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自我效能感提升聯(lián)合強化健康宣教對急性冠脈綜合征患者的影響

彭丹妮江艷駱秀妍

目的：探討增強自我效能聯(lián)合強化健康教育對急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(PCI)后心理負擔、藥物依從性及主觀幸福感的影響。方法:選取2014年4月～2016年2月我院心血管內(nèi)科收治的186例急性冠脈綜合征并行PCI術治療的患者為研究對象，將其隨機等分為對照組與觀察組，治療出院1年內(nèi)，兩組均進行延續(xù)護理，對照組予以出院指導及健康宣教，觀察組予以提高自我效能感及強化健康宣教，采用心理健康連續(xù)體量表、8條服藥依從性量表及紐芬蘭紀念大學幸福度量表評估兩組患者心理負擔情況、藥物依從性及主觀幸福感，并采用一般自我效能感評估干預前后兩組患者自我效能感與健康宣教，分析不同程度自我效能感聯(lián)合健康宣教對患者的影響。結(jié)果:干預后，觀察組患者心理負擔評分、服藥總依從率、主觀幸福感總評分、正性評分高于對照組(P<0.05)，負性評分低于對照組(P<0.05)。經(jīng)Pearson相關分析，顯示自我效能感與健康宣教對患者心理負擔總評分、服藥總依從率及主觀幸福感評分、正性因子均呈正相關，與負性因子呈負相關，且不同程度的自我效能感與健康宣教相關性不同。結(jié)論:增強自我效能感并強化健康宣教可有效提高急性冠脈綜合征患者PCI術后心理健康水平，減少心理負擔，同時顯著提高抗血小板治療依從性，提升患者主觀幸福感。

自我效能；健康宣教；急性冠脈綜合征；PCI術doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.009

急性冠脈綜合征(ACS)是一種復雜的急性心肌缺血綜合征，基礎病機是因冠脈斑塊破裂、脫落等導致斑塊內(nèi)高度凝血因子流入血液中，促使血小板在斑塊脫落處黏附、聚集、活化，形成不同類型血栓[1-2]。典型臨床表現(xiàn)是發(fā)作性胸骨后疼痛、自覺壓迫感、燒灼感、瀕死感等[3]，發(fā)病后如不及時采取相應溶栓治療，可引起心肌大面積缺血性壞死，誘發(fā)心律失常，甚至猝死，嚴重干擾患者生活質(zhì)量[4-5]。該病發(fā)展迅速，臨床需早期采取治療措施。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(PCI)是ACS患者一種較為常見且重要的治療手段，成功PCI術后的患者并不代表痊愈，還需服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板藥物治療至少1年[6-7]，如不定時、定量服藥，患者有可能出現(xiàn)再次心肌缺血，或過多服藥誘發(fā)消化道出血，在治療期間，患者因藥物昂貴，給家庭造成負擔，又因?qū)膊】只?，易出現(xiàn)負面心理情緒、主觀幸福感下降，且患者可能存有僥幸心理，認為少吃1次藥對健康影響不大，未遵醫(yī)囑服藥，因此PCI術后需加強患者自我護理及健康宣教，增加患者對疾病重視度，提高其心理素質(zhì)。本研究通過186例ACS并行PCI術患者為研究對象，采用不同護理措施，判斷出院1年內(nèi)其心理負擔、服藥依從性及幸福感，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月～2016年2月我院心血管內(nèi)科收治的186例急性冠脈綜合征并行PCI術治療的患者為研究對象，將其隨機等分為對照組與觀察組。納入標準：(1)患者臨床癥狀均符合WHO制定的缺血性心臟病。(2)意識清楚，具有良好的溝通能力、理解能力。(3)均了解此次研究目的，且簽署相關知情同意書。排除標準：(1)既往有抑郁病史、腦器質(zhì)性病變或服用相關精神疾病藥物。(2)既往有PCI術或其他心血管介入治療史。(3)手術合并創(chuàng)傷、感染或惡性腫瘤、嚴重心臟器質(zhì)性病變者。(4)臨床資料不完整或中途退出研究、1年內(nèi)死亡者。對照組中男53例，女40例；年齡42～68歲，平均年齡(56.7±4.6)歲；急性ST段抬高型心肌梗死67例，非ST段抬高型心肌梗死26例；文化程度：初中及以下21例，高中35例，大學及以上37例；醫(yī)療費用：公費22例，社會醫(yī)療保險63例，自費8例；婚姻史：在婚者61例，離婚或喪偶32例。觀察組中男51例，女42例；年齡45～72歲，平均年齡(57.4±5.2)歲；急性ST段抬高型心肌梗死63例，非ST段抬高型心肌梗死30例；文化程度：初中及以下17例，高中39例，大學及以上37例；醫(yī)療費用：公費18例，社會醫(yī)療保險70例，自費5例；婚姻史：在婚者58例，離婚喪偶者35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均予以術后延續(xù)護理，對照組予以常規(guī)健康宣教、出院指導等常規(guī)延續(xù)護理干預，主要針對患者出院情況擬定常規(guī)冠心病PCI術后注意事項，并定期舉辦ACS相關知識講座，包括疾病誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方案意義等，后期根據(jù)患者知識掌握情況開展疾病預防及術后出院康復指導，有條件的科室還可選擇活動積極分子作為出院患者中領導者，建立微信群，制作公眾號，將所有患者救治過程不定期發(fā)送至公眾號，并著重強調(diào)遵醫(yī)囑服藥重要性。觀察組則強化自我效能感并增強健康教育力度進行護理干預，采用自我效能感評估量表對患者進行問卷調(diào)查，對評分較低者采取自我提升、家庭關愛、醫(yī)療協(xié)助三方面進行加強自我效能感健康宣教，具體步驟如下：(1)評估階段。本組PCI術患者均建立完善健康檔案，填寫內(nèi)容包括患者基本情況，患者心理負擔、主觀幸福感評估量表，了解患者社交活動狀況及受照顧程度，并建立隨訪時間表及回饋反應表，一式兩份，1份發(fā)放給患者，1份置入隨訪名冊，護士應囑咐患者注意隨訪時間，隨訪前會短信、電話通知，實施定期隨訪。(2)計劃階段。自我效能有來源患者四大信息積累：直接經(jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語說服及生理心理狀態(tài)，護士需以這四大信息來源為護理計劃框架，根據(jù)患者受教育程度、健康恢復狀態(tài)及對心血管疾病認知度、社會活動、受照顧程度擬定相應護理內(nèi)容，如患者受教育程度及心血管疾病認知程度低，其服藥依從性可能較差，且不會如期接受隨訪，護士可通過聯(lián)系其家人，囑咐其定期接受檢查，定時、定量服藥，引導患者自制治療目標，每月根據(jù)設定目標評估自己的行為，完善不足之處；對健康恢復較慢或預后不良者，護士與患者之間需進行有效、頻繁溝通，指導患者正確評估病情、不良反應，如有異常應及時入院就診。(3)實施階段。在整體護理基礎上，根據(jù)患者情況制定個性化護理計劃。一般在出院后的3個月內(nèi)，囑咐患者每15 d隨訪1次，30 d時入院進行系統(tǒng)性檢查，后期改為30 d隨訪1次，對患者存在不良遵醫(yī)囑行為或家庭經(jīng)濟情況不佳而抵觸術后抗血小板二級預防治療措施，護士需結(jié)合患者目前認知需求及教育需求擬出健康教育計劃，詳細、嚴肅地強調(diào)PCI術后服藥方法、目的及注意事項，講述冠心病二級預防中服用抗血小板藥物重要性，本研究采用的是氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，科室可邀請藥理學家講述阿司匹林、氯吡格雷對血小板作用機制，以及不良反應發(fā)生的誘因，還需闡明術后1年內(nèi)堅持服藥的重要性，強調(diào)該用藥方式主要以減少冠狀動脈內(nèi)再狹窄、提高預后的重要措施。(4)加強階段。術后服藥時期長達1年，護士在每一次隨訪中需強調(diào)患者不良生活及飲食習慣問題，并聯(lián)合家屬協(xié)同處理問題，教育家庭成員提供恰當?shù)闹С?，促使患者行為改變，主動訴說煩惱，獲得家庭及醫(yī)院支持和理解，同時還可鼓勵患者開展自我管理、自我護理意識，以此提高患者自我效能水平，促進生活方式改善，繼而提高預后，護士還需充分評估自我效能感的影響因素，及時糾正其認知上偏差，提升健康信念，動態(tài)評價健康教育效果。

1.3 評價工具

1.3.1 積極心理健康 采用美國心理學家Keyes[8]擬定心理健康連續(xù)體量表(MHC)，共14個條目，分為3個量表，包括情緒幸福感(emotional well-being，EWB)、心理幸福感(psychological well-being，PWB)與社會幸福感(social well-being，SWB)，EWB共2個條目：積極情緒、生活滿意度；PWB共6個條目：自我接納、個人成長、生活目標、與他人的積極關系、自主和掌控環(huán)境；SWB共5個項目：社會貢獻、社會融合、社會成長、社會接納、社會利益。按照0(從來沒有)～5分(每天)依次計分。

1.3.2 服藥依從性 采用Morisky等[9]擬定的8條服藥依從性量表(MMAS-8)，該量表共有8個評分條目，第1～7個條目賦值為0分(是)及1分(否)，第8條項目分等級按照Likert式5級評分，“從來不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)常”、“所有時間”，評分依次計為1，0.7，0.5，0.25，0分，該量表滿分8分，分值越高代表受試者服藥依從性越好。以≥7分為完全依從，4～6分表示部分依從，<4分表示完全不依從。

1.3.3 主觀幸福感 采用紐芬蘭紀念大學幸福度量表[10](MUNSH)，該量表由24個條目組成，包括正性情感(PA)和負性情感(NA)各5條，正性體驗(PE)和負性體驗(NE)各7條，對每個條目答案均賦值“是”、“不知道”、“否”，依次計分2，1，0分，其中第19項答案為“現(xiàn)在住地”、“別的住地”依次計分2，0分。幸福度總分=PA-NA+PE-NE，分數(shù)范圍在-24～24分，為方便統(tǒng)計，加常數(shù)24分，將計分調(diào)為0～48分，滿分≥36分表示主觀幸福感處于高水平，13～35分表示中等水平，<13分表示低水平。

1.3.4 一般自我效能感 采用德國臨床與健康心理學家Schwarzer等[11]研究人員擬定的一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)，現(xiàn)包括10個條目，采用我國王才康等翻譯的中文版GSES量表，各項目評分采用1～4分4級評分法，總分10～40分?？偡帧?1分表示高水平，20～30分表示中等水平，≤19分表示低水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，不同自我效能感聯(lián)合健康宣教與患者心理負擔、藥物依從性、主觀幸福感的關系采用Pearson相關性分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預后服藥依從性比較(表1)

表1 兩組患者干預后服藥依從性比較(例)

2.2 兩組患者干預前后EWB，PWB，SWB評分比較(表2)

表2 兩組患者干預前后EWB，PWB，SWB評分比較(分

注：兩組患者干預前后EWB，PWB，SWB評分及總分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者干預前后主觀幸福感評分比較(表3)

表3 兩組患者干預前后兩組主觀幸福感評分比較(分

注：兩組患者干預前后主觀幸福感評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.4 兩組患者干預前后自我效能感評估(表4)

表4 兩組患者干預前后自我效能感評估(例)

2.5 不同自我效能感聯(lián)合健康宣教與患者心理負擔、藥物依從性、主觀幸福感的相關性分析 急性冠脈綜合征患者PCI術后，其心理負擔、藥物依從性及主觀幸福感與自我效能感聯(lián)合健康宣程度具有顯著相關性，其心理負擔總評分、服藥總依從率、主觀幸福感、正性評分等與自我效能感聯(lián)合健康宣教呈顯著正相關，負性因子呈顯著負相關，且自我效能感聯(lián)合健康宣教程度高水平或低水平，與上述各影響因子相關性越顯著。見表5。

表5 不同自我效能聯(lián)合健康宣教程度與心理負擔、藥物依從性及主觀辛福感的Pearson分析(r值)

3 討 論

ACS發(fā)病迅速，患者多在短時間內(nèi)入院治療，或直接實施急診PCI治療，因此患者對疾病認知、相應自我護理意識均存在不足，且對PCI術認知存在一定誤區(qū)，認為支架置入梗死部位后即可實現(xiàn)血流再通，改善病變處粥樣斑塊穩(wěn)定性，手術成功即代表疾病痊愈。據(jù)調(diào)查[12]，PCI支架術后1年內(nèi)血栓發(fā)生率高達25%，臨床根據(jù)病變發(fā)生時間分為以下幾種：植入支架后24 h內(nèi)發(fā)生血栓性病為急性支架內(nèi)血栓形成；植入支架24 h～1個月內(nèi)發(fā)生血栓性病變?yōu)閬喖毙灾Ъ軆?nèi)血栓病變；植入支架1個月后發(fā)生血栓性病變?yōu)槁灾Ъ軆?nèi)血栓形成。因此，在術后恢復期中，臨床均囑咐患者繼續(xù)服用抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、阿昔單抗等制劑，王曉彤等[13]，王德榮等[14]采用的是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷作為二級預防藥物。二級預防時間較長，患者需嚴格遵醫(yī)囑服藥，以免服藥過多造成出血、服藥過少誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成，但基于患者對疾病認知度、經(jīng)濟壓力等問題，均在一定程度上影響其健康恢復[15-17]。自我效能感是指個體對自身所有技能完成某項行為的自信程度，決定任務執(zhí)行過程中的努力程度、持久度，即影響患者治療依從性、心理健康，通過影響健康行為、態(tài)度和情緒兩方面來平衡機體認知和行動，從而改善患者健康功能狀況及生活質(zhì)量[18-19]。本次研究即采用增強自我效能感，并強化健康宣教，以期提高患者疾病認知度，同時還可主動配合治療，提高患者生活質(zhì)量，增加其主觀幸福感、心理健康。結(jié)果顯示在PCI術后出院1年內(nèi)觀察組心理負擔評分、主觀幸福感總評分均高于對照組，其藥物治療依從性高于對照組，表明增強自我效能感聯(lián)合健康宣教可顯著改善患者生活質(zhì)量。此外，本研究還顯示，患者心理負擔總評分、服藥總依從率、主觀幸福感、正性評分等與自我效能感聯(lián)合健康宣教呈顯著正相關，與負性因子呈顯著負相關，提示臨床工作者，自我效能感聯(lián)合健康宣教的延續(xù)護理干預與患者術后生活質(zhì)量密切相關，且干預程度高者，其心理負擔小、心態(tài)健康、治療依從性高，有利于疾病恢復。

綜上所述，臨床醫(yī)護人員在今后的工作中需加強患者自我效能感培養(yǎng)，并強化健康宣教，從而加強其積極心理及治療依從性，提高主觀幸福度。

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(本文編輯 崔蘭英)

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Influenceofimprovementofself-efficacycombinedwithintensivehealtheducationandpublicityonpatientswithacutecoronarysyndrome

PENGDan-ni,JIANGYan,LUOXiu-yan

(Heyuan People’s Hospital,Heyuan 517000)

Objective:To discuss the influence of self-efficacy combined with intensive health education and publicity on the psychological burden, drug compliance and subjective well-being of patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods:Selected 186 patients with acute coronary syndrome and receiving PCI treatment in cardiovascular medicine department of our hospital from April 2014 to February 2016, and they were equally divided into observation group and control group at random, and within 1 year after discharge, patients in both groups

continued nursing, where patients in the control group received discharge guidance and health education and publicity, while patients in the observation group had their self-efficacy improved and received intensive health education and publicity. Psychological health continuum scale, 8 medicine compliance scales and well-being scale of Memorial University of Newfoundland were used to evaluate the psychological burden, drug compliance and subjective well-being of patients in the two groups, and general self-efficacy was used to evaluate the self-efficacy and health education and publicity of patients in the two groups before and after intervention, and the influence of different degrees of self-efficacy combined with health education and publicity on the patients was analyzed.Results:After intervention, the score of psychological burden, overall drug compliance rate, score of subjective well-being and positive scores of patients in the observation group were higher than those of the patients in the control group (P<0.05) while the negative scores were lower than those of patients in the control group (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the self-efficacy and health education and publicity were of positive correlation with the total score of psychological burden, overall drug compliance rate, scores of subjective well-being and positive factors of patients and they were of negative correlation with the negative factors, and different degrees of self-efficacy and health education and publicity had different correlations.Conclusion:Strengthening self-efficacy and enhancing health education and publicity could effectively improve the psychological health of patients with acute coronary syndrome after PCI surgery, reduce their psychological burden, while significantly improving the compliance of antiplatelet therapy and increasing the patients’ subjective well-being.

Self-efficacy;Health education and publicity;Acute coronary syndrome;Percutaneous coronary intervention

517000 河源市 廣東省河源市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

彭丹妮：女，本科，主管護師

2017-05-04)

※內(nèi)科護理