1 醫(yī)學(xué)高原概述

醫(yī)學(xué)高原是指海拔在3000米以上的高原，可以對人體產(chǎn)生明顯的生物學(xué)效應(yīng)，是高原病的多發(fā)地區(qū)，這就是醫(yī)學(xué)上確認(rèn)的“醫(yī)學(xué)高原”。

我國主要的醫(yī)學(xué)高原幾乎都在青藏高原，它是世界上面積最大、海拔最高的高原，有著世界屋脊的美稱，海拔在3000-5000米之間，個(gè)別地方超過6000米，平均海拔4500米左右。

1.1 青藏高原氣候特點(diǎn)

青藏高原氣候與平原氣候相比較，主要以下不同特征：一是日照時(shí)間長，太陽輻射強(qiáng)，電離輻射大，造成水蒸氣含量減少，，紫外線強(qiáng)，晝夜溫差大，易造成感冒。二是大氣壓低、氧分壓低，至使氧進(jìn)人人體的動(dòng)能下降，使人獲氧不足，產(chǎn)生系列缺氧體征。水的沸點(diǎn)降低會(huì)。食物不易熟，殺菌效果差。三是寒冷、風(fēng)大、干燥。風(fēng)是高原寒冷的一個(gè)重要附加因素，隨著風(fēng)速的增大，皮膚表面的有效溫度隨之下降。四是氣溫地理分布差異大，垂直變化明顯。

1.2 高原氣候?qū)θ梭w健康的影響

1.2.1 低氧、低氣壓對人員的影響

低氧、低氣壓是威脅進(jìn)入高原人員健康的最大“天敵”。

（1）低氧誘發(fā)高原病：由于高原地區(qū)海拔高，空氣稀薄、缺氧、寒冷、晝夜溫差大，因此進(jìn)入這一地區(qū)的人員大都會(huì)出現(xiàn)不同程度的高原反應(yīng)。輕者惡心嘔吐，頭重腳輕，呼吸緊迫；重者頭部劇疼，呼吸困難，短期進(jìn)入昏迷，甚至危及生命。平原部隊(duì)初入高原，特別是未經(jīng)適應(yīng)鍛煉急速進(jìn)人高原時(shí)，由于對缺氧缺乏適應(yīng)能力，往往極易發(fā)生急性高原病，急速進(jìn)入海拔4000m以上的人員，高原反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá)60%?90%。人員一周內(nèi)均可出現(xiàn)不適應(yīng)的情況。特別是在行軍野營中，由于疲勞、缺氧使機(jī)體抵抗力降低，如遇到氣溫驟降，上呼吸道感染發(fā)病率會(huì)增加，高原反應(yīng)發(fā)病人數(shù)也會(huì)隨之增加。上呼吸道感染是高原肺水腫的主要誘因，高原肺水腫搶救不力死亡率可高達(dá)90%左右，對部隊(duì)人身安全影響極大。

（2）低氧使人員勞作能力降低：由于在高原缺氧環(huán)境下，人體攝氧不足，人體體力呈明顯下降表現(xiàn)。研究表明：高原人的工作效率隨海拔升高而降低，在海拔4500m的地區(qū)，人的體力只有平原人的60%；在海拔5791m的最大作功率只有平原人的30% ；在高原徒步行軍時(shí)，戰(zhàn)士在與平原同樣負(fù)荷量下會(huì)出現(xiàn)行動(dòng)節(jié)奏慢，行軍速度減慢，負(fù)重能力下降。

（3）低氣壓使人員消化不良：低氣壓對人員的影響主要是水的沸點(diǎn)隨著海拔高度增加而降低，因此在高原使用常用廚具會(huì)做不熟飯菜，需使用高壓鍋。再加上缺氧，低氣壓的物理影響，可使人胃腸道內(nèi)氣體膨脹，產(chǎn)生腹脹，影響消化和吸收功能，長期會(huì)影響食欲或引發(fā)消化道疾患。長期消化不良，如再缺少新鮮蔬菜和水果，部隊(duì)人員極易發(fā)生維生素缺乏和營養(yǎng)不良。

1.2.2 大風(fēng)、低溫對人員的影響

高原風(fēng)大、氣候寒冷，晝夜溫差大，氣候變化劇烈，是高原氣候的一大特點(diǎn)，對軍事行動(dòng)產(chǎn)生著重大影響。

（1）低溫：低溫給部隊(duì)行動(dòng)帶來較大影響。低溫會(huì)使人員發(fā)生凍傷，還易引發(fā)感冒、上呼吸道感染等疾病。尤其在海拔4000m以上地區(qū)，冬季夜間氣溫可降到-40℃以下，對部隊(duì)露營影響極大。如露營時(shí)營地一定要選在向陽面的避風(fēng)處，帳篷架設(shè)密度應(yīng)適當(dāng)縮小，并有取暖措施。明火取曖以避免一氧化碳中毒。

（2）大風(fēng)：大風(fēng)不僅妨礙人的活動(dòng)，增加氧耗，也能導(dǎo)致疲勞與衰竭。而且風(fēng)是高原寒冷的一個(gè)重要附加因素。冬季大風(fēng)天部隊(duì)行軍、宿營、作戰(zhàn)時(shí)均應(yīng)葙防風(fēng)防寒的切實(shí)措施。

（3）低溫、低氧的綜合作用：高原氣溫隨海拔高度的增加而降低，加之風(fēng)大、風(fēng)多，加劇了寒冷的作用，因此極易發(fā)生凍傷。寒冷與缺氧的綜合作用，可使高原病的發(fā)病率增加并使病情加劇，還可加重凍傷的程度。研究證明：嚴(yán)寒季節(jié)在海拔4500m以上地區(qū)，上感發(fā)病率可高達(dá)40%-50%。在嚴(yán)寒季節(jié)，初入高原者對缺氧的習(xí)服過程會(huì)變得更長。

1.2.3 空氣干燥、日照對人員的影響

（1）干燥：研究證明，人員在高原進(jìn)行輕體力勞動(dòng)時(shí)，每天經(jīng)皮膚和肺以不顯性蒸發(fā)方式喪失的水分可達(dá)1800ml，而在平原僅1300ml，所以在高原口唇等敏感的部位，可在幾小時(shí)內(nèi)由于水分的喪失而出現(xiàn)干燥，引起口渴。皮膚粘膜干燥，以至發(fā)生皮膚皸裂、鼻衄等病癥。由于氣壓低，濕度低、風(fēng)速大，人體的水分極易蒸發(fā)。干燥和寒冷的雙重作用，使皮膚血管收縮，皮脂腺分泌功能降低而使外露皮膚皸裂；鼻粘膜干燥，鼻腔血管易損傷而引發(fā)鼻衄。

（2）日照：高原日照時(shí)間長，且高原日光中的紫外線強(qiáng)， 人在高原所受的日光輻射隨海拔高度的增加而增加。過度的紫外線照射可對人的皮膚和眼睛造成損害。發(fā)生光照性皮炎，使皮膚局部出現(xiàn)紅斑、脫皮、瘙癢、水皰等。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)頭痛、體溫升高等癥狀。在高原雪地行軍時(shí)，由于雪對紫外線有較強(qiáng)的反射作用，如不注意防護(hù)、可損傷眼結(jié)合膜及角膜，發(fā)生雪盲。眼睛受紫外線過強(qiáng)作用后，視力會(huì)受損。故在高原地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對皮膚和眼睛的保護(hù)。

2 高原習(xí)服

高原環(huán)境影響官兵健康和勞動(dòng)效率的主要因素是缺氧。因缺氧所致的急性高原病和軍事作業(yè)能力降低是部隊(duì)急進(jìn)高原時(shí)的主要醫(yī)學(xué)問題，發(fā)生的根本原因是機(jī)體對高原低氧環(huán)境的習(xí)服不良。

2.1 階梯習(xí)服

階梯習(xí)服是指在進(jìn)入高原的過程中階梯上升，即先在較低的高原停留一定時(shí)間，是機(jī)體對較低海拔高原有一定的習(xí)服后再上到中等高度并停留一段時(shí)間，最后達(dá)到預(yù)定高度。

2.2 適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)鍛煉

適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)鍛煉是國內(nèi)外公認(rèn)的預(yù)防急性高原病、促進(jìn)高原習(xí)服的有效措施。在平原堅(jiān)持經(jīng)常性的大運(yùn)動(dòng)量、耐力性的體格鍛煉，有助于提高機(jī)體對高原環(huán)境的習(xí)服能力。如果能夠結(jié)合階梯性習(xí)服，特別是組織好在海拔2000-2500米地區(qū)的適應(yīng)性體格鍛煉，促習(xí)服的效果更為顯著。

2.3 藥物

階梯性習(xí)服及體格鍛煉是促進(jìn)高原習(xí)服的最有效的措施，但需要一定的時(shí)間，藥物預(yù)防簡便易行，但是效果不如前者明顯肯定。目前我軍高原習(xí)服主要藥物有紅景天，國外普遍認(rèn)為乙酰唑胺和地塞米松是急性高原反應(yīng)的首選預(yù)防藥物。

2.4 營養(yǎng)和高原耐缺氧食品

缺氧條件下的有氧代謝以糖為主，這是機(jī)體在缺氧條件下節(jié)約用氧進(jìn)行產(chǎn)能的一種有效的代償方式，因此在高原上應(yīng)以高糖高蛋白低脂肪飲食為主，適當(dāng)多飲水多食新鮮蔬菜水果，在缺乏新鮮蔬菜的地區(qū)，每日需補(bǔ)充一定量的多種維生素。

3 高原反應(yīng)

3.1 急性輕型高原病

機(jī)體急速進(jìn)人高原后，在較短時(shí)間內(nèi)因急性缺氧而發(fā)生的各種臨床癥候群稱為急性輕型高原?。ɑ蚣毙愿咴磻?yīng)）。1996年青海高原病學(xué)術(shù)會(huì)議上對急性輕型高原病下了確切的定義，即機(jī)體由平原進(jìn)入到高原地區(qū)（醫(yī)學(xué)上的高原指在海拔3000m上的地區(qū)）或久居高原進(jìn)入到更高海拔地區(qū)，在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣促、乏力、納差、睡眠障礙，重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、紫紺、少尿或血尿等癥狀，一般無特殊重要體征，常見有呼吸深快，心率加快，面色蒼白，肢端發(fā)涼，少數(shù)患者血壓輕度異常、顏面或/和四肢水腫，經(jīng)過在高原短期適應(yīng)或?qū)ΠY治療，癥狀及體征顯著減輕或消失，機(jī)體可迅速恢復(fù)正常。

機(jī)體快速進(jìn)入高原后，即出現(xiàn)心慌、氣促等癥狀，氣促感是由于機(jī)體過度通氣，過度通氣可降低大氣與肺泡氣之間的氧分壓梯度，而心慌則是由于機(jī)體為了提高心排血量而產(chǎn)生的，不論是心慌還是氣促，均是機(jī)體對缺氧刺激的生理反應(yīng)，這些反應(yīng)是無害的，應(yīng)與急性輕型高原病癥候群相區(qū)別。

3.1.1 急性輕型高原病的發(fā)病誘因

除了高原低氧是急性高原病的根本原因外，高海拔、過度的體力勞動(dòng)、精神情緒過度緊張、過冷、上呼吸道感染、飲酒、過飽、水鹽攝入不當(dāng)，以及勞動(dòng)與休息制度的不當(dāng)?shù)仁羌毙愿咴“l(fā)病的誘發(fā)因素。另外神經(jīng)衰弱、既往的重要器官疾病、外傷出血都會(huì)促進(jìn)高原病的發(fā)生。

3.1.2 臨床癥狀

急性高原病的臨床癥狀依據(jù)其發(fā)生頻率，依次為頭痛、頭昏、氣促、心慌、惡心、納差、嘔吐等癥狀。

3.1.3 臨床體征

急性輕型高原病患者一般無特殊重要體征，常見的體征是心率加快、呼吸加快，血壓輕度異常，顏面或四肢水腫、紫紺等。

3.1.4 診斷

急性輕型高原病的臨床診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)綜合診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)入高原（海拔3000m）或由高原進(jìn)人更高地區(qū)發(fā)生的一系列癥狀及體征，經(jīng)過在高原短期適應(yīng)或經(jīng)過對癥治療，其癥狀和體征顯著減輕或消失。

3.1.5 預(yù)防

（1）保持良好心態(tài)

對初入高原者，應(yīng)該事先了解有關(guān)高原的地理環(huán)境、氣象條件及有關(guān)的高原病知識，消除對高原不必要的恐懼心理，避免精神過度緊張，使機(jī)體得到充分休息。此外，對于即將進(jìn)入高原者，如果有充分的思想準(zhǔn)備及良好的心態(tài)，也能更好的促進(jìn)急性 高原病防治措施的實(shí)施和落實(shí)，減少急性高原病的發(fā)生率。

（2）防寒保暖，進(jìn)高原前避免感冒

高原嚴(yán)寒的氣候條件也是初入高原者易患急性高原病的重要誘因之一。首先嚴(yán)寒的氣候易使初入者患上呼吸道感染，從而使機(jī)體更加缺氧；其次，已有人證實(shí)寒冷明顯地使大白鼠肺血管外含水量增多，易致大白鼠發(fā)生肺水腫。因此，在進(jìn)入高原前及進(jìn)人后，一定要防寒保暖，以免受寒而誘發(fā)急性高原??；另外在進(jìn)入高原前，如患有上呼吸道感染者，應(yīng)爭取在進(jìn)人高原前治愈。

（3）進(jìn)入高原后，前2天避免劇烈活動(dòng)及做重體力活動(dòng)

進(jìn)入高原前的過度疲勞，及進(jìn)人高原后，立即劇烈活動(dòng)，都會(huì)使急性輕型高原病發(fā)病率大大增加。因此，進(jìn)人高原前避免過度疲勞及進(jìn)入高原后頭幾天不要從事劇烈活動(dòng)是非常明智的。

（4）階梯適應(yīng)

國外認(rèn)為預(yù)防急性高原病的最好方法是階梯性的逐漸適應(yīng)。在高原適應(yīng)的頭幾天內(nèi)，應(yīng)限制體力消耗。適宜習(xí)服的最主要指標(biāo)是保持良好的食欲及保持體重平衡。階梯式適應(yīng)的主要缺點(diǎn)是時(shí)間太長，不適合迅速的軍事行動(dòng)，并給后勤工作增加困難。

（5）在平原地區(qū)經(jīng)常性的從事體育鍛煉

一般認(rèn)為在平原地區(qū)經(jīng)常性地進(jìn)行一定量的體育活動(dòng)，不僅能增加體格的耐力，而且能增加機(jī)體對缺氧的耐受性。現(xiàn)場實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)體格鍛煉少的人比體格較強(qiáng)的組急性高原病發(fā)病率高，認(rèn)為體質(zhì)好時(shí)，習(xí)服時(shí)間相對變短。

（6）藥物預(yù)防作用

藥物預(yù)防急性高原病較簡便易行，最常用的有醋唑磺胺、地塞米松、人參、刺五加、黨參及紅景天、高原康膠囊等。

3.2 高原肺水腫

3.2.1 臨床表現(xiàn)

常見臨床表現(xiàn)均有呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，雙肺或一側(cè)肺出現(xiàn)濕羅音。

早期大多出現(xiàn)劇烈頭痛，呼吸困難，心慌、氣促、胸悶、胸痛、驚慌不安，極度疲乏，軟弱無力，持續(xù)性干咳，夜間加重不能入睡，面色蒼白，皮膚濕冷。部分病人畏寒發(fā)熱、惡心、嘔吐、失眠，食欲明顯減退，尿少。隨著病情發(fā)展上述癥狀加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，不能平臥，咯泡沫樣痰，初為白色或淡黃色，后即變?yōu)榉奂t色，量多者從口鼻涌出。煩躁不安，少數(shù)病人嗜睡，甚至因腦部缺氧而合并高原昏迷。

3.2.2 預(yù)防

（1）低氧耐受性訓(xùn)練

（2）健康檢查、控制易感人群進(jìn)入高原。

對進(jìn)入高原的人群進(jìn)行必要的健康檢查，尤其是心、肺功能的檢測，對有心肺疾患的人群勸其不進(jìn)人高原。

（3）預(yù)防呼吸道感染

有呼吸系統(tǒng)感染者進(jìn)入高原易發(fā)高原肺水腫，進(jìn)人高原前如發(fā)生呼吸道感染，應(yīng)積極治療，痊愈后再進(jìn)入高原。

（4）控制活動(dòng)量

初到高原一周內(nèi)，注意休息，減少和避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過 度疲勞，盡量減少耗氧量。

（5）藥物預(yù)防

紅景天、地塞米松等。

3.3 高原腦水腫

高原低氣壓性缺氧導(dǎo)致腦組織含水量增多所引起的腦體積增大和重量增加，稱為高原腦水腫。

3.3.1 病因及誘因

高原缺氧是高原腦水腫發(fā)生的根本原因，亦即缺氧是其明確的病因，但其發(fā)生常因下列因素誘發(fā)。

（1）急性高原反應(yīng)。高原腦水腫發(fā)生之前常有急性高原反應(yīng)癥狀。

（2）感染。特別是上呼吸道及肺部感染，可增加機(jī)體耗氧量，加重缺氧而誘發(fā)高原腦水腫。

（3）過勞、劇烈運(yùn)動(dòng)，使機(jī)體氧耗量增加，加重缺氧而誘發(fā) 高原腦水腫。

（4）情緒異常、精神過度緊張、恐懼、悲憤、極怒等使代謝增加，耗氧量增加，同時(shí)交感神經(jīng)緊張性增強(qiáng)，都易發(fā)生高原腦水腫。

（5）氣候惡劣、寒冷，以及大量飲酒、發(fā)熱等均可加重缺氧而誘發(fā)此病。

（6）各種降低肺功能的肺心疾患以及影響造血系統(tǒng)的疾病， 都可削弱機(jī)體對缺氧的適應(yīng)能力而易發(fā)本病。

3.3.2 臨床表現(xiàn)

高原腦水腫的病理實(shí)質(zhì)是腦水腫，臨床表現(xiàn)為一系列神經(jīng)精神癥狀，最常見的癥狀是頭痛，嘔吐，嗜睡或虛弱，共濟(jì)失調(diào)和昏迷。根據(jù)該癥的發(fā)生與發(fā)展，有人把高原腦水腫分為昏迷前期（輕型腦水腫）和昏迷期（重型腦水腫）。

昏迷前期表現(xiàn)：多數(shù)病人于昏迷前有嚴(yán)重的急性高原病癥狀，如劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，頻繁嘔吐，尿量減少，呼吸困難，精神萎靡，表情淡漠，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，隨即轉(zhuǎn)為昏迷。有極少數(shù)病人無上述癥狀而直接進(jìn)入昏迷期?；杳云诒憩F(xiàn)：若在昏迷前期未能得到及時(shí)診斷與治療，病人在幾小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入昏迷；面色蒼白，四肢發(fā)涼，意識喪失，發(fā)紺明顯，劇烈嘔吐，大小便失禁。重癥者發(fā)生抽搐，出現(xiàn)腦膜刺激征及病理反射。嚴(yán)重昏迷者，可并發(fā)腦出血，心力衰竭，休克，肺水腫和嚴(yán)重感染等，如不及時(shí)搶救，則預(yù)后不良。

3.3.3 預(yù)防措施

（1）在進(jìn)入高原前應(yīng)作全面的健康檢查，對患有嚴(yán)重的心肺疾患，影響正常肺功能和循環(huán)系統(tǒng)疾病者，不宜進(jìn)入高原。

（2）進(jìn)入高原前2-3周，應(yīng)加強(qiáng)耐氧訓(xùn)練，如進(jìn)行長跑、爬山、打球等體育鍛煉。

（3）進(jìn)人高原前1-2天，應(yīng)注意休息，避免勞累，禁煙酒，避免受涼感冒。如患上呼吸道感染或肺部感染，以及其它原因引起的急性發(fā)熱，須待治愈后再進(jìn)入高原為宜。

（4）乘車進(jìn)入高原者，最好是進(jìn)行階梯式進(jìn)入

（5）在行進(jìn)至高原途中，因?yàn)楦咴h(huán)境晝夜溫差大，夜間極為寒冷，應(yīng)注意保暖，避免受涼和感冒，應(yīng)充分休息，防止疲勞。若出現(xiàn)急性高原反應(yīng)或上呼吸道感染等，應(yīng)積極治療，待癥狀消失后經(jīng)過一段時(shí)間再繼續(xù)登高為宜。

（6）剛進(jìn)入高原環(huán)境，應(yīng)抓緊休息，不宜進(jìn)行中等強(qiáng)度以上的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，以免增加機(jī)體的耗氧量。體溫過低對高原反應(yīng)有促進(jìn)作用，保暖非常必要。要合理安排飲食，勿暴飲暴食，大量酗酒常誘發(fā)急性高原病的發(fā)生，高碳水化合物飲食和 多攝人水份可減輕急性高原病的癥狀。同時(shí)有意識地增加呼吸深度和頻率在高原無疑是有益的。

（7）加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，使進(jìn)入高原的人增加對該病的防治知識，消除緊張、恐懼的心理。

（8）對初入高原者，特別是大批人員同時(shí)進(jìn)人者，醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其要加大早晨及夜間的巡視次數(shù)，同時(shí)要求大家互相關(guān)心，照顧，發(fā)現(xiàn)患者，及時(shí)報(bào)告，切實(shí)做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

（9）藥物預(yù)防。雖然高原病的發(fā)病機(jī)理至今尚未完全闡明，但有一點(diǎn)是比較肯定的，即對高原病的發(fā)生存在著個(gè)體差異，存在著個(gè)體易感性，因此找準(zhǔn)易感人群，用藥物進(jìn)行預(yù)防是十分必要的。常用的藥物有地塞米松等。

作者簡介：

張雨，性別：男，籍貫：四川樂山，民族：漢，工作單位：中國人民解放軍31676部隊(duì)，所在科室：呼吸內(nèi)科，學(xué)歷：本科，職稱：主治醫(yī)師，專業(yè)：呼吸