黃啟敬

貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 疼痛科 551400

骶管注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

黃啟敬

貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 疼痛科 551400

目的：比較和評(píng)價(jià)骸管阻滯與骼管阻滯 坐骨神經(jīng)干阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床療效 。方法：腰椎間盤突出癥患者106例隨機(jī)分成、兩組，每組各53例，分別行骸管阻滯和骸管阻滯十坐骨神經(jīng)干阻滯治療。結(jié)果：治療組患者的總有效率（94.3%）明顯高于對(duì)照組（75.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：骸管阻滯和和骸管阻滯十坐骨神經(jīng)干阻滯均為治療腰椎間盤突出癥的有效方法，但后者比前者療效更優(yōu)，下肢乏力現(xiàn)象更少。

骶管注射；神經(jīng)阻滯；腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥，是人類隨著年齡的增加髓核逐漸退化，當(dāng)腰椎遭受到急慢性損傷而改變了椎管內(nèi)、外穩(wěn)定因素時(shí)使椎間盤膨出、突出所致的一系列腰腿綜合征。過去該病手術(shù)治療較為普遍，現(xiàn)在認(rèn)為手術(shù)治療不能使發(fā)生退行性病變的椎間盤恢復(fù)正常，還有可能增加腰手術(shù)失敗綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。應(yīng)盡可能采用非手術(shù)療法，故非手術(shù)療法已成的基本方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腰椎間盤突出癥患者 106例，男57例，女49例，年齡20—77歲，平均49.04歲，病程3d—15個(gè)月，均為門診病例；無高血壓、糖尿病、消化道潰瘍，均有腰痛伴下肢放射痛，腰部運(yùn)動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陽性，根據(jù) CT、MRI和體征檢查得以確診。

1.2 治療方法

（1）骶管注射組（53例）：患者在病房手術(shù)室俯臥治療床上進(jìn)行，術(shù)者用左手食指或拇指尖腹側(cè)摸到兩骶骨角間中點(diǎn)下約1cm左右可觸到凹陷處，即骶裂孔“X”為記號(hào)。注射部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，以7號(hào)針頭在“X”處作皮膚成45°角行骶管穿刺，針尖越過骶尾韌帶時(shí)有明顯落空感，回抽無血、無腦脊液、注氣無阻力、局部無隆起，證明確已穿至骶管內(nèi)后注藥，每周一次，3次為l療程。藥液組成：2%利多卡因5ml、彌可保500mg、曲安奈德20mg（有激素禁忌者不用）、生理鹽水10ml。（2）骶管注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯組（53例）先行骶管注射，然后在相應(yīng)神經(jīng)根受壓節(jié)段椎間孔附近行腰神經(jīng)阻滯。以腰 5-骶 1椎間盤突出為例，病人俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)在腰5橫突水平，距中線6cm，局麻后以20號(hào)腰穿針與中線呈45°角進(jìn)針，觸及腰5橫突后調(diào)整方向自其下緣進(jìn)入腰5-骶1椎間孔，C型臂正側(cè)位透視證實(shí)穿刺針位于腰 5-骶 1椎間孔附近，遇疼痛處回吸無液體可注入藥液，每周一次，3次為l療程。藥物組成：2%利多卡因2ml、彌可保 500mg、曲安奈德 20mg（有激素禁忌者不用）、生理鹽水2ml。1.5療效評(píng)定采用JOA腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括主觀癥狀，臨床體征，日?；顒?dòng)受限度及膀胱功能，評(píng)分最高為29分，分值越低表明功能障礙越明顯。改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）]×100%，根據(jù)改善率評(píng)定治療效果，改善率≥75%為優(yōu)，改善率50%—75%為良，改善率25%—50%為可，改善率＜25%為差。Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)，分別于治療后1周、3周評(píng)價(jià)ODI。包括疼痛程度、個(gè)人起居、提攜物、行走、坐站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)和旅行等10個(gè)條目的內(nèi)容評(píng)定，每個(gè)條目0—5分，分值越高代表功能障礙的程度越重。10個(gè)條目分值累加后占總分值50分的百分比，即為ODI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組總有效率為75.5%，治療組總有效率為94.3%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰部疼痛向臀部及下肢放射痛，多因外傷、勞累、受涼等因素誘發(fā)。其發(fā)病機(jī)制歸納起來主要與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫、纖維環(huán)破裂，髓核突出，髓核中所含烯糖蛋白對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激，以及破裂的纖維環(huán)在修復(fù)過程中發(fā)生的免疫反應(yīng)對(duì)感覺神經(jīng)的刺激。腰椎間盤突出癥骶管注射給藥可產(chǎn)生“液體解剖”“液壓分離髓核與分離神經(jīng)根粘連”的效應(yīng)。通過骶管注藥可消除神經(jīng)根周圍的充血、水腫，松解神經(jīng)根周圍的粘連，并起到?jīng)_激作用。神經(jīng)阻滯通過注射藥物到受累脊神經(jīng)傳出神經(jīng)的附近，使神經(jīng)的興奮閾升高，從而提高神經(jīng)對(duì)刺激的耐受性，曲安奈德對(duì)非特異性炎癥有減輕充血、水腫和減少粘連瘢痕的作用，利多卡因可阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)致痛物質(zhì)排除而消除或減輕疼痛，同時(shí)局麻藥注射可中斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動(dòng)，松弛肌肉痙攣。彌可保有具有營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，改善和維持神經(jīng)的正常功能。這些藥物聯(lián)合應(yīng)用通過抑制壓迫神經(jīng)根局部組織內(nèi)PGE及5-HT的含量，提高 SOD活性，從而來改善受壓神經(jīng)根充血、水腫及炎癥反應(yīng)。骶管注射可以通過藥物的液體剝離和滲透達(dá)到病灶，減輕受累神經(jīng)的反應(yīng)，同時(shí)也存在其局限性，對(duì)于治療效果欠佳，可能與患者骶管結(jié)構(gòu)有關(guān)系，骶管內(nèi)，這也導(dǎo)致了藥物浸潤效果差，骶管注射神經(jīng)阻滯不全的情況，也可能因治療后患者過早的下地活動(dòng)，藥液不能逆行向上浸潤導(dǎo)致效果欠佳。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，并采用患側(cè)臥位。相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)阻滯可以彌補(bǔ)骶管注射導(dǎo)致的藥物浸潤效果差所致的神經(jīng)阻滯不全，而神經(jīng)阻滯針對(duì)腰神經(jīng)前支，不能針對(duì)突出受壓部位。骶管注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯可以優(yōu)勢互補(bǔ)，提高其療效。

骶管滴注是將藥物滴入骶管腔，滲透到神經(jīng)根及突出的椎間盤周圍，起到鎮(zhèn)痛、消除炎癥、去除水腫作用，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激，以達(dá)到緩解或消除臨床癥狀的目的，直至痊愈和康復(fù)。骶管滴注雖有部分藥液沿坐骨神經(jīng)干分布到那些較遠(yuǎn)部位炎癥區(qū)，但其量很少，消炎效果差，坐骨神經(jīng)干阻滯是最好的補(bǔ)充措施，對(duì)這些痛點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，能增加這些遠(yuǎn)處痛點(diǎn)區(qū)域的阻滯液濃度，起到直接消除局部炎癥作用。阻滯液中的強(qiáng)的松龍是微細(xì)顆粒的混懸液，分解緩慢，作用持久。所以骶管滴注聯(lián)合坐骨神經(jīng)干阻滯除了可消除腰椎間盤突出癥引起的腰骶局部炎癥外，對(duì)于腰椎間盤突出導(dǎo)致的遠(yuǎn)處坐骨神經(jīng)干炎同樣有很好的作用，其總的治療效果優(yōu)于單純骶管滴注。兩組治療無效者，可能是年齡偏大，病程較長等，但治療組有效率明顯好于對(duì)照組，且門診費(fèi)用低，操作方便，骶管注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥，安全有效，操作簡便，為從事腰椎間盤突出癥治療的臨床醫(yī)師提供了保守治療的新思路，骶管注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯在治療腰椎間盤突出癥方面值得臨床推廣應(yīng)用。

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1672-5018（2017）05-083-01