李 江， 聶明明， 羅天航， 楊俊馳， 史 征， 畢建威

中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胃腸外科，上海 200433

·短篇論著·

腹腔鏡與開放式無(wú)張力手術(shù)治療成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝臨床療效對(duì)比的Meta分析

李 江， 聶明明， 羅天航， 楊俊馳， 史 征， 畢建威*

中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胃腸外科，上海 200433

目的： 評(píng)價(jià)及比較腹腔鏡與開放式無(wú)張力手術(shù)治療成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝的療效。方法： 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2006年—2016年。收集有關(guān)腹腔鏡與開放式無(wú)張力手術(shù)治療成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)報(bào)道，由2名評(píng)價(jià)員根據(jù)5.0.1版《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》對(duì)收集的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，并用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取與分析。結(jié)果： 共納入13篇文獻(xiàn)，包含12個(gè)臨床試驗(yàn)，以及3 200例成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝患者。Meta分析提示：與開放式無(wú)張力手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)組的住院費(fèi)用較高(SMD=4.99，95%CI 3.13～6.85，P<0.001)，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.82，95%CI 0.68～0.98，P=0.03)、術(shù)后疼痛評(píng)分(MD=-1.67，95% CI -2.29～-1.05，P<0.001)和慢性疼痛發(fā)生率(RR=0.40，95%CI 0.23～0.69，P=0.001)降低；但在手術(shù)時(shí)間(MD=0.14，95%CI 2.69～2.97，P=0.92)和復(fù)發(fā)率(RR=0.96，95%CI 0.32～2.88，P=0.06)方面，2種手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 與開放式手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝有優(yōu)勢(shì)但費(fèi)用較高，需根據(jù)具體情況來(lái)選擇合適的術(shù)式。

腹股溝疝；腹腔鏡；開放手術(shù)；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；Meta分析

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的外科手術(shù)之一，至今已有一百余年的歷史。自從Lichtenstien在1986年提出無(wú)張力修補(bǔ)的概念以來(lái)，人工修補(bǔ)材料得到廣泛應(yīng)用，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)也逐漸成為治療腹股溝疝的首選術(shù)式。1991年，Arregui首次報(bào)道了經(jīng)腹腔途徑的腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)。20多年來(lái)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越成熟，目前最常用的術(shù)式有經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)和全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal repair，TEP)。腹腔鏡手術(shù)因切口小且恢復(fù)快，在治療復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝時(shí)比開放式手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[1-2]。《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》指出，TAPP在手術(shù)過(guò)程中更易發(fā)現(xiàn)術(shù)前遺漏的雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝，復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)時(shí)應(yīng)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)。因此，很多外科醫(yī)師在患者就診時(shí)會(huì)首先推薦腹腔鏡手術(shù)。然而，在接受手術(shù)的腹股溝疝患者中，絕大多數(shù)是單側(cè)初發(fā)疝患者。腹腔鏡手術(shù)治療單側(cè)初發(fā)腹股溝疝時(shí)是否仍具有明顯優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡和開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、療效和并發(fā)癥等方面是否存在差異，還需要循證醫(yī)學(xué)研究的證實(shí)。目前，已有諸多關(guān)于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)及開放無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)之間療效對(duì)比的Meta分析，但絕大多數(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)包括了雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝患者，導(dǎo)致得出的結(jié)論對(duì)治療最常見的單側(cè)初發(fā)腹股溝疝的指導(dǎo)意義有限。故本研究對(duì)腹腔鏡與開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療單側(cè)初發(fā)腹股溝疝的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)，以期進(jìn)一步為外科醫(yī)師選擇合適的疝修補(bǔ)術(shù)式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)成人單側(cè)腹股溝疝患者，包括斜疝、直疝和股疝；(3)試驗(yàn)組采用腹腔鏡技術(shù)(包括TEP和TAPP兩種術(shù)式)，對(duì)照組采用開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(包括Lichtenstien、Kugel和疝環(huán)填充式等)，并將兩者進(jìn)行比較。各研究具體情況見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<18周歲；(2)納入病例中存在復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝；(3)對(duì)照組為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMBASE和Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中2006年—2016年的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞有“腹股溝疝”“腹腔鏡”“內(nèi)窺鏡”“經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)”“全腹膜外修補(bǔ)術(shù)”“開放式”“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”和“腹膜前間隙”等，英文檢索詞有“inguinal hernia”“l(fā)aparoscopic”“herniorrhaphy”“TEP”“TAPP”“preperitoneal”“extraperitoneal”“open”“tension-free”“l(fā)ichtenstien”“Kugel”和“mesh plug”等，采用自由詞加主題詞的組合方式檢索，并輔以手工檢索來(lái)補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與評(píng)價(jià) 根據(jù)5.0.1版《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料后，決定是否符合納入要求；對(duì)有分歧的文獻(xiàn)，需進(jìn)行討論，如仍有歧義，則由第三者裁定。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)，根據(jù)Jadad量表進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用5.3版RevMan軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若其具有一定的同質(zhì)性(I2≤50%)，即采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若具有一定的異質(zhì)性(I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。然后，分析數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料時(shí)，以相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)為統(tǒng)計(jì)量；分析數(shù)據(jù)為計(jì)量資料時(shí)，則以平均差(mean difference，MD)或標(biāo)化平均差(standardised mean difference，SMD)及其95%CI為統(tǒng)計(jì)量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 根據(jù)制定的檢索策略，共檢索到中文文獻(xiàn)387篇，英文文獻(xiàn)431篇。通過(guò)閱讀文題和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)782篇，初步納入相關(guān)文獻(xiàn)36篇。通過(guò)閱讀全文，最終只有來(lái)自13篇文獻(xiàn)[3-15]的12個(gè)試驗(yàn)(包括3 200例患者)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 方法評(píng)估 納入的12個(gè)試驗(yàn)均為隨機(jī)對(duì)照臨床研究，均評(píng)價(jià)了試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線情況，且二者大致平衡。其中，只有5篇文獻(xiàn)[5, 7-8, 11, 15]說(shuō)明了具體的隨機(jī)方法和分配隱藏方法(如信封法等)，其他均未具體說(shuō)明。另外，有5篇文獻(xiàn)[5-6, 11-12, 14]提及了失訪情況，其余未提及。一般情況見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間 有7篇文獻(xiàn)[3-4, 6-9]報(bào)道了手術(shù)持續(xù)時(shí)間，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(I2=83%)。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)和開放式手術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.14，95%CI -2.69～2.97，P=0.92；圖1)。

2.3.2 住院費(fèi)用 有4篇文獻(xiàn)[3, 6, 8, 15]報(bào)道了住院費(fèi)用，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(I2=96%)。結(jié)果顯示，開放式手術(shù)組的住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=4.99，95%CI 3.13～6.85，P<0.000 01；圖2)。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖1 腹腔鏡與開放式手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

圖2 腹腔鏡與開放式手術(shù)住院費(fèi)用比較的Meta分析

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 有8篇文獻(xiàn)[3-7, 9, 13-14]報(bào)道了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(I2=32%)。結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于開放式手術(shù)組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0. 82，95%CI 0.68～0.98，P=0.03；圖3A)。但是在圍手術(shù)期并發(fā)癥如切口感染、血清腫、陰囊血腫(或積液)方面，2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3B～3D)。

2.3.4 復(fù)發(fā)率 有8篇文獻(xiàn)[5, 7-8, 10-12, 14-15]報(bào)道了術(shù)后疝復(fù)發(fā)率，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(I2=52%)。結(jié)果顯示，腹腔鏡和開放式手術(shù)組術(shù)后疝復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.96，95%CI 0.32～2.88，P=0.06；圖4)。

2.3.5 術(shù)后疼痛 有3篇文獻(xiàn)[6, 8-9]報(bào)道了術(shù)后疼痛的評(píng)分情況，且均采用數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale，NRS)判定疼痛程度，最終采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(I2=96%)。分析結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)后患者的平均疼痛程度明顯小于開放式手術(shù)組患者，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.67，95%CI -2.29～-1.05，P<0.000 01；圖5A)。有6篇文獻(xiàn)[3, 7-8, 11, 14-15]報(bào)道了術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，采用固定效應(yīng)模型分析(I2=0%)。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率明顯小于開放式手術(shù)組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.40，95%CI 0.23～0.69，P=0.001；圖5B)。

圖3 腹腔鏡與開放式手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(A)、切口感染發(fā)生率(B)、血清腫發(fā)生率(C)和陰囊血腫(或積液)發(fā)生率(D)比較的Meta分析

3 討 論

本項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示：(1)成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的持續(xù)時(shí)間相比開放式手術(shù)沒有縮短，這可能與建立氣腹的準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)和術(shù)者腹腔鏡操作不夠熟練有關(guān)。(2)腹腔鏡手術(shù)相比開放式手術(shù)能否降低腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率，一直存在爭(zhēng)議。術(shù)后疝復(fù)發(fā)主要與腹膜前間隙分離不當(dāng)、補(bǔ)片放置不平坦、大小選擇不當(dāng)和補(bǔ)片固定不牢靠等原因有關(guān)[16]。本研究分析結(jié)果顯示，腹腔鏡和開放式手術(shù)的疝復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且去除樣本量較大的研究[10]后結(jié)論不變，提示敏感性良好，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)并不能降低成人單側(cè)初發(fā)疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率。(3)雖然腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放式手術(shù)組，但圍手術(shù)期并發(fā)癥(如切口感染、血清腫、陰囊血腫或積液)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)槟壳笆中g(shù)操作對(duì)無(wú)菌環(huán)境的要求越來(lái)越高，而且單側(cè)初發(fā)疝的切口小、解剖結(jié)構(gòu)清晰，因此腹腔鏡手術(shù)治療不易發(fā)生感染和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)相對(duì)不明顯。(4)腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后疼痛評(píng)分和慢性疼痛發(fā)生率均低于開放式手術(shù)組。而術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其主要原因分為神經(jīng)因素和修補(bǔ)材料因素[17-18]。因此，腹腔鏡手術(shù)在控制術(shù)后疼痛方面比開放式手術(shù)有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，可能與腹腔鏡手術(shù)是在直視下操作、解剖分離更精準(zhǔn)、補(bǔ)片放置后容易固定及采用后入路而無(wú)需分離“疼痛三角”等因素有關(guān)。

圖5 腹腔鏡與開放式手術(shù)后疼痛評(píng)分(A)和慢性疼痛發(fā)生率(B)比較的Meta分析

另外需要說(shuō)明的是，本研究納入的12項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可能由于不同醫(yī)師技術(shù)水平的差異、納入標(biāo)準(zhǔn)的不同等因素，各研究之間的臨床異質(zhì)性較大，這在一定程度上影響了結(jié)論的可靠性。

綜上所述，與開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝的手術(shù)時(shí)間和復(fù)發(fā)率沒有明顯差異，而總并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。腹腔鏡手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后疼痛較輕，且能減小術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率；其缺點(diǎn)是由于增加了全麻和器械費(fèi)用，所以總的住院費(fèi)用明顯增多，且手術(shù)學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)[19-20]。因此，在治療成人單側(cè)初發(fā)腹股溝疝時(shí)，術(shù)者需要根據(jù)自身技術(shù)水平以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等情況，綜合考慮后再選擇合適的手術(shù)方式。

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[本文編輯] 葉 婷， 張藝?guó)Q

Laparoscopic versus open tension-free surgery for adult unilateral primary inguinal hernia: a Meta-analysis

LI Jiang, NIE Ming-ming, LUO Tian-hang, YANG Jun-chi, SHI Zheng, BI Jian-wei*

Department of Gastrointestinal Surgery, Changhai Hospital Affiliated to Navy Medical University of PLA, Shanghai 200433, China

Objective： To evaluate and compare the efficacy of laparoscopic and open tension-free surgery for adult unilateral primary inguinal hernia.Methods： Randomized controlled trial (RCT) reports published from 2006 to 2016 were searched in the PubMed, EMBASE, Web of Science, CBM and VIP databases. Data related to the clinical outcome, which compared the efficacy of laparoscopic and open surgery for adult unilateral primary inguinal hernia, were independently extracted and analyzed by two reviewers according to Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.0.1. Statistical analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results： A total of 3 200 adult patients with unilateral primary inguinal hernia from 12 RCTs in 13 papers were enrolled in this Meta-analysis. Compared with open surgery, the cost of hospitalization in laparoscopic repair group increased (SMD=4.99，95%CI 3.13-6.85,P<0.001), and the rates of complication occurrence (RR=0.82，95%CI 0.68-0.98,P=0.03), NRS (MD=-1.67, 95%CI -2.29 - -1.05,P<0.001) and persistent pain recurrence (RR=0.40, 95%CI 0.23-0.69,P=0.001) reduced. However, there was no significant difference in the operation time (MD=0.14, 95%CI 2.69-2.97,P=0.92) and the recurrence rate (RR=0.96, 95%CI 0.32-2.88,P=0.06).Conclusions： Compared with open surgery, laparoscopic surgery is superior for adult primary unilateral inguinal hernia, but with higher cost. Accordingly, the appropriate surgical operation should be selected.

inguinal hernia; laparoscopic surgery; open surgery; tension-free hernia repair；Meta-analysis

R 628

A

2016-12-03 [接受日期] 2017-06-04

李 江，碩士生，住院醫(yī)師. E-mail: 408882897@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-31161589, E-mail: chyypy@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161127