鄧姍，郭載欣，田秦杰，孫愛軍，陳蓉

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，北京 100730)

不孕癥合并來源于下降不良卵巢的腫瘤兩例并手術圖文數(shù)據(jù)庫和文獻復習

鄧姍*，郭載欣，田秦杰，孫愛軍，陳蓉

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，北京 100730)

目的由2例不孕癥探查術中發(fā)現(xiàn)的特殊病例啟發(fā)，回顧既往手術病例并檢索復習文獻，探討卵巢下降不良的臨床意義。方法報道2例原因不明腹腔包塊或腹水合并不孕的病例，并回顧性分析2014年4月至2016年11月本院婦科內分泌組手術圖文數(shù)據(jù)庫中1 275例病例資料，結局指標包括不同手術指征病例中卵巢下降不良的發(fā)生率、不孕病例的妊娠結局等。結果因特發(fā)性不孕行腹腔鏡檢查的患者中，卵巢下降不良的發(fā)生率約為1.1%(11/988例)。其中，4例合并苗勒管畸形的患者中1例伴發(fā)Leydig細胞瘤，因腫瘤位于盆腔上方的卵巢上極，術前未能診斷；1例伴發(fā)不明原因腹水，術中方診斷粘液性囊腺瘤。4例合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、盆腔粘連、多囊卵巢綜合征等不孕因素，3例除卵巢位置形態(tài)變異外無特殊發(fā)現(xiàn)。隨診至2017年4月，5例自然妊娠，1例IVF-ET妊娠，總體妊娠率54.5%。結論卵巢下降不良是一種罕見的先天性異常，最常見于不孕患者的手術檢查中，不是導致不孕的獨立因素。下降不良的卵巢和腫瘤之間的關系并不明確，其特殊的位置可能給術前診斷帶來挑戰(zhàn)。

卵巢下降不良； 不孕癥； 苗勒管畸形； 性索間質腫瘤

(JReprodMed2017，26(9)：907-914)

卵巢下降不良是一種由于臨床醫(yī)生不了解也不常見而被忽略的解剖變異，通常表現(xiàn)為卵巢形態(tài)的變異(豆莢形、棒球棒形)和位置的變異(高于附件區(qū)的常規(guī)位置，甚至位于結腸旁溝)[1-3]。本文報道的特殊病例激發(fā)了探究這種現(xiàn)象的興趣。通過回顧性病例分析以及文獻復習，證實這是一種與苗勒管發(fā)育密切相關的解剖變異，容易伴有子宮的發(fā)育畸形和輸卵管的形態(tài)變異，進而參與不孕的復雜機制。而卵巢位置的異常使相關腫瘤的術前定位受到干擾，容易誤診為腹部腫物，甚至影響手術決策。

特殊病例

一、病例1

患者田某，32歲，因“繼發(fā)不孕6年，發(fā)現(xiàn)雄激素增高2年”于2016年7月來我院診治。

患者月經欠規(guī)律，周期10～70 d，持續(xù)5～30 d，G1P0，2008年因“社會因素”行藥物流產，2010年起未避孕未孕6年。患者因月經不規(guī)律及繼發(fā)不孕反復于外院檢查及治療，2011年行陰道不全縱膈切除術、宮腔鏡下子宮不全縱隔切除術，后持續(xù)中藥調整月經，其間超聲檢測一個月經周期排卵情況，未見優(yōu)勢卵泡形成。2013年5月查激素六項時偶然發(fā)現(xiàn)睪酮水平和硫酸脫氫表雄酮水平升高，無高雄體征及高血壓等癥狀，隨后的藥物治療及月經和睪酮水平變化歸納于表1和圖1。以達英-35和/或地塞米松治療，睪酮水平始終波動于2～4 ng/dl(本院參考值區(qū)間0.10～0.75 ng/dl)，硫酸脫氫表雄酮水平波動于379.0～726.6 μg/ml(本院參考值區(qū)間23～266 μg/ml)。

表1 患者藥物治療及血清睪酮水平變化

注：*我院參考值區(qū)間為0.10～0.75 ng/dl

圖1 患者血清睪酮水平變化曲線

2015年12月超聲偶然發(fā)現(xiàn)在左側腹腔約平臍水平一3.7 cm×3.7 cm×2.5 cm大小的低回聲，邊界清，透聲好。MRI平掃+強化：雙附近區(qū)未見明顯異常信號，左下腹冠狀位約L4椎體水平可見團塊狀等或稍長混雜T2異常信號，直徑約4 cm，增厚可見強化，余未見明顯異常(圖2A)?；颊叽舜稳朐汉笠浴案咝奂に匮Y，腹部包塊待查以及繼發(fā)不孕”為指征，擬行腹腔鏡探查，術前復查激素水平如下：FSH 1.86 U/L，LH 2.71 U/L，E2771.27 pmol/L，睪酮 2.55 ng/dl(本院參考值0.10～0.75 ng/dl)，孕酮3.96 nmol/L，催乳素0.81 nmol/L；硫酸脫氫表雄酮451 μg/ml(本院參考值23～266 μg/ml)，17α羥孕酮、皮質醇和促腎上腺激素(ACTH)和電解質均在正常范圍；CA125、CA199、CEA和AFP等腫瘤標記物也均在正常范圍內。

2016年7月29日在全麻下行腹腔鏡探查，術中見：子宮宮底略寬，無明顯凹陷，雙卵巢呈長條形，向上延伸，卵巢上極位于骨盆入口，輸卵管伴行其旁亦呈上舉狀，輸卵管開口亦位于骨盆入口上方(左附件如圖2B，右附件如圖2D)；左側卵巢上極外生性腫瘤，直徑約4 cm，表面光滑，位于輸卵管傘和卵巢之間，輸卵管系膜內靜脈顯著擴張(圖2C)；包塊與乙狀結腸上段側壁有粘連，部分被遮擋在結腸旁窩內(圖2E示)。行左附件切除術。術后病理：左卵巢病變符合Leydig細胞瘤；免疫組化結果顯示：Calretinin(+)，CgA(-)，EMA(-)，Ki-67(index 1%)，Syn(灶+)，α-inhibin(+)，CK20(-)，CK7(-)，ER(-)，PR(+)。術后3 d睪酮0.28 ng/dl、硫酸脫氫表雄酮54.6 ng/ml。術后3個月自然妊娠。

二、病例2

患者李某，32歲，因“未避孕未孕3年，發(fā)現(xiàn)腹腔積液2年”于2015年11月來我院診治。

患者平素月經不規(guī)律，14歲初潮，7/45～120 d，量中，無痛經。結婚3年未孕。2年前單位體檢時發(fā)現(xiàn)腹腔積液，自訴最深處液性暗區(qū)深約10 cm，偶有腰酸及輕度腹脹，余無不適。當?shù)囟啻尾食瑱z查除腹腔積液外無異常包塊，腫瘤標志物亦無升高，遂應用中藥治療，腹腔積液未見明顯好轉。2015年9月復查彩超時提示左側附件區(qū)包塊，大小約1.0～1.5 cm，腫瘤標志物CEA、CA125及CA199輕度增高(未見報告單)，為求明確診治來我院。門診查CEA(5.62 ng/ml)、CA199(63.2 U/ml)、CA125(70.0 U/ml)、ESR(25 mm/h)。盆腔超聲顯示子宮4.5 cm×3.6 cm×3.4 cm，內膜厚約0.6 cm，肌層回聲均。雙側卵巢因腸氣干擾未顯示，雙側附件區(qū)未見明確囊實性包塊。盆腔見游離液性暗區(qū)，范圍約9.5 cm×3.9 cm。

2015年11月5日于全麻下以“原發(fā)不孕、不明原因腹腔積液”為指征行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。術中見：(1)盆腔內充滿黃色膠凍樣腹水，盆腔中線位置空虛，單角子宮位于盆腔右側(圖3A)，右側輸卵管上舉延伸至回盲部，傘端結構良好；右卵巢長條形，外觀大致正常，表面覆蓋膠凍樣粘液(圖3B)。左側盆腔空虛，在腹股溝內環(huán)處見一1 cm大小肌性結節(jié)，考慮為左側殘角子宮(圖3C)；周圍未見明顯輸卵管結構；雙側宮骶韌帶大致對稱，直腸窩光滑。膈頂未見明顯粘液瘤種植灶。(2)降結腸旁溝后腹膜表面，可見一向頭側延伸的長條棒槌形白色組織，估計為卵巢未行活檢(圖3D)。(3)臍環(huán)下方腹膜處可見一類似卵巢的白色組織，直徑約3～4 cm，上方與腹膜關系緊密(圖3E)，下極與部分大網(wǎng)膜緊密粘連，腹膜外似有一條索樣韌帶組織與之相連，下方亦終止于腹股溝內環(huán)。切除腹壁的“異位卵巢”(示意圖如圖3F)，內可見粘液性囊腔，冰凍病理提示為粘液性囊腺瘤。通液見右側輸卵管傘端美蘭順利溢出。牽引左側殘角子宮，向腹股溝管內探查少許，仍未見輸卵管樣組織，切斷圓韌帶和周圍連接組織，臺下剖開可見細小宮腔，內膜薄而光滑。切除闌尾后充分清理盆腹腔，術畢。術后病理：交界性粘液性囊腺瘤，局灶可見上皮內癌(直徑4 mm，腸型)。隨診至今腹腔積液未復發(fā)，但仍未孕。

A：左側腹髂前上棘水平以上低回聲包塊(箭頭所示)；B：左卵巢呈長條形，向上延伸，卵巢上極位于骨盆入口上方；C：左側卵巢上極外生性腫瘤，直徑約4 cm，表面光滑(箭頭所示)；D：右卵巢亦呈長條狀，向上腹腔延伸，上極超出骨盆入口水平；E：手繪示意圖圖2 病例1的MRI圖像及腹腔鏡探查術所見

A：單角子宮位于盆腔右側伴黃色膠凍樣腹水；B：右側卵巢長條形；C：左側殘角子宮(箭頭所示)；D：左卵巢位于降結腸旁溝后腹膜表面(箭頭所示)；E：臍環(huán)下方異位卵巢組織(箭頭所示)，內可見粘液性囊腔，冰凍病理提示為粘液性囊腺瘤；F：手繪示意圖圖3 病例2腹腔鏡探查術中所見

回顧性研究

一、病例選擇

受上述兩例特殊病例啟發(fā)，決定對既往手術病例進行回顧，探究卵巢下降不良的發(fā)生情況。本院婦科內分泌組自2014年4月啟用手術圖文系統(tǒng)以來，至2016年11月，總計病例數(shù)1 674例，其中腹腔鏡手術的病例1 275例(不含性發(fā)育異?；颊?，進而可辨別卵巢位置者1 129例。再其中，以特發(fā)性不孕行宮腹腔鏡聯(lián)合手術的患者988例(圖4)。

圖4 手術圖文庫檢索病例構成示意圖

二、結果

1.不孕患者中卵巢下降不良的發(fā)生率：手術圖文資料完整，可判別卵巢位置的特發(fā)性不孕患者中，卵巢下降不良者11例(1.1%，11/988例)，其中8例合并其他不孕因素，3例除卵巢位置變異外無特殊發(fā)現(xiàn)。

2.子宮畸形患者中卵巢下降不良的發(fā)生率：在可辨別卵巢位置的1 129例病例中，子宮畸形病例34例，其中合并卵巢下降不良者4例(11.8%，4/34例)，分別見于縱隔子宮(9%，2/23例)和單角子宮的病例(25%，2/8例)。

3.合并卵巢下降不良的不孕患者的妊娠結局：11例合并卵巢下降不良的患者中4例合并子宮畸形，其不孕的病史特點和術后的生育結局詳見表2?？傮w術后妊娠率為54.5%(6/11)，除1例為IVF-ET外，均為自然妊娠，而且均在術后半年內妊娠。

討 論

一、卵巢下降的胚胎學機制

表2 合并卵巢下降不良的11例不孕患者的診療情況

卵巢的下降是由引帶牽拉達成的。胚胎發(fā)育早期，生殖腺最初由厚而短的系膜懸吊于體腔腰部，中腎退化后使系膜變得細長，形成頭尾兩條韌帶，繼之，頭端韌帶退化消失，尾端保留，呈纖維索狀連于生殖腺尾端，延伸至陰唇陰囊隆起之間稱為引帶。在妊娠第7周，引帶附著到發(fā)育的苗勒管上，兩條苗勒管融合形成子宮時，附著在苗勒氏管上的引帶直接牽拉卵巢下降進入盆腔內，而引帶發(fā)育成卵巢固有韌帶和圓韌帶[4](圖5)。卵巢下降不良的胚胎學機制并不明確，可能的機制包括卵巢尾部下降緩慢或尿生殖嵴及原始生殖細胞生長及分化延遲[1]。前者可能表現(xiàn)為單純的卵巢尾部延長，從而卵巢呈長條形但子宮正常，而后者可能伴有泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)育畸形?？傊?，卵巢的下降是與苗勒管的發(fā)育伴行的，“引帶”是其關鍵結構。卵巢位置的變異從胚胎學起源上分析，容易伴有苗勒管發(fā)育的異常。正如本文報道的病例，下降不良的卵巢伴有子宮和陰道縱隔或單角/子宮。

A：3個月的女性胚胎體內，引帶的位置；B：7個月的女性胚胎體內，引帶因附著于副中腎管，隨著其頭側的融合形成子宮，即便引帶不增粗縮短，卵巢也會被牽引滑行下降至闊韌帶水平的盆腔內；C：最終子宮圓韌帶形成，一頭附著于大陰唇，一頭附著于子宮側壁并反折性連接于卵巢；D：引帶演變?yōu)樽訉m圓韌帶從腹腔內經腹股溝深、淺環(huán)延伸至大陰唇基底部圖5 卵巢韌帶的形成[4]

二、卵巢下降不良的定義

卵巢下降不良的定義尚未統(tǒng)一，部分文獻定義為卵巢的上極高于髂總血管分叉處[2-3]，常用于影像學的描述和診斷；部分文獻定義為卵巢上極高于骨盆入口水平[5-7]，在手術中更容易辨認。而從解剖學角度，髂總血管分叉通常在骶髂關節(jié)處，兩種描述差別不大。

術中的常見表現(xiàn)為卵巢呈長條狀向上腹腔延伸，上極超出骨盆入口邊緣，與其伴行的輸卵管也呈上舉狀開口于盆腔上方(如圖2中病例1腹腔鏡所見)。下降不良的卵巢相對于正常位置的卵巢，固有韌帶通常更長，而骨盆漏斗韌帶較短。

三、卵巢下降不良的流行病學

卵巢下降不良在普通人群中的發(fā)病率為0.3%～2.0%[1]，但在苗勒管畸形的患者中發(fā)病率更高，文獻報道為17%～22%[1，7]，其中，子宮縱隔患者中卵巢下降不良發(fā)生率為10%，單角子宮中發(fā)生率為25%，雙角子宮中發(fā)生率為50%，雙子宮中發(fā)生率為30%，幼稚子宮中發(fā)生率為18%[7]。

為此我們也回顧性檢索了生殖內分泌組2014年4月至2016年11月的手術影像數(shù)據(jù)庫，因不孕行宮腹腔鏡檢查的患者988例中卵巢下降不良者11例，總體卵巢下降不良的發(fā)生率為1.1%。且苗勒管發(fā)育畸形的34例患者中合并卵巢下降不良者4例，發(fā)生率為11.8%。

四、卵巢下降不良的臨床意義

1.卵巢及輸卵管位置的變異給術前診斷帶來挑戰(zhàn)：卵巢下降不良通常偶然發(fā)現(xiàn)于急腹癥或不孕的手術探查中，下降不良的卵巢同樣可以發(fā)生囊腫破裂、囊腫蒂扭轉，另外伴行高舉的輸卵管也可能發(fā)生異位妊娠，這些急腹癥通常因卵巢和輸卵管位置的變異而給術前的診斷和鑒別診斷帶來困難。由于對這種變異不熟悉，所有文獻報道的病例均未能在術前有所識別，術中才得以診斷[8]，術前MRI的定位可能對診斷有幫助[9]。本文所報道的病例也在術前不能確定腫瘤或腹水的來源以及與高雄激素血癥或不孕的關系，最終經腹腔鏡探查方得以診斷。

另外，由此可見，“輸卵管上舉”的現(xiàn)象是客觀存在的，當子宮輸卵管造影提示這樣的形態(tài)時，應考慮到本文所述卵巢下降不良的可能。

2.下降不良的卵巢亦可繼發(fā)腫瘤，但與腫瘤發(fā)生尚無明顯相關性：本文是首例下降不良卵巢發(fā)生Leydig細胞瘤的報道。下降不良的卵巢屬于異位卵巢的一種，其他異位卵巢包括副卵巢和多余卵巢。根據(jù)現(xiàn)有發(fā)生于異位卵巢腫瘤的病例報道，腫瘤病理類型多樣，1/5患者病理為成熟畸胎瘤和粘液性囊腺瘤(如本文報道的病例2)，其他病理包括Brenner's腫瘤、硬化性間質瘤、漿液性囊腺瘤、漿液性囊腺纖維瘤、纖維瘤和腺癌[10]，另有腫瘤可能因其僅發(fā)生于女性患者而推測與未發(fā)現(xiàn)的異位卵巢相關，如原發(fā)性腹膜囊腺瘤[6]。異位卵巢與腫瘤發(fā)生的相關性并不明確，Nishiyama等[11]認為異位卵巢發(fā)生于胚胎期原始生殖細胞遷徙和分化過程中，而該過程的異?？赡芘c未來卵巢腫瘤的發(fā)生有關，但僅為理論推測。

3.卵巢下降不良似乎不是導致不孕的獨立不利因素：卵巢下降不良及伴行的輸卵管上舉與不孕的關系并不明確。Verkauf等[5]在2 025例通過宮腹腔鏡進行不孕評估的患者中發(fā)現(xiàn)5例卵巢下降不良，其發(fā)生率0.3%。匯總文獻報道的卵巢下降不良合并不孕患者共計19例[4，8，12]，14例合并苗勒管畸形，其中單角子宮11例，雙角子宮3例。除外本身生殖預后不良的3例雙角子宮后，16例患者中，10例接受過宮腔內人工授精(IUI)治療，僅3例失敗。提示卵巢下降不良及伴行的輸卵管上舉并不顯著影響輸卵管自卵巢采卵的功能，通過非IVF-ET的助孕方法(包括促排卵和IUI)妊娠的可能性較大。我院11例卵巢下降不良合并不孕的患者中3例單純卵巢下降不良合并不孕患者均在術后半年內自然妊娠，并發(fā)苗勒管畸形者4例，除合并腹腔粘液性囊腺瘤的患者未孕亦未尋求助孕外，均已妊娠，2例自然妊娠，1例因39歲積極尋求助孕也于術后5個月順利妊娠。當在不孕的檢查中發(fā)現(xiàn)卵巢下降不良的問題時，應告知患者自主妊娠可能性，但是IVF也是其中一個選擇[2]，綜合評估患者妊娠可能性也可直接行IVF-ET[12-13]。由于卵巢位置較高，若行IVF-ET可采取腹腔鏡下取卵或經腹取卵的方式[12]。

4.卵巢下降不良是苗勒管發(fā)育的異常表型譜構成之一：盡管卵巢的發(fā)育與苗勒管發(fā)育并不同源，但在胚胎發(fā)育期兩者有千絲萬縷潛在的關聯(lián)。而且在性分化異常的患者中，我們也發(fā)現(xiàn)，性腺的位置也有其相應的特點。所以，對于苗勒管發(fā)育畸形的患者，也應關注和描述其卵巢的形態(tài)和位置，通過不同表型的比較性研究，也許能對探究苗勒管發(fā)育畸形的病因機制有所突破。當然這只是一個初步的臨床假說而已，需要更多更深入的探究。

卵巢下降不良屬于卵巢位置的變異，卵巢功能并無明顯異常，可發(fā)生與正常位置卵巢相似的各種病理性改變。根據(jù)胚胎發(fā)育學理論和臨床實例總結，卵巢下降不良常伴有輸卵管走形變異和子宮畸形，可能作為混雜因素之一導致不孕，大多數(shù)可以通過促排卵和或IUI妊娠，必要時也可能需要IVF-ET。另外，了解這種變異，有利于開拓盆腹腔包塊鑒別診斷的視野。

五、本文的特點和局限

本文是關于下降不良卵巢發(fā)生性索間質腫瘤的首例報道；本文就下降不良卵巢與不孕的相關性進行了相對最大宗病例的分析和探討；限于手術圖像資料的有限，本文回顧性分析的病例數(shù)量有限。

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[編輯：羅宏志]

Dataanalysisoftwoinfertilepatientswithtumorsderivedfromundescendedovaryandreviewingsurgeryimagedatabaseandrelevantliterature

DENG Shan*，GUO Zai-xin，TIAN Qin-jie，SUN Ai-jun，CHEN Rong

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Objective： To explore the clinical significance of ovarian maldescent by analyzing the data of two women with idiopathic infertility and abdominal mass or ascites underwent surgical exploration，and reviewing the surgery image database and relevant literature.

Methods： The data of two patient with unexplained abdominal mass or ascites were reported and 1 275 patients in graphic database (from April 2014 to November 2016) of gynecologic endocrine group in Peking Union Hospital were reviewed.The incidence of ovarian maldescent in these patients and pregnancy outcomes of infertility patients were analyzed.

Results： The incidence of ovarian maldescent in the patients with idiopathic infertility in our group was 1.1% (11/988).Among four patients with Müllerian duct malformations，one patient complicated with Leydig cell tumor which could not be diagnosed before operation because the tumor was located on the top of the ovary above the pelvic cavity.Another patient was associated with unexplained ascites and mucinous cystadenoma was diagnosed during the operation.Four patients complicated with other infertility factors including uterine fibroids，endometriosis，pelvic adhesions，and polycystic ovary syndrome.There was no special discovery except ovarian abnormal position in three patients.Followed up to April 2017，5 patients conceived natural pregnancy and one patient got IVF-ET pregnancy，and the overall pregnancy rate of 54.5%.

Conclusions： Undescended ovary is a rare congenital alteration，mostly occurred in operation incidentally，such as laparoscopic evaluation of infertility，especially when patients are combined with Müllerian duct deformity.There is no sufficient evidence to prove that undescended ovary is relevant to infertility and tumorigenesis，but unusual location of tumor may challenging the preoperative diagnosis.

Ovarian maldescent； Infertility； Müllerian duct abnormality； Sex cord stromal tumor

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.011

2017-04-15；

2017-05-05

鄧姍，女，吉林人，博士，副主任醫(yī)師，婦科內分泌專業(yè).(*

，Email：2587054758@qq.com)