集束化護(hù)理干預(yù)對胃腸道腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及胃腸功能恢復(fù)的影響

張 麗

集束化護(hù)理干預(yù)對胃腸道腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及胃腸功能恢復(fù)的影響

張 麗

目的：探討集束化護(hù)理干預(yù)對胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及胃腸功能的影響。方法：選擇2014年1月～2016年12月收治的胃腸道腫瘤術(shù)后患者110例為研究對象，隨機(jī)等分為觀察組和對照組，對照組給予糾正酸堿平衡、適時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)支持等常規(guī)護(hù)理，觀察組聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，比較兩組血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、胃腸功能、并發(fā)癥等。結(jié)果：術(shù)后2周，觀察組血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等均明顯高于對照組(P<0.05)；腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05)；惡心嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等并發(fā)癥均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：集束化護(hù)理干預(yù)有助于改善胃腸道腫瘤術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高胃腸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

胃腸道腫瘤根治術(shù)；集束化護(hù)理；營養(yǎng)狀態(tài)；胃腸功能doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.036

胃腸道腫瘤是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，位居所有惡性腫瘤第3位[1]，且呈逐年遞增趨勢。胃腸道腫瘤根治術(shù)是治療胃腸腫瘤的有效方式，但因患者多伴有營養(yǎng)不良，加上手術(shù)累及胃腸、肝膽器官，不可避免地會對患者胃腸功能造成影響[2]，改善患者營養(yǎng)狀況、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是胃腸道腫瘤術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)因缺乏針對性使得干預(yù)效果差強(qiáng)人意，集束化護(hù)理(cluster nursing)，亦稱為“捆綁式”護(hù)理，即將具有循證醫(yī)學(xué)支持的3～5個(gè)干預(yù)措施綜合運(yùn)用于患者的護(hù)理過程，以達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的[3]。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討集束化護(hù)理對胃腸道腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及胃腸功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年12月收治的胃腸道腫瘤術(shù)后患者110例為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后所有患者或家屬均簽署知情同意書，隨機(jī)等分為觀察組和對照組，觀察組男34例，女21例；年齡32～78歲，平均(60.40±5.62)歲；類型：胃癌14例，結(jié)腸癌23例，直腸癌18例；受教育年限2～20年，平均(12.40±1.45)年；家庭人均月收入：≥3000元26例，<3000元29例。對照組男36例，女19例；年齡32～78歲，平均(60.24±5.58)歲；類型：胃癌15例，結(jié)腸癌24例，直腸癌16例；受教育年限2～20年，平均(12.50±1.36)年；家庭人均月收入：≥3000元28例，<3000元27例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行胃腸道腫瘤根治術(shù)，且符合手術(shù)指征。(2)年齡18～80歲。(3)認(rèn)知功能正常，無溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重臟器損傷者。(2)胃腸功能障礙者。(3)精神異常、聽力障礙、語言障礙者。(4)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重合并癥患者。(5)甲狀腺功能減退、糖尿病和結(jié)締組織病。

1.3 方法 對照組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括積極治療原發(fā)疾病、糾正酸堿平衡；適時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)支持；協(xié)助患者更換體位；指導(dǎo)患者床上自由活動四肢(第1天，1次/2 h，5～10 min/次)；術(shù)后下床活動(第2～3天)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下：1.3.1 建立集束化護(hù)理干預(yù)小組 由護(hù)士長為組長，5名資深護(hù)士為成員，建立集束化護(hù)理干預(yù)小組。統(tǒng)一進(jìn)行集束化護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，以“胃腸道術(shù)后”、“術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)”、“營養(yǎng)支持”等為關(guān)鍵詞，搜索知網(wǎng)、萬方及PUBMED等數(shù)據(jù)庫，收集相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，確定集束化護(hù)理措施。

1.3.2 具體措施 (1)早期床上運(yùn)動。術(shù)后6 h，除指導(dǎo)患者定時(shí)主動或被動翻身外，只要患者生命體征平穩(wěn)，即可指導(dǎo)其進(jìn)行床上四肢活動：①上肢運(yùn)動。雙臂伸直，雙手同時(shí)握拳、松拳，做2～4個(gè)8拍；屈腕、回位，做2～4個(gè)8拍；順時(shí)針轉(zhuǎn)手腕、逆時(shí)針回位，做3～4個(gè)8拍。②下肢運(yùn)動。雙腿伸直并攏后，屈膝、伸膝做3～4個(gè)8拍；順時(shí)針轉(zhuǎn)足踝、逆時(shí)針回位，做3～4個(gè)8拍。動作宜緩慢，以3 s一拍的節(jié)律進(jìn)行，動作到位，根據(jù)身體情況循序漸進(jìn)增加活動量。3～6次/d。(2)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[4]。評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的早期營養(yǎng)支持方案，術(shù)后第1天開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，先經(jīng)鼻飼注入生理鹽水200 ml左右，再注入稀釋并加溫的能全力營養(yǎng)液500 ml/日，每日鼻飼量逐漸增加，速度逐漸加快，逐漸增加至1500 ml/日，不足營養(yǎng)部分靜脈補(bǔ)充，患者腸蠕動恢復(fù)后行全腸內(nèi)營養(yǎng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行全身肌肉運(yùn)動，以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。(3)行為護(hù)理：①腹部按摩[5]。術(shù)后6 h取患者仰臥位，以臍部為中心，護(hù)士四指合攏，沿切口周圍順時(shí)針方向按摩腹部(15 min/次，3次/d)，手法遵循輕-重-輕循環(huán)原則，按摩同時(shí)注意患者保暖。②縮肛訓(xùn)練[6]。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者做縮肛訓(xùn)練(10～20 min/次，1次/2 h)。③咀嚼口香糖。指導(dǎo)患者作口香糖咀嚼運(yùn)動(5～10 min/次，1次/4 h)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 術(shù)前1 d，術(shù)后2周，采集患者空腹靜脈血4 ml分別用溴代十六烷基三甲胺CTAB法、溴甲酚綠比色法、比濁法檢測血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白的含量。

1.4.2 胃腸功能 包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4.3 并發(fā)癥 主要包括惡心嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等胃腸道并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

注：兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后2周血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 胃腸功能(表2)

表2 兩組胃腸道腫瘤術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為u值

2.3 兩組患者胃腸道并發(fā)癥比較(表3)

表3 兩組患者胃腸道并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡胃腸腫瘤根治術(shù)因減少對腹腔臟器的損傷、且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于胃腸腫瘤的手術(shù)治療中。相關(guān)研究表明，胃腸道腫瘤根治術(shù)患者約有10%～20%伴有營養(yǎng)不良現(xiàn)象[7-8]，不僅影響組織修復(fù)與傷口愈合，而且也增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而且胃腸道腫瘤根治術(shù)畢竟也屬一種有創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛會刺激交感神經(jīng)，減弱對胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致惡性嘔吐、排氣延遲等不良反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)效果。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過提供腸黏膜局部營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的生長，維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，改善患者營養(yǎng)狀況[9]。而基于集束化護(hù)理策略下的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式更注重營養(yǎng)支持的規(guī)范性，通過對患者營養(yǎng)狀況的評估，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)液輸注濃度、速度、溫度的掌控，輔以全身肌肉運(yùn)動促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能。本研究中，觀察組血紅蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均明顯高于對照組，王海飛等[10]研究認(rèn)為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持可減少消化道腫瘤術(shù)后患者腹脹、腹痛、腹瀉發(fā)生率，本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

胃腸功能障礙是胃腸腫瘤根治術(shù)后常見并發(fā)癥[11]，本文集束化護(hù)理干預(yù)中，早期運(yùn)動能夠加速身體臟器代謝，改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，減少交感神經(jīng)興奮性，提高胃腸道運(yùn)動功能；腹部按摩能促進(jìn)血液循環(huán)，刺激胃腸蠕動，恢復(fù)胃腸功能[12]；咀嚼口香糖可促進(jìn)胃泌素、胃動素分泌[13]；縮肛訓(xùn)練可收縮肛提肌促進(jìn)腸道運(yùn)動，提肛運(yùn)動有助于刺激神經(jīng)反射，增強(qiáng)組織代謝，降低術(shù)后腹脹發(fā)生[14]。本文研究中，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等明顯短于對照組，與周春花等[15]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

本文研究結(jié)果表明，集束化護(hù)理干預(yù)有助于改善胃腸道腫瘤術(shù)后患者胃腸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能與改善患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)等因素有關(guān)。本文研究的局限性在于尚未將集束化護(hù)理與患者個(gè)體特征有效整合在一起，且缺乏對血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與胃腸功能的相關(guān)性分析，這均是今后要繼續(xù)研究的方向。

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(本文編輯 馮曉倩)

213100 常州市 常州市第四人民醫(yī)院普外科

張麗：女，本科，主管護(hù)師

2017-05-03)