王鶴++王文法
摘要:目的 觀察腹式子宮全切患者腰硬聯(lián)合麻醉腰麻成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射生理鹽水對(duì)麻醉阻滯平面的影響。方法 選取ASAⅠ~Ⅱ級(jí)、50歲以下行腹式子宮全切的患者120例,隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和研究組(R組),每組各60例。腰硬聯(lián)合麻醉操作完成后兩組均取平臥位。R組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射10ml生理鹽水。C組則不注射生理鹽水。每隔2min用鈍針測(cè)定感覺阻滯平面直至平面固定。連續(xù)三次所測(cè)阻滯平面相同者為最高阻滯平面。記錄兩組阻滯平面達(dá)T6的時(shí)間、最高阻滯平面及達(dá)最高阻滯平面的時(shí)間。阻滯平面固定后所有患者均給予輔助藥。術(shù)中視麻醉效果,可適時(shí)再給予適量輔助藥及向硬膜外腔追加適量局麻藥。并記錄術(shù)中追加局麻藥及輔助藥的情況。記錄低血壓發(fā)生率、麻黃堿使用量、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)時(shí)間、失血量、輸液量等。記錄麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師分別對(duì)每一個(gè)患者麻醉效果的評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果 R組感覺阻滯平面達(dá)T6的時(shí)間以及達(dá)最高阻滯平面的時(shí)間均較C組短。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。R組最高阻滯平面較C組高。C組有12例追加了局麻藥,R組無1例追加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組有9例發(fā)生惡心嘔吐,R組無1例發(fā)生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組低血壓發(fā)生率及麻黃堿使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R組麻醉效果明顯優(yōu)于C組。結(jié)論 腹式子宮全切患者腰硬聯(lián)合麻醉腰麻醉成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射10ml生理鹽水能明顯改善麻醉效果。
關(guān)鍵詞:腰硬聯(lián)合麻醉;麻醉阻滯平面;硬膜外腔;生理鹽水;腹式子宮全切
腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)同時(shí)兼?zhèn)淞搜楹瓦B續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)。迄今為止,基層醫(yī)院絕大多數(shù)婦科盆腔手術(shù)基本均采用CSEA。有研究表明[1],從患者及外科醫(yī)生對(duì)麻醉是否滿意方面來比較,腹式子宮全切采用CSEA的效果明顯優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉。然而,在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),CSEA下行腹式子宮全切時(shí),仍有部分患者發(fā)生頭側(cè)麻醉阻滯平面過低的情況,使患者承受不必要的痛苦并使手術(shù)操作的難度增加。針對(duì)該情況,我們采取CSEA成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射生理鹽水的措施來提高麻醉平面,取得較好麻醉效果?,F(xiàn)報(bào)告如下:
1資料與方法
1.1一般資料 該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者和/或家屬簽署了知情同意書。選取ASAⅠ~Ⅱ級(jí)、年齡40~50歲、身高155~160cm擬在CSEA下行腹式子宮全切術(shù)的120例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和研究組(R組)(n=60)。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn):①合并高血壓、糖尿病、心臟?。虎诤喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)任何疾?。虎塾醒醇把凳中g(shù)史;④體重指數(shù)>35kg/m2;⑤術(shù)前血小板計(jì)數(shù)低于70×109/L和/或凝血四項(xiàng)指標(biāo)超出正常范圍上限30%;⑥拒絕接受CSEA及預(yù)期CSEA穿刺困難者。
1.2方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度,并開放上肢靜脈通路,以15ml·kg-1·h-1的速度輸注乳酸鈉林格氏液進(jìn)行擴(kuò)容至少20min。所有患者均采取右側(cè)臥、俯首屈髖屈膝的標(biāo)準(zhǔn)體位。使用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包(河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司),選取腰3~4椎間隙穿刺。常規(guī)消毒鋪巾后,行硬膜外穿刺,確定穿刺針到達(dá)硬膜外腔且回抽無腦脊液和血液后,置入筆尖式25G腰麻針,待腦脊液流出至針尾以1ml/10s的速度注入0.5%布比卡因注射液(10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液)R組2.4ml(12mg),C組3ml(15mg),完成蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后拔除腰麻針,放置并固定硬膜外導(dǎo)管,麻醉操作完成后兩組均取平臥位。R組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射10ml生理鹽水。C組則不注射生理鹽水。感覺阻滯平面固定后所有患者均輔以2mg咪唑安定及1ug/kg的芬太尼。若術(shù)中發(fā)生麻醉不完善的情況,可以向硬膜外腔追加適量0.5%的羅哌卡因并視情況追加適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和/或鎮(zhèn)痛藥。當(dāng)收縮壓下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的30%或收縮壓低于80mHg時(shí),靜脈注射麻黃堿6~12mg。關(guān)腹時(shí)通過硬膜外導(dǎo)管給予嗎啡2mg/5ml。術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。回病房后均常規(guī)去枕平臥6h。
1.3觀察指標(biāo) 麻醉操作成功取平臥位并在R組注射生理鹽水后2min用鈍針測(cè)定感覺阻滯平面,之后每隔2min測(cè)一次平面直至平面固定。連續(xù)3次所測(cè)阻滯平面相同者為最高阻滯平面。記錄阻滯平面達(dá)T6的時(shí)間、最高阻滯平面及達(dá)最高阻滯平面的時(shí)間。記錄術(shù)中硬膜外腔追加局麻藥的情況,低血壓發(fā)生率,麻黃堿使用量,并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫皮完畢的時(shí)間)、失血量、輸液量等。記錄麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師分別對(duì)每1例患者的麻醉效果評(píng)價(jià)結(jié)果。
1.4麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí):麻醉完善,肌肉松弛,無牽拉反應(yīng),完全不需要輔助藥也可順利完成手術(shù)。Ⅱ級(jí):麻醉欠完善,有輕微牽拉痛,給輔助藥后可以完成手術(shù)。Ⅲ級(jí):麻醉不完善,牽拉痛明顯,肌松較差,患者呻吟躁動(dòng),給輔助藥后勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(jí):需改全麻方能完成手術(shù)。
1.5統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以x±s表示,用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者年齡、身高、體重、失血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間等組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
注:組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05
2.2與C組比較,R組感覺阻滯平面達(dá)T6的時(shí)間以及達(dá)最高阻滯平面的時(shí)間均較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。R組最高阻滯平面較C組高。R組所有患者術(shù)中均無需追加局麻藥,而C組有12例追加了局麻藥,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組有9例發(fā)生惡心嘔吐,R組無1例發(fā)生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組低血壓發(fā)生率及麻黃堿使用量、惡心嘔吐發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
注:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。
2.3麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師分別對(duì)患者進(jìn)行麻醉效果評(píng)價(jià)的結(jié)果,見表3。R組未出現(xiàn)麻醉效果高于Ⅱ級(jí)的患者。而C組Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)患者在追加咪唑安定及芬太尼后麻醉效果改善不明顯,11例患者均同時(shí)在硬膜外腔追加局麻藥才完成手術(shù),1例患者經(jīng)上述處理后仍需改為全麻才能完成手術(shù)。
注:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。A:麻醉醫(yī)師,S:手術(shù)醫(yī)師
3討論
腹式子宮全切術(shù)對(duì)麻醉的要求很高,即要求麻醉至少達(dá)到鎮(zhèn)痛完善、腹肌松弛、無牽拉痛等,因此CSEA的平面需達(dá)到要求方能完成手術(shù)。在本研究中,CESA成功后硬膜外注射生理鹽水患者的麻醉阻滯平面明顯優(yōu)于未注射生鹽水患者。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢?
其實(shí)是硬膜外容量擴(kuò)充(epidural volume extension,EVE)機(jī)制在發(fā)揮作用。自上世紀(jì)90年代起至今,國外一些研究發(fā)現(xiàn)、發(fā)展、完善并充分利用EVE機(jī)制[2~5]。這些研究一致認(rèn)為EVE機(jī)制的實(shí)質(zhì)是"容積"和"充頂"效應(yīng),即硬膜外注射生理鹽水形成容量充頂硬膜囊,從而"擠壓"腦脊液,迫使局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)擴(kuò)散。本研究中,R組腰麻用藥量是12mg,而C組是15mg,由于R組在硬膜外注射了10ml生理鹽水,從而感覺阻滯平面達(dá)T6的時(shí)間以及達(dá)最高阻滯平面的時(shí)間均較C組短,且最高平面達(dá)T4也較C組高。腰麻用藥量的減少并沒有引起術(shù)中肌松或鎮(zhèn)痛不足的情況,而是產(chǎn)生了較好的麻醉效果。R組的最高阻滯平面雖比C組高,但兩組低血壓發(fā)生率及麻黃堿使用量無差異。說明腹式子宮全切術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)感覺阻滯平面完全可以高達(dá)T4且能減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生,正如R組無惡心嘔吐等發(fā)生,C組卻有9例患者發(fā)生明顯惡心嘔吐。但在臨床實(shí)踐中仍應(yīng)密切關(guān)注平面升高可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制。
本研究發(fā)現(xiàn),如果在患者出現(xiàn)牽拉痛時(shí)才采取處理措施,一般處理效果都不太理想。故C組有12例患者出現(xiàn)牽拉痛后雖積極硬膜外腔追加局麻藥、靜脈追加輔助藥等,但仍有11例患者勉強(qiáng)完成手術(shù),而有1例無法處理,改全麻才完成手術(shù)。R組未出現(xiàn)麻醉效果高于Ⅱ級(jí)的患者,因此術(shù)中麻醉管理非常輕松。
綜上所述,CESA伴EVE可以產(chǎn)生較好的麻醉效果,且該方法簡便、安全、經(jīng)濟(jì),可以在臨床上推廣應(yīng)用。
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編輯/許言