經(jīng)皮內(nèi)固定架與外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折的療效分析

王 林

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮內(nèi)固定架與外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折的療效分析

Comparisonbetweenpercutaneousinternalfixationandexternalfixationfortreatmentofunstablepelvicfractures

王 林

收集78例不穩(wěn)定性骨盆骨折的患者資料，根據(jù)前環(huán)固定方式分為內(nèi)固定架組和外固定架組，根據(jù)Matta及Majeed評分系統(tǒng)對患者的手術(shù)療效進(jìn)行分析；并觀察比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)固定架技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折，能夠獲得滿意的臨床效果，推薦優(yōu)先應(yīng)用。

骨盆骨折； 內(nèi)固定； 外固定

骨盆骨折在復(fù)合性創(chuàng)傷中的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到10%，救治不當(dāng)會導(dǎo)致很高的病死率[1]。根據(jù)Tile分型，不穩(wěn)定性骨盆骨折主要分為B型和C型，B型主要表現(xiàn)為骨盆前環(huán)骨折并伴隨骨盆后環(huán)的部分損傷；C型主要表現(xiàn)為骨盆前環(huán)、后環(huán)均完全損傷。非手術(shù)治療常遺留較多并發(fā)癥，現(xiàn)多主張采取積極手術(shù)治療[2]。生物力學(xué)研究認(rèn)為，應(yīng)用各種后路內(nèi)固定技術(shù)治療骨盆后環(huán)骨折，對骨盆穩(wěn)定性無明顯差異[3-4]；骨盆前環(huán)的固定方法主要有經(jīng)皮內(nèi)固定架、外固定架、重建鋼板等。生物力學(xué)證明骨盆后環(huán)為骨盆提供60%的穩(wěn)定性，前環(huán)是對骨盆穩(wěn)定的有效補(bǔ)充，骨盆前環(huán)對骨盆穩(wěn)定性的影響占40%[5]。對不穩(wěn)定性骨盆骨折采取何種治療方法尚存在爭議。筆者近年探索經(jīng)皮內(nèi)固定架與外固定架治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料選取2011年1月—2015年12月收治的78例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者。其中男性51例，女性27例；年齡29～64歲，平均45.84歲。根據(jù)前環(huán)固定方式的不同，分為經(jīng)皮內(nèi)固定架組45例和外固定架組33例；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；全麻仰臥位，首先進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)入路骨盆后環(huán)內(nèi)固定，骨折復(fù)位滿意后以骨盆重建板或“T”型鋼板進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定。然后進(jìn)行骨盆前環(huán)的固定，采用經(jīng)皮內(nèi)固定架或骨盆外固定架進(jìn)行固定。根據(jù)術(shù)野所見情況確定鋼板位置及釘子的長度，同時進(jìn)行C型臂X線機(jī)觀察，確保患者骨折部位達(dá)到滿意的手術(shù)效果。根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)及Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)[6-7]進(jìn)行療效分析評定。

3結(jié)果經(jīng)皮內(nèi)固定架組與外固定架組患者術(shù)后Matta評分優(yōu)良率分別為97.78%與81.82%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.143，P=0.042)；術(shù)后Majeed功能評分優(yōu)良率分別為95.56%與75.76%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.023，P=0.025)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外固定架組，分別為6.67%、15.15%，但組間比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.710，P=0.399)。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，48歲，交通事故傷后以“雙側(cè)髖部、骶尾部疼痛腫脹，伴活動障礙5h”為主訴入院。a、b.術(shù)前三維CT檢查，可見骨盆前后環(huán)均有嚴(yán)重骨折、移位損傷，骨盆環(huán)穩(wěn)定性喪失；c.術(shù)后第1天時骨盆X線正位片，可見經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療，骨盆前后環(huán)穩(wěn)定得到恢復(fù)

討 論

不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療目標(biāo)是維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性及前后環(huán)完整性，減少并發(fā)癥發(fā)生率。CT掃描可較容易地區(qū)別穩(wěn)定的骶骨嵌插骨折和不穩(wěn)定骨折,故Nystrom等[8]將CT掃描作為骨盆損傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不穩(wěn)定性骨盆骨折的患者常出現(xiàn)大出血或休克，從而引發(fā)低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒的“致死三聯(lián)征”，如救治不及時或方法不當(dāng)可危及生命[9]。且骨盆骨折患者多為中青年，術(shù)后恢復(fù)情況對于正常生活影響極大，因此采取正確的治療方式對于骨盆骨折患者的康復(fù)非常重要[10]。

在不穩(wěn)定性骨盆骨折中，需要同時固定前環(huán)才能很好地重建骨盆的穩(wěn)定性，即使前環(huán)移位不明顯，不固定骨盆前環(huán)也會增加骶髂螺釘?shù)乃蓜勇蔥11-12]。宋世峰等[13]研究表明經(jīng)皮內(nèi)固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折，能夠更好地恢復(fù)骨盆整體功能。Müller等[14-15]應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)固定架治療骨盆前環(huán)，指出該方法創(chuàng)傷小、操作簡單、護(hù)理方便、患者舒適，且能夠避免外固定架的諸多缺點(diǎn)。生物力學(xué)研究指出經(jīng)皮內(nèi)固定架生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于外固定架[16-18]。Jonathan等[19]研究得出，經(jīng)皮內(nèi)固定架在總體剛度及恥骨聯(lián)合區(qū)均更穩(wěn)定，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是可以替代外固定架進(jìn)行臨時或最終固定骨盆的理想選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)固定架治療的患者骨折復(fù)位更加精確，創(chuàng)傷更小，能早期進(jìn)行功能鍛煉；具有更高的安全感與舒適感，能夠更加主動積極配合治療。綜上所述，在不穩(wěn)定骨盆骨折的治療中，應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)固定架技術(shù)恢復(fù)不穩(wěn)定骨盆骨折前環(huán)穩(wěn)定性，能夠獲得滿意的臨床效果。

[1] 王秋根,王謙.骨盆骨折損傷控制的回顧及展望[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(4):289-292.

[2] 田輝.外固定支架聯(lián)合手術(shù)治療創(chuàng)傷性骨盆骨折患者42例[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(10):138-140.

[3] Comstock CP，Vander meulen MS，Goodman SB,et al.Biomechanical comparison of posterior internal fixation techniques for unstable pelvic fractures[J].J Orthop Trauma，1996,10(8):517-522．

[4] Yinger K，Scalise J，Olson SA，et al.Biomechanical comparison of posterior pelvic ring fixation[J].J Orthop Trauma，2003,17(7)：481-487．

[5] Angthong C,Wunnasinthop S,Sanpakit S,et al.Complex lumbosacral fracture-dislocation with pelvic ring disruption and vertical shear sacral fracture: a case report of late presentation and review of the literature[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010,16(6):561-566.

[6] Matta JM,Tornetta P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res,1996，329(329):129-140.

[7] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1989,71(2):304-306.

[8] Nystrom LM,Mckinley TO,Marsh JL,et al.Radiographic Measurement of Rotational Deformity in Pelvic Fractures: A Novel Method With Validity and Reliability Testing[J].J Orthop Trauma，2015，29(8):365-369.

[9] 王延斌，蒲志超，謝偉勇，等.損傷控制骨科理論在不穩(wěn)定型骨盆骨折救治中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014,30(8):1281-1283.

[10] Berber O,Amis AA,Day AC,et al.Biomechanical testing of a concept of posterior pelvic reconstruction in rotationally and vertically unstable fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，2011,93(2):237-244.

[11] Moed BR,Ahmad BK,Craig JG,et al.Intraoperative monitoring with stim-ulus-evoked electromyography during placement of iliosacral screws[J].J Bone Joint Surg(Am)，1998,80(4):537-546．

[12] Keating IF，Werier J，Blachut P,et al.Early fixation of the vertically unstable pelvis：the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion[J].J Orthop Trauma，1999,13(2):107-113．

[13] 宋世鋒，彭磊，肖海濤，等.經(jīng)皮骶髂螺釘與骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的對比研究[J].中華骨科雜志，2011,31(7):1191-1196．

[14] Müeller FJ，Stosiek W，Zellner MA,et al.The anterior subcutaneous internal fixator (ASIF)for unstable pelvic ring fractures．Clinical and radiological mid-term results[J].Int Orthop，2013,37(11):2239-2245．

[15] Owen MT，Tinkler B，Stewart R,et al.Failure and salvage of "INFIX"instrumentation for pelvic ring disruption in a morbidly obese patient[J].J Orthop Trauma，2013,27(10):e243-246．

[16] Osterhoff G，Tiziani S，F(xiàn)erguson SJ，et al.Mechanical testing of a device for subcutaneous internal anterior pelvic ring fixation versus external pelvic ring fixation[J].BMC Musculoskelet Disord，2014，15:111．

[17] Eagan M，Kim H，Manson TT，et al.Internal anterior fixators for pelvic ring injuries: Do monaxial pedicle screws provide more stiffness than polyaxial pedicle screws [J].Injury，2015,46(6):996-1000．

[18] Mcdonald E，Theologis AA，Horst P，et al.When do anterior external or internal fixators provide additional stability in an unstable (Tile C) pelvic fracture: a biomechanical stud[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2015,41(6):665-671．

[19] Jonathan MV,Amanda OE,Xin J,et al.Biomechanical stability of a supra-acetabular pedicle screw Internal Fixation device(INFIX) vs External Fixation and plates for vertically unstable pelvic fractures[J].J Orthop Surg Res,2012,7:31.

(本文編輯： 黃利萍)

071000 河北，保定市第二醫(yī)院骨科

1009-4237(2017)09-0705-03

R 683.3.

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.018

2016-08-22；

2017-03-15)