劉園園++張鳳嬌+尹崇高

[摘要]目的 比較中心靜脈置管中肝素鈉封管與生理鹽水封管兩者的效果，為臨床護(hù)理工作提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。方法 以“中心靜脈置管”“肝素鈉”與“生理鹽水”等為關(guān)鍵詞，對(duì)CNKI、CBM、萬方、維普、Pubmed等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，并輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯等方法獲取1997年1月～2017年4月的所有相關(guān)文獻(xiàn)，而后使用RevMan 5.1軟件對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入13篇文獻(xiàn)總計(jì)3238例患者進(jìn)行研究，試驗(yàn)組即生理鹽水組1592例，對(duì)照組即肝素鈉組1646例。Meta分析結(jié)果顯示，生理鹽水組中靜脈炎發(fā)生率低于肝素組[OR=1.54，95%CI（1.02，2.30），P=0.04]，出血發(fā)生率低于肝素鈉組[OR=3.79，95%CI（1.48，9.69），P=0.005]，堵管發(fā)生率較肝素組無差異[OR=1.37，95%CI（1.01，1.87），P=0.05]。本文漏斗散點(diǎn)圖左右大體對(duì)稱，提示納入的文獻(xiàn)不存在偏倚。結(jié)論 根據(jù)目前研究可知，使用生理鹽水封管，可以有效減少靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)不增加出血危險(xiǎn)的情況。

[關(guān)鍵詞]中心靜脈置管；肝素鈉；生理鹽水；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0004-04

Efficacy of normal saline and heparin sodium on central venous indwelling catheter tube-sealing：a Meta-analysis

LIU Yuan-yuan ZHANG Feng-jiao YIN Chong-gao▲

School of Nursing，Weifang Medical university in Shandong Province，Weifang 261053，China

[Abstract]Objective To analyze the efficacy of normal saline and heparin sodium on sealing of central venous indwelling catheter and offer some helps about the use of central venous indwelling catheter.Methods A search was carried out using“central venous indwelling catheter”“heparin sodium”and“normal saline”in CNK1，CBM，Wanfang，VIP and PubMed ranging from Jaunuary 1997 to April 2017.Meta analysis were performed using RevMan 5.1 software.Results A total of 3238 case studies in 13 articles including 1592 normal saline group and 1646 heparin （control） group were conducted.Meta-analysis results suggested that the incidences of phlebitis in the normal saline group was lower than that of heparin （control） group [OR=1.54，95%CI （1.02，2.30），P=0.04]，the incidence of bleeding in normal saline group was lower than that of heparin （control） group [OR=3.79，95%CI （1.48，9.69），P=0.005]，and there was no significant differences in the incidence of blocking pipe between the normal saline group and the heparin （control） group [OR=1.37，95%CI （1.01，1.87），P=0.05].The shape of the funnel plot did not reveal any evidence of obvious asymmetry.Conclusion The meta-analysis results show that normal saline sealing has a better effect on effectively reducing phlebitis and avoiding bleeding than heparin sodium sealing.

[Key words]Central venous indwelling catheter；Heparin；Normal saline；Meta-analysis

目前臨床上各種穿刺置管技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)大大減少臨床傳統(tǒng)的反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，同時(shí)減輕護(hù)士臨床工作量，已被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床操作。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）及經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）都是較好的選擇。但是在置管的過程中可能會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、血栓形成引起堵管、穿刺部位出血等一系列并發(fā)癥。而臨床常用生理鹽水和肝素鈉進(jìn)行封管，但是生理鹽水和肝素鈉封管各有優(yōu)缺點(diǎn)，謝榮玲等[1]發(fā)現(xiàn)生理鹽水不容易誘發(fā)靜脈炎，而其他研究發(fā)現(xiàn)肝素鈉容易誘發(fā)靜脈炎。各個(gè)研究均認(rèn)為生理鹽水可以有效降低出血率，李曉華[2]、楊楠蘭[3]兩個(gè)課題組在對(duì)腫瘤患者穿刺置管研究時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素鈉較生理鹽水更易導(dǎo)致血栓性堵管。不同的課題組研究發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)果，本研究目的在于比較中心置管在使用生理鹽水封管與肝素鈉封管效果之間有無差異，從而為臨床護(hù)理工作者提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于中心靜脈置管封管的流行病學(xué)研究；②RCT類文獻(xiàn)，試驗(yàn)組干預(yù)措施是一般生理鹽水，對(duì)照組為常規(guī)肝素鈉；③樣本含量有明確的規(guī)定；④能提供原始數(shù)據(jù)及其OR值和95%的置信區(qū)間；⑤語言的種類為中英文；⑥綜合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，患者一般信息齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管次數(shù)>2次者；②置管時(shí)間<1周者；③未明確不良反應(yīng)者。

1.2檢索策略

分別以“肝素”“生理鹽水”“中心靜脈置管”“normal saline”“heparin sodium”“central venous indwelling”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索CNKI、CBM、VIP、Wanfang、Pubmed、Medline，并輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯等方法收入國內(nèi)外1997年1月～2017年4月公開已發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選

參考Lichtenstein等[4]提供的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和篩選，從而剔除重復(fù)報(bào)告、文獻(xiàn)質(zhì)量差、數(shù)據(jù)報(bào)告信息太少而無法使用的文獻(xiàn)[5]。組織3名評(píng)價(jià)者進(jìn)行不計(jì)名評(píng)價(jià)和篩選，如在篩選過程中存在分歧，經(jīng)討論解決。篩選的原則為臨床試驗(yàn)且數(shù)據(jù)完整。

1.4資料提取

資料提取的內(nèi)容包括：第一作者姓名、論文發(fā)表時(shí)間、疾病種類、生理鹽水組和肝素鈉組人數(shù)，靜脈炎、堵管及出血發(fā)生的人數(shù)等數(shù)據(jù)。

1.5質(zhì)量評(píng)價(jià)

3名研究員按照Lichtenstien等[4]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的項(xiàng)目包括：①樣本數(shù)據(jù)的完整性；②隨機(jī)原則產(chǎn)生；③測量指標(biāo)的結(jié)果；④采用盲法評(píng)價(jià)研究對(duì)象、干預(yù)的措施和結(jié)果。

1.6統(tǒng)計(jì)分析

使用RevMan 5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。其中以比值比（OR）為效應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，計(jì)算出合并的OR值及其95%的置信區(qū)間范圍。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.1，I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若散點(diǎn)圖分布成左右對(duì)稱的漏斗狀，可說明不存在偏倚；否則，可認(rèn)為存在偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

有3名評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)的閱讀，按照Meta分析系統(tǒng)的要求來選取文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于生理鹽水與肝素鈉在中心靜脈置管封管的過程中，以引起的靜脈炎、血栓形式引起的堵管、穿刺部位的出血為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料的提取。最終從227篇文獻(xiàn)中篩選出13篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入13篇文獻(xiàn)，生理鹽水組1592例，肝素鈉組1646例。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：經(jīng)核實(shí)13篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均采用隨機(jī)分組的方法產(chǎn)生，通過Jadad量表法評(píng)價(jià)靜脈炎、血栓性堵管、出血等測量指標(biāo)為低質(zhì)量。文獻(xiàn)均未描述是否使用雙盲法評(píng)價(jià)研究對(duì)象、干預(yù)的措施和結(jié)果，納入的研究病例中均說明各樣本間并不存在顯著差異（P>0.05），數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠（表1）。

2.3 Meta分析結(jié)果

按照中心靜脈置管引起的靜脈炎、穿刺部位的出血以及血栓形成引起的堵管為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。

2.3.1靜脈炎的發(fā)生 本文納入文獻(xiàn)中謝莉玲[1]、王晴[6]、Bertoglio[14]、Goossens[15]和吳道仙[12]比較了中心靜脈置管肝素鈉封管和生理鹽水封管靜脈炎發(fā)生率，生理鹽水組850例，肝素鈉組828例。采用隨機(jī)模型，結(jié)果顯示[OR=1.54，95%CI（1.02，2.30），P=0.04]，采用生理鹽水封管不易引發(fā)靜脈炎（圖2）。

2.3.2穿刺部位出血 本文納入文獻(xiàn)中吳道仙[12]、詹小平[13]比較了中心靜脈肝素鈉封管和生理鹽水封管穿刺部位出血發(fā)生率，生理鹽水組共58例，肝素鈉組共60例。采用固定模型，結(jié)果顯示[OR=3.79，95%CI（1.48，9.69），P=0.005]，采用生理鹽水封管不易引發(fā)穿刺部位出血（圖3）。

2.3.3血栓形成導(dǎo)致的堵管 本文納入文獻(xiàn)中李曉華[2]、楊楠蘭[3]、劉楊[7]、賈俊枝[8]、許敏昭[9]、黃秀榮[10]、吳娟[11]、吳道仙[12]、Bertoglio[14]比較了中心靜脈肝素鈉封管和生理鹽水封管引起血栓形成導(dǎo)致的堵管的發(fā)生率，生理鹽水組共684例，肝素鈉組共758例。采用隨機(jī)模型，結(jié)果顯示[OR=1.37，95%CI（1.01，1.87），P=0.05]，生理鹽水與肝素鈉在誘發(fā)血栓堵管方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

2.4發(fā)表的偏倚評(píng)估

使用RevMan 5.1軟件進(jìn)行繪制漏斗圖。漏斗圖顯示散點(diǎn)分布基線兩側(cè)，左右大體對(duì)稱，提示不存在發(fā)表偏倚（圖5）。

3 討論

肝素價(jià)格便宜，臨床應(yīng)用方便簡單，成為目前抗凝劑中常用藥物之一。它是一種酸性黏糖，在體內(nèi)外應(yīng)用時(shí)均具有較強(qiáng)抗凝作用，它可以有效減少血液在導(dǎo)管內(nèi)形成血栓，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。有文獻(xiàn)顯示肝素封管可以有效地減少血栓形成，同時(shí)降低堵管的發(fā)生[3]。生理鹽水作為另外一種中心靜脈封管液體，同時(shí)也具備價(jià)格便宜、使用方便等的優(yōu)勢。曹文美等[16]報(bào)道，生理鹽水在心血管病、消化道出血、血液系統(tǒng)疾病患者由于其安全性優(yōu)于肝素鈉封管。羅洪等[17]認(rèn)為，生理鹽水與堵塞物進(jìn)行充分的作用，使堵塞物分子中的多肽物質(zhì)與鹽水中的氫離子互相結(jié)合，從而使之前的酰胺被展開，即締合通過質(zhì)子化作用可以進(jìn)行解締作用，從而使堵塞物經(jīng)大量中性去離子水稀釋后可溶解。Gould等[18]學(xué)者研究顯示，導(dǎo)管堵塞中57%是由于血栓栓塞引起的。另有學(xué)者指出正確、適時(shí)的封管可以有效預(yù)防堵管率的發(fā)生[19-21]。

有研究顯示[22]，靜脈炎在中心靜脈置管過程中發(fā)病率達(dá)15%以上，一旦發(fā)生可增加患者住院時(shí)間，增加患者痛苦。饒莊華等[23]研究發(fā)現(xiàn)肝素鈉含有大分子的陽離子，具有抗炎、抗血栓等生物活性，從而減少和避免靜脈炎的發(fā)生。而生理鹽水作為臨床常見的電解質(zhì)溶液，濃度和滲透壓值接近正常血液值。因此對(duì)穿刺部位的刺激性較小，靜脈炎發(fā)生率較低。穿刺部位的出血，有創(chuàng)操作都可能導(dǎo)致出血，但是出血的時(shí)間和量的多少與患者自身差異、患者用藥等因素有關(guān)。由此可見，生理鹽水和肝素鈉在中心靜脈置管封管的效果差異性較大。endprint

通過RevMan 5.1軟件的分析結(jié)果顯示，中心靜脈置管中生理鹽水組的靜脈炎發(fā)生率低于肝素鈉組，可能是生理鹽水組相比于肝素鈉組傷口愈合速度較快，避免了細(xì)菌的侵入，數(shù)據(jù)顯示生理鹽水組出血發(fā)生率低于肝素鈉組，堵管發(fā)生率與肝素鈉組比較，無明顯差異。

本文可能存在以下的問題：①僅有13篇RCT文獻(xiàn)納入研究，文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，樣本量也較?。虎诒疚碾m然采取了廣泛的檢索策略，因條件有限未能獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)的樣本量，有可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)表結(jié)果存在偏倚，因而還有待進(jìn)一步研究和完善；③納入的外文文獻(xiàn)相對(duì)較少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，提高文獻(xiàn)的查全率。

綜上所述，根據(jù)目前研究可知，使用生理鹽水封管，可以有效減少靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)不增加出血危險(xiǎn)的情況。本文納入研究的質(zhì)量不高、納入文獻(xiàn)量不多、納入樣本量相對(duì)較少，因此還需要更大規(guī)模、更多高質(zhì)量的臨床研究，以對(duì)臨床護(hù)理工作提供更好的指導(dǎo)性建議，從而豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝莉玲.不同沖管溶液對(duì)預(yù)防PICC置管期間血栓性靜脈炎的效果研究[J].激光雜志，2010，31（2）：69-70.

[2]李曉華.兩種封管液行PICC封管效果比較[J].華西醫(yī)學(xué)，2005，20（3）：556-557.

[3]楊楠蘭.低濃度肝素鹽水在PICC導(dǎo)管中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（3）：361.

[4]Lichtenstien MJ，Mulrow CD，Elwood PC.Guidelines for reading case-control studies[J].J Chronic Dis，1987，40（9）：893-903.

[5]王冬梅，陳勃江，李為民，等.肺癌危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（12）：1446-1449.

[6]王晴，任海玲，賈辛婕.肝素鈉生理鹽水浸泡導(dǎo)管預(yù)防 PICC 置管后機(jī)械性靜脈炎的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（11）：1036-1037.

[7]劉楊，姜紅，范玲.不同種類沖管液用于低出生體重兒PICC導(dǎo)管封管的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（22）：2677-2678.

[8]賈俊枝，張玉蓉，郭紅.PICC置管兩種封管液對(duì)預(yù)防靜脈血栓的對(duì)比研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（14）：122-123.

[9]許敏昭.不同劑量肝素封管法在血液透析中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（8）：146-147.

[10]黃秀榮，周彥.中心靜脈置管（CVC）血栓形成的護(hù)理干預(yù)[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（12）：288-289.

[11]吳娟，劉小琴，許慧芬.兩種沖管方法預(yù)防PICC輸注靜脈營養(yǎng)液堵管效果比較[J].交通醫(yī)學(xué)，2011，25（3）：316-317.

[12]吳道仙，鄧春曉.兩種封管液對(duì)白血病患者外周導(dǎo)入中心靜脈置管留置效果的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（1）：8-9.

[13]詹小平，黃建芬，李彩虹.生理鹽水封管對(duì)PICC局部滲血的效果分析[J].北方藥學(xué)，2013，10（11）：142.

[14]Bertoglio S，Solari N，Meszaros P.Efficacy of normal saline versus heparinized saline solution for locking catheters of totally implantable long-term central vascular access devices in adult cancer patients[J].Cancer Nurs，2012，35（4）：E35-42.

[15]Goossens GA，Jérome M，Janssens C.Comparing normal saline versus diluted heparin to lock non-valved totally implantable venous access devices in cancer patients：a randomised，non-inferiority，open trial[J].Ann Oncol，2013，24（7）：1892-1899.

[16]曹文美，郭興春，李玲，等.生理鹽水和肝素鈉用于外周靜脈留置針封管效果觀察[J].中國臨床研究，2012，25（2）：198.

[17]羅洪，陳宏基，姜海平，等.經(jīng)外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管堵塞物的實(shí)驗(yàn)室觀察[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（6）：549-550.

[18]Gould JR，Carloss HW，Skinner WI.Groshong catheter associated sub-clavian venousthrombosis[J].Am J Med，1993，95（4）：419-423.

[19]郭輝，丁小容，石蘭萍，等.外周中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23（9）：62-63.

[20]張毅慧，王艷萍，黃莉.老年患者PICC置管留置時(shí)間的探討[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（3）：303-304.

[21]柳玉真.PICC與頸內(nèi)靜脈插管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用比較[J].腫瘤防治研究，2005，32（9）：582-583.

[22]Moureau N.Vascular safety：it is all about PICC[J].Nurs Manage，2006，37（5）：22-27.

[23]饒莊華，姚麗珍，劉林凡，等.新生兒靜脈留置針封管液效果的對(duì)比研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（7）：496-497.

（收稿日期：2017-04-17 本文編輯：馬 越）endprint