劉衛(wèi)華　洪富源　吳家斌

[摘要]目的 探討血清降鈣素原（PCT）對(duì)腹膜透析（PD）相關(guān)性腹膜炎患者的早期診斷及療效評(píng)估的臨床價(jià)值。方法 選擇2015年10月～2016年10月我院腹膜透析中心的60例腹膜透析患者，根據(jù)是否發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染分為感染組（30例）和非感染組（30例），另選30例擇健康體檢者作為健康對(duì)照組，檢測三組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及PCT濃度，并動(dòng)態(tài)觀察上述指標(biāo)在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者治療前后的變化，分析PCT與CRP、WBC的關(guān)系。結(jié)果 與非感染組PD患者和健康對(duì)照組比較，感染組的血清PCT水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與健康對(duì)照組比較，非感染組和感染組的血清CRP水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；白細(xì)胞在三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？垢腥局委熀螅腥窘M治療前后的血清PCT與CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），WBC治療前后無變化（P>0.05）；血清PCT與CRP水平成正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 血清PCT可以作為診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎及判斷療效的早期敏感指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；降鈣素原；C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號(hào)] R656.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（a）-0057-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of serum procaicitonin （PCT） in the early diagnosis and evaluation of curative effect for the patients with peritoneal dialysis （PD）-related peritonitis.Methods 60 patients receiving PD in the center of PD in our hospital from October 2015 to October 2016 were selected.According to whether PD related infection occurred，the patients were divided into the infection group （30 cases） and the non-infection group （30 cases）.Another 30 healthy subjects were selected as the control group.The white blood cell count （WBC），C-reactive protein （CRP） and PCT concentration were tested in the three groups.The changes of the above indicators in the patients with PD-related peritonitis before and after the treatment were dynamically observed，and the relationships between PCT and CRP，WBC were analyzed.Results Compared with the non infection group PD patients and the healthy control group，the serum PCT level of the infection group was significantly higher，the difference was statistically significant （P<0.05）.Compared with the healthy control group，the levels of serum CRP in the non-infection group and the infection group were significantly higher，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the level of white blood cells between the three groups （P>0.05）.After the anti-infection treatment，there was statistically significant differences in serum PCT and CRP in the PD patients in the infection group before and after the treatment（P<0.05），and there was no change of WBC before and after the treatment （P>0.05）.There was a positive correlation between serum PCT and CRP （P<0.05）.Conclusion Serum PCT can be used as an early sensitive index for the diagnosis of PD-related peritonitis and judgment of its efficacy.

[Key words]Peritoneal dialysis-related peritonitis；Procaicitonin；C-reactive proteinendprint

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的主要方式之一，相比于血液透析，其因血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)勢(shì)而被尿毒癥患者越來越廣泛接受。腹膜炎一直是腹膜透析的主要并發(fā)癥之一，研究報(bào)道，腹膜透析患者每半年增加一次腹膜炎會(huì)使死亡概率增高4%，拔管風(fēng)險(xiǎn)增高18%[1]，因此，腹膜炎的早期診斷和治療極其重要。研究顯示，血清降鈣素原（procalcitionin，PCT）與感染關(guān)系緊密，已被作為細(xì)菌性和病毒性感染的診斷指標(biāo)之一[2]。據(jù)報(bào)道，血清PCT指標(biāo)能作為早期診斷血液透析患者合并導(dǎo)管相關(guān)性感染引起的全身感染和觀察抗生素療效的參考依據(jù)[3-4]，但是有關(guān)PCT在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中的研究甚少。本研究擬通過檢測血清PCT在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中的表達(dá)水平和動(dòng)態(tài)觀察抗感染治療后PCT水平變化，評(píng)估其在腹膜炎診斷及療效中的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年10月～2016年10月本院腹膜透析中心的60例腹膜透析患者，其中將發(fā)生腹膜炎的30例患者作為感染組，未發(fā)生腹膜炎的30例作為非感染組。感染性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007版腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有發(fā)熱、腹痛、反跳痛等全身和局部癥狀；②透出液混濁，腹膜透析液常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)>100×109/L，中性粒細(xì)胞>50%；③革蘭染色或培養(yǎng)示腹膜透析液中有細(xì)菌。出現(xiàn)以上3條中的2條即診斷為腹膜炎[5]。感染組中，男13例，女17例；年齡（53.2±12.4）歲；透析時(shí)間（17.2±3.5）個(gè)月；血肌酐（891.4±131.5）μmol/L；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎13例，高血壓性腎損害7例，糖尿病腎病10例。非感染組中，男12例，女18例；年齡（55.1±14.2）歲；透析時(shí)間（18.5±5.2）個(gè)月；血肌酐（864.1±91.6）μmol/L；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎10例，高血壓性腎損害8例，糖尿病腎病9例，梗阻性腎病3例。另外設(shè)立健康對(duì)照組，納入對(duì)象為同期的30例健康體檢者，其中男16例，女14例；年齡（52.8±13.7）歲。三組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例在入組前均未使用抗生素。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

采集腹膜透析患者及健康對(duì)照組患者清晨空腹靜脈血3 ml，另采集感染組抗感染治療后第3天、第14天清晨空腹靜脈血3 ml，離心后分離血清放置-20℃保存待測。血清PCT測定采用化學(xué)發(fā)光法，嚴(yán)格按照試劑說明書操作；血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）使用免疫比濁法進(jìn)行測定，試驗(yàn)試劑盒由北京利得曼生物股份有限公司提供；白細(xì)胞（white blood cell，WBC）水平由本院檢驗(yàn)科自動(dòng)分析儀檢測。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用ANOVA方差分析進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用Spearman秩和檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組血清PCT、WBC及CRP水平的比較

感染組的腹膜透析血清PCT水平顯著高于非感染組及健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；非感染組和感染組患者血清CRP水平顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組的白細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2感染組治療前后血清PCT、CRP及WBC水平的比較

抗感染治療后，感染組患者血清PCT、CRP水平較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；WBC水平在治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3血清PCT與CRP、WBC水平的相關(guān)性分析

感染者腹膜透析患者血清PCT與CRP、WBC水平的相關(guān)性分析顯示，PCT與CRP兩者成顯著正相關(guān)（r=0.635，P<0.05），PCT與WBC無相關(guān)性。

3討論

尿毒癥患者容易合并貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、肺部感染、營養(yǎng)不良等慢性疾病，也容易增加腹膜炎的發(fā)病概率和風(fēng)險(xiǎn)[6]。腹膜炎是腹膜透析的首要并發(fā)癥，反復(fù)而嚴(yán)重的感染會(huì)導(dǎo)致腹膜功能衰竭，對(duì)于長程腹膜透析患者而言，腹膜炎仍然是腹膜透析技術(shù)失敗的一個(gè)主要原因[7]。盡管腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)已相對(duì)完善，但是目前臨床上常用的炎癥反應(yīng)判斷指標(biāo)主要有體溫、WBC、血沉（ESR）、中性粒細(xì)胞比例等，這些炎性指標(biāo)的敏感度、特異性均不高，均無法早期監(jiān)測及判斷預(yù)后，因此，尋找更高靈敏度及特異性并能早期預(yù)測和判斷療效的炎癥指標(biāo)尤為重要。

PCT為降鈣素的前體，由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，分子量13 KD，由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌而成[8]。研究報(bào)道，PCT可作為炎癥感染的血清學(xué)標(biāo)志物，其水平的高低可以判斷病情變化及預(yù)后，已被臨床廣泛應(yīng)用[9]。血清PCT在健康人體內(nèi)處于極低狀態(tài)，甚至無法檢測到，但一旦出現(xiàn)感染，血清PCT水平可成倍增加，在感染發(fā)生后6 h可達(dá)到高峰，24 h內(nèi)其水平維持在一定高度，被認(rèn)為是細(xì)菌感染的早期敏感指標(biāo)之一[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，感染組腹膜透析患者的血清PCT水平較非感染組和健康對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而非感染組和健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)抗感染有效治療后，隨著療程延長，血清PCT水平呈逐步下降趨勢(shì)，較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且白細(xì)胞計(jì)數(shù)的最高數(shù)值均未超出正常范圍。本研究結(jié)果也顯示，在抗感染治療前后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均未發(fā)生明顯變化，因此，推測血清PCT對(duì)于腹膜炎的診斷，其敏感度高于白細(xì)胞，可以考慮作為早期診斷感染的炎癥標(biāo)志物。endprint

CRP是炎性反應(yīng)急性時(shí)相產(chǎn)生的一種蛋白，被認(rèn)為是最敏感的炎性反應(yīng)指標(biāo)之一，在感染性疾病的診斷中有一定的臨床意義[12]。研究顯示，與PCT相比，CRP的敏感度較低，特異性較差，考慮與急性期蛋白受體的影響因素有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，在感染組腹膜透析患者的血清CRP水平比非感染組的腹膜透析患者及健康對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且非感染組腹膜透析患者的CRP水平比健康對(duì)照組顯著升高，這可能與透析患者存在微炎癥狀態(tài)有關(guān)，微炎癥狀態(tài)是指患者沒有臨床感染征象，但存在低水平的持續(xù)炎癥狀態(tài)[14]，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥細(xì)胞因子（CRP、IL-6等）輕度持續(xù)增高，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥，提示相比于PCT，CRP對(duì)于腹膜炎的診斷敏感性可能較差。研究報(bào)道，在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中，血清PCT水平顯著升高，經(jīng)抗感染治療后其水平逐漸下降，特異性高達(dá)94%，高于傳統(tǒng)的炎性標(biāo)志物[15]，因而，推測較之傳統(tǒng)的炎性標(biāo)志物，血清PCT可以更為敏感和特異地對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎進(jìn)行早期診斷和評(píng)估療效。相關(guān)性分析顯示，血清PCT水平與CRP成顯著正相關(guān)，即血清PCT水平越高，CRP水平也越高，進(jìn)一步提示兩者之間可能相互發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進(jìn)炎癥發(fā)展進(jìn)程。

綜上所述，PCT可以作為早期診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎和療效評(píng)估的一個(gè)較為敏感和有效的血清學(xué)指標(biāo)，但本研究樣本例數(shù)較少，對(duì)照的炎癥標(biāo)志物較少，今后尚需大樣本、多指標(biāo)的臨床研究。

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（收稿日期：2017-05-17 本文編輯：祁海文）endprint