孫曉敏，莊 勤，汪 虹，許方蕾

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）的主要腎臟替代療法之一，目前家庭透析己成為其主要形式。盡管各腹透中心越來(lái)越重視患者的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率依舊不容樂(lè)觀，腹透相關(guān)性腹膜炎仍然是腹透患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致2%～6%的患者死亡，且每次腹膜炎發(fā)作后1～6個(gè)月死亡率明顯增加［1］?！盎颊邊⑴c患者安全”是近年來(lái)WH0 一直強(qiáng)調(diào)并倡導(dǎo)、鼓勵(lì)的，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2019 版《患者安全目標(biāo)》仍然將“鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全”列為患者十大安全目標(biāo)之一。為降低腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，我院近年來(lái)開(kāi)設(shè)了腹透醫(yī)護(hù)整合門(mén)診，實(shí)施讓腹透患者照護(hù)性參與自我管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年1月—2018年12月期間在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腹透門(mén)診規(guī)律隨訪的居家腹透患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）腹膜透析置管術(shù)后居家腹透大于3 個(gè)月；（3）有一定學(xué)習(xí)能力，能定期門(mén)診復(fù)查隨訪；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）居家腹透不足3 個(gè)月；（2）有嚴(yán)重心理障礙或視聽(tīng)力障礙；（3）合并惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病或其他類(lèi)型感染；（4）不愿參與本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)為血液透析；（2）失訪或死亡。將2017年1月—2017年12月入組的125例居家腹透患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)門(mén)診隨訪和健康教育指導(dǎo)。將2018年1月—2018年12月入組的130例居家腹透患者作為干預(yù)組，通過(guò)腹透醫(yī)護(hù)整合門(mén)診，在常規(guī)門(mén)診隨訪和健康宣教指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與自我管理干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

2017年1月—2017年12月，對(duì)入組的125例居家腹透患者采用常規(guī)門(mén)診隨訪和健康教育指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)；（2）居家監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，如監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血壓、體溫等；（3）日常生活指導(dǎo)，如指導(dǎo)洗澡、運(yùn)動(dòng)、旅游、工作等；（4）家庭換液操作室環(huán)境及操作要求、門(mén)診隨訪等指導(dǎo)；（5）腹透相關(guān)性腹膜炎癥狀識(shí)別及意外情況的處理指導(dǎo)，如腹透相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管堵塞、腹痛、超濾過(guò)多引起的脫水及低血壓等；（6）腹透相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，如透析液加溫、透析液量計(jì)算、透析液存儲(chǔ)等；（7）對(duì)首次建檔的腹透新患者進(jìn)行腹透相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容考核與評(píng)估，確?；颊吣苷_安全地進(jìn)行家庭腹透操作；（8）老患者常規(guī)觀察其出口處皮膚及導(dǎo)管固定情況，更換腹透管外接短管，對(duì)部分老患者進(jìn)行換液操作及出口處換藥考核，視患者并發(fā)癥發(fā)生情況做針對(duì)性健康宣教再培訓(xùn)，定期電話隨訪干預(yù)等。

1.2.2 干預(yù)組

2018年1月—2018年12月開(kāi)設(shè)腹透醫(yī)護(hù)整合門(mén)診，對(duì)入組的130例研究對(duì)象在常規(guī)門(mén)診隨訪和健康宣教指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與自我管理。

（1） 設(shè)立居家腹透模擬室

通過(guò)采取情景模擬的形式，更直觀地為患者呈現(xiàn)操作過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，將需要重點(diǎn)掌握的知識(shí)內(nèi)容通過(guò)情景模擬演示，在患者的意識(shí)中進(jìn)行加固，有助于患者理解和記憶，提高其依從性。腹透模擬室也給患者提供了在模型上進(jìn)行模擬腹膜透析操作的機(jī)會(huì)，腹透護(hù)士在一旁進(jìn)行指導(dǎo)，使患者的腹透操作更加規(guī)范，對(duì)居家腹透自我管理更有信心。

（2） 制作《腹透患者操作手冊(cè)》

手冊(cè)放置于腹透醫(yī)護(hù)整合門(mén)診健康宣教架上，對(duì)所有門(mén)診隨訪患者發(fā)放。手冊(cè)內(nèi)容包含腹膜透析相關(guān)理論、流程、操作3個(gè)方面，其中有：對(duì)腎臟病的認(rèn)識(shí)、腹透常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防、腹透日記本的填寫(xiě)、

腹透容量管理、飲食管理、腹膜透析流程、腹膜透析操作、出口處換藥、帶管患者的洗澡步驟、腹膜炎患者加藥操作流程等，為便于不同文化水平的患者理解掌握，手冊(cè)采用圖文并茂的形式，實(shí)用性強(qiáng)，方便患者學(xué)習(xí)運(yùn)用。對(duì)首次建檔的腹透新患者，腹透護(hù)士除了對(duì)其進(jìn)行腹透相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容考核與評(píng)估外，還會(huì)將手冊(cè)內(nèi)容一對(duì)一對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)用指導(dǎo)，利用腹透患者每次來(lái)門(mén)診隨訪時(shí)機(jī)，評(píng)估患者及照顧者對(duì)手冊(cè)內(nèi)容的理解掌握情況，進(jìn)行針對(duì)性的再次指導(dǎo)，及時(shí)解答腹透患者及其照顧者的疑問(wèn)，及時(shí)糾正他們不規(guī)范的操作、麻痹大意的思想及錯(cuò)誤的觀念。

（3） 加強(qiáng)預(yù)防腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生健康教育指導(dǎo)

任海濱等［2］研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的主要原因?yàn)閾Q液操作不規(guī)范和腸道感染。因此，在腹透醫(yī)護(hù)整合門(mén)診，醫(yī)護(hù)人員的健康教育指導(dǎo)重點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)腹透患者腹透換液的無(wú)菌操作培訓(xùn)及避免腸道感染。針對(duì)因操作性及腸源性原因?qū)е掳l(fā)生腹膜炎的病人，會(huì)檢查并告知其進(jìn)行腹透操作前修剪指甲、戴口罩和六步洗手法的必要性；對(duì)其進(jìn)行換液操作及出口處換藥考核；叮囑患者注意家庭換液操作室環(huán)境的清潔，每天開(kāi)窗通風(fēng)；不要進(jìn)食生冷不潔的食物，防止胃腸道感染等；制作色彩鮮艷的操作流程海報(bào)，供患者張貼在家，讓患者每次邊看邊操作加強(qiáng)記憶；指導(dǎo)患者做好腹透日記本的填寫(xiě)，并下次門(mén)診隨訪時(shí)帶來(lái)交由護(hù)士檢查執(zhí)行情況。

1.2.6 建立“腹透患者自我管理”微信群

腹透患者如有腹透方面問(wèn)題可隨時(shí)在微信群上詢問(wèn)，并能及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員響應(yīng)。微信群還定期推送針對(duì)腹透患者自我管理、生活方式、營(yíng)養(yǎng)等方面宣教內(nèi)容，推送腹透規(guī)范操作視頻，將對(duì)出口處感染患者的局部日常規(guī)范消毒處理方法及出口處感染的識(shí)別等制作成患教視頻，推送至微信群上，利用同伴教育更能為患者接受的事實(shí)，鼓勵(lì)患者向病友學(xué)習(xí)，使腹透患者隨時(shí)、全方位獲取自我照護(hù)的相關(guān)知識(shí)，更好地實(shí)施照護(hù)性參與自我管理。

1.2.7 居家訪視和心理護(hù)理干預(yù)

對(duì)再發(fā)或反復(fù)發(fā)生腹膜炎的患者進(jìn)行居家訪視，充分評(píng)估其居住環(huán)境、透析液存放環(huán)境和換液操作環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，讓患者及家屬示范其日常換液操作步驟，當(dāng)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)和交代注意事項(xiàng)，在干預(yù)后再進(jìn)行居家訪視，監(jiān)督患者對(duì)干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行情況、依從性和行為是否改善，據(jù)情況調(diào)整干預(yù)策略。對(duì)反復(fù)發(fā)生腹膜炎而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒的患者，做好患者的心理疏導(dǎo)，協(xié)同患者最親密的家庭成員共同努力給予鼓勵(lì)和支持，提高照護(hù)性參與自我管理的腹透患者自我管理的信心。

1.2.8 定期舉辦腹透患者腎友會(huì)、健康講堂

腎友會(huì)、健康講堂不僅僅是醫(yī)師和護(hù)士講課，還設(shè)置有腹透相關(guān)問(wèn)題讓患者搶答，醫(yī)、護(hù)、患互動(dòng)游戲等環(huán)節(jié)，寓教于樂(lè)多途徑傳授居家腹透自我管理知識(shí)，提高患者自我照護(hù)與自我管理的經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南建議［3］，以下3 項(xiàng)中符合其中2 項(xiàng)即可診斷為腹膜炎：（1）腹痛，伴或不伴發(fā)熱癥狀，腹膜透析液渾濁；（2）腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106／L，其中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50%；（3）腹膜透析液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。比較實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與自我管理前后，兩組患者腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率；因操作性、腸源性導(dǎo)致發(fā)生腹膜炎的發(fā)生率和發(fā)生1 次、2 次、3 次及以上腹透相關(guān)腹膜炎的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜O.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與自我管理后，干預(yù)組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為101.84 個(gè)病人月；與對(duì)照組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率70.38個(gè)病人月相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與自我管理后，干預(yù)組患者因操作性及腸源性導(dǎo)致發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的患者分別是2例（1.5%）、2例（1.5%）；與對(duì)照組患者因操作性及腸源性導(dǎo)致發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的患者9例（7.2%）、10例（8.0%）相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生情況比較［n（%）］Tab.1 Comparison of occurrence of pertioneal dialysisassociated peritonitis between two groups［n（%）］

3 討論

3.1 腹透患者照護(hù)性參與自我管理降低了腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率

照護(hù)性參與指患者為促進(jìn)自我安全和健康，參與到其疾病診療過(guò)程中各種照護(hù)性活動(dòng)的行為［4］。劉小菁等［5］發(fā)現(xiàn)居家腹透人群不能很好地掌握腹透的規(guī)范，也未能定期接受腹透的專業(yè)指導(dǎo)，是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生甚至透析技術(shù)失敗的影響因素之一。依托腹透醫(yī)護(hù)整合門(mén)診，醫(yī)護(hù)人員從多方位全面評(píng)估入組患者可能導(dǎo)致腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的高危因素著手，實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與自我管理，培養(yǎng)腹透患者個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，掌握居家腹透的安全操作規(guī)范，習(xí)得腹透自我照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，大大提高了腹透患者居家腹透的安全性。從表1 看出，實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與自我管理后，干預(yù)組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為101.84 個(gè)病人月；與對(duì)照組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率70.38 個(gè)病人月比較，患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.05），見(jiàn)表1。

3.2 腹透患者照護(hù)性參與自我管理使患者自我效能得到提高

美國(guó)斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家Bandura［6］認(rèn)為自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)。通過(guò)實(shí)施腹透患者照護(hù)性參與其腹透診療過(guò)程中各種照護(hù)性活動(dòng)，腹透患者不僅習(xí)得了居家腹透的安全操作規(guī)范，力所能及做好家庭腹透環(huán)境的清潔、注意個(gè)人衛(wèi)生，不進(jìn)食生冷不潔的食物，防止胃腸道感染等；同時(shí)也習(xí)得了自我健康監(jiān)測(cè)、功能鍛煉、心理調(diào)適和調(diào)整生活方式等，增加了自我保健意識(shí)及管理好自我的信心，自我效能得到提高?；颊咭虿僮餍约澳c源性導(dǎo)致發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的情況，分別由原來(lái)的9例（7.2%）、10例（8.0%），下降至2例（1.5%）、2例（1.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

腹透患者發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的影響因素有很多，我院開(kāi)設(shè)的腹透醫(yī)護(hù)整合門(mén)診，醫(yī)護(hù)配合從各自專業(yè)著手，鼓勵(lì)腹透患者照護(hù)性參與腹透自我管理，習(xí)得自我照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，改變以往不利于健康的生活方式，從而減少各種腹透并發(fā)癥的發(fā)生，降低了腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，使患者的生存及生活質(zhì)量得到了提高。