保障待遇不是解決問題唯一手段

終末期腎病治療獲得重視主要原因在于治療費(fèi)用高。為應(yīng)對(duì)治療引起的社會(huì)矛盾與 “因病致貧”問題，各省市紛紛將其直接醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)保范疇，并提高報(bào)銷比例。杭州、成都、西安、上海對(duì)治療合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷均達(dá)到85%以上。但高保障水平不能從根源上緩解終末期腎病治療給患者和社會(huì)帶來的巨大負(fù)擔(dān)。對(duì)患者獲得保障后由個(gè)人和家庭承擔(dān)的費(fèi)用仍然高達(dá)萬(wàn)元，尤其是有并發(fā)癥治療使用目錄外藥品后負(fù)擔(dān)更難以承受?；颊弑戎刈罡叩难和肝鲋委熞竺恐芮巴t(yī)院透析1-2次乃至更多，患者為此承擔(dān)交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、收入損失，社會(huì)回歸程度降低并形成心理抑郁。對(duì)社會(huì)，高保障屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)向社會(huì)負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)嫁，個(gè)人經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)向社會(huì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)嫁，長(zhǎng)此以往隨著患病人數(shù)增多和已發(fā)病患者持續(xù)治療，醫(yī)?；鸪惺芫薮箫L(fēng)險(xiǎn)。

2.2 選擇適宜技術(shù)提高患者治療質(zhì)量并降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

優(yōu)化終末期腎病治療應(yīng)加強(qiáng)慢性腎病中期患者的干預(yù)和治療，減緩終末期腎病發(fā)病。對(duì)已經(jīng)進(jìn)入終末期階段的重癥患者應(yīng)優(yōu)先采用直接與間接成本雙低、社會(huì)回歸程度高的經(jīng)濟(jì)適宜技術(shù)（方法）進(jìn)行治療，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少疾病損失。由于腎臟供體有限，腎移植難以普及不做討論。在透析治療中，有70%患者是兩種治療方式都適宜，并可以自由選擇。比較血液透析和腹膜透析的經(jīng)濟(jì)適宜性，基于文獻(xiàn)回顧與梳理做成本效益定性分析。

2.2.1 患者生存率

腹膜透析的早期生存率優(yōu)于血液透析。2013年上海市腎透析患者每1000病人年死亡率為28.6，血透患者每1000病人年死亡率為29.7，而腹透患者每1000病人年死亡率僅為23.7。

2.2.2 患者治療質(zhì)量

對(duì)兩種透析治療方法下患者治療質(zhì)量比較如表1所示，腹膜透析治療效果在一定程度上優(yōu)于血液透析[3]。世界各國(guó)臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)，對(duì)兩種透析治療都適宜的終末期腎病患者，在一體化治療中應(yīng)該提倡首選腹透治療，然后再適時(shí)轉(zhuǎn)向血透。這種一體化治療能使兩種透析方式的優(yōu)點(diǎn)互補(bǔ)，最大程度延長(zhǎng)終末期患者的生存期和提高患者生存質(zhì)量[4-7]。

表1 血液透析和腹膜透析治療質(zhì)量比較

2.2.3 社會(huì)回歸程度

腹膜透析患者社會(huì)回歸程度高[8]。受益于可以居家治療，腹膜透析患者不必頻繁往返醫(yī)院，仍可以從事力所能及的輕體力和腦力工作并參與社會(huì)活動(dòng)?；颊咴谏鐣?huì)回歸過程中獲得認(rèn)可、緩解壓力、減輕焦慮，并免于車費(fèi)、陪護(hù)、務(wù)工損失等間接費(fèi)用開支。

2.2.4 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

國(guó)際、國(guó)內(nèi)各地方診療服務(wù)數(shù)據(jù)分析均支持腹膜透析直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕、成本效益比高的結(jié)論。在上海2007-2013年血液透析患者治療年均費(fèi)用為10.75萬(wàn)元，年均漲幅5.18%，同期腹膜透析只有8.60萬(wàn)元，年均漲幅3.27%。腹膜透析治療費(fèi)用低，增幅低。國(guó)際大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)論相似，中國(guó)香港、泰國(guó)先后出臺(tái)腹透優(yōu)先政策[9]。

對(duì)全社會(huì)資源投入而言，腹膜透析同樣占優(yōu)。若年凈新增患者1000人全部采用一種透析治療，選擇腹膜透析可以減少配置透析機(jī)112臺(tái)，減少醫(yī)院場(chǎng)地面積需求510平米，醫(yī)生配置減少6.1人，護(hù)士配置減少17.3人，并等比例減少保潔人員、醫(yī)用廢棄物處置回收人員配置。推廣腹膜透析并可以解決土地資源、人力資源不足情況下血液透析中心床位不夠、透析患者不能獲得穩(wěn)定治療的社會(huì)問題。

對(duì)終末期腎病治療腹膜透析是一種更具衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的適宜技術(shù)，在中國(guó)進(jìn)一步推廣腹透，是對(duì)患者、醫(yī)保、臨床各方共贏的需要。

2.3 腹膜透析推廣存在瓶頸，應(yīng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)進(jìn)行改革

當(dāng)前國(guó)內(nèi)腹透與血透患者比為1∶9，且部分欠發(fā)達(dá)省市未開展腹透治療，腹透普及程度有限。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方，腹膜透析診療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制扭曲，醫(yī)護(hù)人員完成患者管理耗費(fèi)心力但沒有定價(jià)收費(fèi)和績(jī)效認(rèn)可，個(gè)人得不到工資、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，使得醫(yī)護(hù)人員不愿意學(xué)習(xí)腹膜透析技術(shù)并參與治療。這種參與缺乏形成惡性循環(huán)，由于應(yīng)用少、技術(shù)生疏、管理不規(guī)范進(jìn)一步導(dǎo)致臨床成績(jī)少、績(jī)效考核低、科研進(jìn)步難，腹膜透析逐漸被邊緣化對(duì)待。供給方積極性不足影響需求方服務(wù)選擇。對(duì)患者（醫(yī)療服務(wù)需求方）而言，一則醫(yī)療服務(wù)賣方市場(chǎng)和信息不對(duì)稱雙重制約下，患者對(duì)腹膜透析缺乏了解，不能綜合判斷，往往直接接受醫(yī)生推薦多的血液透析治療；二則腹膜透析推廣應(yīng)用少，伴隨醫(yī)護(hù)人員技術(shù)欠缺，也使得患者對(duì)腹膜透析治療缺乏信心，擔(dān)心透析治療質(zhì)量低，而拒絕腹膜透析治療。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)選擇下，血液透析患者增加，患者保障問題更容易被突顯并獲得重視，使得如江西等省市在透析保障政策中更重視、細(xì)化并規(guī)范血液透析治療，保障政策被優(yōu)先完善。進(jìn)一步加強(qiáng)臨床、患者對(duì)血液透析治療選擇傾向。

解決腹膜透析推廣應(yīng)用不足應(yīng)從上述循環(huán)著手，直擊其中激勵(lì)不足的關(guān)鍵問題，通過三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的方式，基于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革，實(shí)現(xiàn)“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)護(hù)人員受鼓舞、財(cái)政保障可持續(xù)”。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)通過腹膜透析技術(shù)規(guī)范與管理規(guī)范的編訂，形成技術(shù)保障，奠定改革基礎(chǔ)，確保技術(shù)可行；以醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整為核心，理順價(jià)格機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的有效激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)可行；以透析相關(guān)的醫(yī)保支付制度調(diào)整為配套措施，實(shí)現(xiàn)制度護(hù)航，減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，最大化醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)可行。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)優(yōu)化終末期腎病臨床治療路徑，減輕患者、醫(yī)保、社會(huì)負(fù)擔(dān)。

3 腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革路徑

3.1 醫(yī)療服務(wù)規(guī)范奠定改革基石

通過十余年臨床實(shí)踐應(yīng)用，腹膜透析技術(shù)已經(jīng)成熟。上海市所有三級(jí)醫(yī)院均開展腹膜透析診療，但執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范程度不一。以患者隨訪管理為例，2014年7月對(duì)上海18家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院腹膜透析中心進(jìn)行調(diào)查情況如表2所示。

各醫(yī)院從實(shí)際臨床診療需要出發(fā)，基于經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行管理，管理標(biāo)準(zhǔn)、隨訪頻次存在差異。這使得按高標(biāo)準(zhǔn)操作醫(yī)院收不抵支，患者管理不到位醫(yī)院渾水摸魚，腹膜透析治療質(zhì)量參差不齊，影響全社會(huì)對(duì)腹膜透析規(guī)范治療的認(rèn)知。缺乏規(guī)范使得衛(wèi)生、醫(yī)保管理監(jiān)督政策難以實(shí)施。技術(shù)推廣在二、三線城市受阻。

腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革應(yīng)以技術(shù)規(guī)范為基石，建立和完善一體化、規(guī)范化的操作規(guī)程與管理制度，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)整體透析質(zhì)量與配套監(jiān)管、保障政策的提高與健全。該腹膜透析技術(shù)與管理規(guī)范應(yīng)由腎內(nèi)科領(lǐng)域權(quán)威專家?guī)ьI(lǐng)一線醫(yī)護(hù)人員共同完成，強(qiáng)調(diào)先進(jìn)性和可操作性相結(jié)合，省略冗長(zhǎng)的基本理論描述，貼近臨床實(shí)踐。并在日后依據(jù)廣大醫(yī)護(hù)和管理工作者的意見和建議，依據(jù)腹膜透析診療服務(wù)發(fā)展需要，依據(jù)腹膜透析診療水平提高的程度，適時(shí)修訂并不斷完善，使規(guī)范能夠具有更強(qiáng)實(shí)用價(jià)值與指導(dǎo)功能。技術(shù)規(guī)范的修訂將可以推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員正視腹膜透析，并提高技術(shù)質(zhì)量，強(qiáng)化患者治療信心，緩解腹膜透析邊緣化局面，奠定診療服務(wù)價(jià)格核算、收費(fèi)監(jiān)管、醫(yī)保支付的工作基礎(chǔ)。

表2 2014年上海市18家醫(yī)院腹透在透患者隨訪管理情況

3.2 激勵(lì)相容激發(fā)改革活力

腹膜透析推廣舉步維艱的核心原因在于醫(yī)療賣方市場(chǎng)下對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)不足?！?012年全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》中共計(jì)有15個(gè)項(xiàng)目涉及腹膜透析專項(xiàng)診療，對(duì)所有腹膜透析患者在治療中必須應(yīng)用項(xiàng)目定價(jià)收費(fèi)情況統(tǒng)計(jì)如表3，實(shí)測(cè)成本數(shù)據(jù)于2014年采集自上海[10]。

所有29個(gè)省市都只對(duì)部分腹膜透析患者必須應(yīng)用項(xiàng)目定價(jià)收費(fèi)，且有的收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)遠(yuǎn)低于實(shí)測(cè)成本。進(jìn)而導(dǎo)致多項(xiàng)腹透診療工作不被醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考評(píng)機(jī)制認(rèn)可。腹膜透析一線護(hù)士日常工作量高于病房護(hù)士，卻被護(hù)理部門認(rèn)為是“閑人”（不能為醫(yī)院創(chuàng)造效益的人），績(jī)效考核與工資薪酬均低于病房與一般科室護(hù)士。

解決腹膜透析應(yīng)用難的關(guān)鍵在于通過激勵(lì)激發(fā)醫(yī)護(hù)人員參與、應(yīng)用熱情，主動(dòng)追求腹透治療水平的提高，真正從社會(huì)、患者最優(yōu)角度幫助患者選擇適宜透析技術(shù)。這一激勵(lì)將打破現(xiàn)有腹膜透析應(yīng)用不足的惡性循環(huán)，形成醫(yī)護(hù)人員有合理回報(bào)、愿意提供腹膜透析，技術(shù)水平在實(shí)踐中提高，患者信心增強(qiáng)，診療服務(wù)質(zhì)量提高，患者并發(fā)癥減少，醫(yī)護(hù)人員獲得認(rèn)可，更多參與腹膜透析的良性循環(huán)。同時(shí)腹膜透析患者人數(shù)增加也使得全社會(huì)承擔(dān)透析治療費(fèi)用下降，回歸社會(huì)的患者人數(shù)增加，不穩(wěn)定因素減少，利于全社會(huì)發(fā)展。

3.3 優(yōu)化支付形成制度保障

醫(yī)保支付是影響透析選擇的重要因素。中國(guó)香港、泰國(guó)采用腹透優(yōu)先，拒絕向非絕對(duì)只能進(jìn)行血液透析治療的患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，腹透、血透患者占比迅速扭轉(zhuǎn)。中國(guó)香港、澳大利亞、新西蘭予以消毒補(bǔ)貼或宣教補(bǔ)貼；中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)由健保局和醫(yī)院建立考核機(jī)制，按照患者治療質(zhì)量予以獎(jiǎng)懲，從而提高患者透析治療質(zhì)量和自我管理質(zhì)量，降低腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)病率，降低單個(gè)患者一年內(nèi)的總醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)?；鹬С鯷9]。

為破解終末期腎病“因病致貧”問題，醫(yī)保支付方式優(yōu)化應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，配合三醫(yī)聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)改革，不單純只著眼于報(bào)銷比例提高，同時(shí)形成對(duì)包括患者管理在內(nèi)的利于患者治療質(zhì)量提高項(xiàng)目的定向傾斜支付和績(jī)效考核獎(jiǎng)懲，激勵(lì)醫(yī)院、患者提高自我管理質(zhì)量，從而提高治療質(zhì)量并降低并發(fā)癥發(fā)生率、延緩病情發(fā)展，繼而促進(jìn)患者社會(huì)回歸，降低患者每年治療支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與患者的共贏。

4 總結(jié)

基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)推算，如上海市進(jìn)行腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，將可以促使腹膜透析患者規(guī)范治療率達(dá)到100%，腹膜透析病人存活時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)病率降低10%，每年節(jié)約并發(fā)癥治療醫(yī)療支出100萬(wàn)元。同時(shí)在取消藥品加成率、提高醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)報(bào)酬，理順診療服務(wù)價(jià)格機(jī)制后，腹膜透析年均治療費(fèi)用和改革前相比不增加，腹膜透析患者連續(xù)治療五年的費(fèi)用將由53.18萬(wàn)元降低至48.67萬(wàn)元。在血液透析治療藥費(fèi)去加成且診療服務(wù)費(fèi)用不變的假設(shè)下，腹膜透析治療費(fèi)用也將由血液透析的83.0%下降至81.5%，腹膜透析治療的成本效益優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步顯現(xiàn)。

表3 常用腹膜透析診療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)收費(fèi)情況

總結(jié)認(rèn)為，腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，由醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方共同發(fā)力實(shí)現(xiàn)規(guī)范治療、有效激勵(lì)、保障與監(jiān)督相配套，確保終末期腎病患者（病情已經(jīng)惡化必須透析治療）可以獲得及時(shí)、有效、適宜治療，并降低疾病治療中直接、間接費(fèi)用開支，延緩患者病情發(fā)展，降低疾病連帶損失，實(shí)現(xiàn)綜合改革目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：李曉楠）

Popularizing PD Treatment for End-Stage Renal Disease Patients through “Tripartite Reform in Health System ”

Liang Hong1,Wang Wenyi1,Lu Wei2,Yuan Li1(1School of Social Development and Public Policy,Fudan University,Shanghai,200433;2School of Economy and Management,Hainan Normal University,Haikou,571158)

The maintenance treatment for End-Stage Renal Disease,including dialysis and kidney transplant anti-rejection therapy,costs high. To reduce the economic burden on patient and society,the therapy method with the advantage of low direct and indirect costs,good treatment effects,and high returning to society should be recommended as f rst choice. Peritoneal dialysis is the one with all mentioned advantage. However,because of low payment and award,doctors and nurses didn’t take PD as f rst. Trough“Tripartite reform in health system”,including standardizing the technical path in clinical operation,pricing medical service reasonably,incenting doctors and nurses to provide PD f rst via KPI,and optimizing the health insurance system,PD will be popularized. Via the“Tripartite reform in health system” for PD treatment,poverty caused by disease will decrease.

peritoneal dialysis,tripartite reform in health system,end-stage renal disease

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-29-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.006

2017-6-15

梁鴻，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院教授，主要研究方向：社會(huì)保障、醫(yī)療改革。