雍昉， 張發(fā)林， 徐志鋒， 潘愛珍

256層iCT全景血管成像評價上肢動靜脈內(nèi)瘺功能不全

雍昉， 張發(fā)林， 徐志鋒， 潘愛珍

目的：探討256層iCT全景血管成像在評估血液透析患者自體內(nèi)瘺血管功能不全中的價值。方法：36例血液透析并血管通路功能不全患者采用256層iCT進(jìn)行造瘺側(cè)上肢血管成像，采用對比劑追蹤及智能觸發(fā)掃描技術(shù)，對原始圖像采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)等技術(shù)進(jìn)行后處理，獲取內(nèi)瘺血管的二維及三維圖像。結(jié)果：36例患者均順利完成CT血管成像檢查，能清晰顯示內(nèi)瘺血管全程，內(nèi)瘺血管并發(fā)癥，病變部位、范圍、狹窄程度及側(cè)支循環(huán)形成情況。36例患者中單純流入性動脈狹窄4例，其中多發(fā)節(jié)段性狹窄2例；單純吻合口狹窄7例；單純流出性靜脈狹窄6例；流入性動脈+吻合口狹窄6例，吻合口+流出性靜脈狹窄6例，流入性動脈+吻合口+流出性靜脈狹窄4例，流入性動脈+流出性靜脈狹窄3例。36例患者中合并附壁血栓16例，引流靜脈瘤樣變或節(jié)段性擴(kuò)長、擴(kuò)張8例，串珠樣改變4例，9例患肢軟組織腫脹伴發(fā)不同程度側(cè)支循環(huán)形成。結(jié)論：全景CTA可以清晰顯示瘺血管全程，能對內(nèi)瘺血管的并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，為臨床治療提供指導(dǎo)。

血液透析； 動靜脈內(nèi)瘺； CT血管成像； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

血液透析是目前慢性腎功能衰竭患者的重要治療方法，而自體動靜脈內(nèi)瘺已成為維持性血液透析患者最安全有效的透析通路[1]。由于對內(nèi)瘺血管特別是流出靜脈長期的穿刺和局部損傷等，常導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如感染、血栓形成、狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張等[1-3]。早期診斷及干預(yù)對于延長血管通路壽命、維持高效的透析效果非常重要。血管超聲一直是診斷血管內(nèi)漏的首選技術(shù)，但對操作者要求高，且無法顯示血管全景，同時難以顯示頭臂靜脈、上腔靜脈及鎖骨下靜脈下段的情況，制約因素較多[2]。目前CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)不僅可全景顯示完整的透析通路，還能通過后處理技術(shù)多角度、多層面地觀察透析通路的病變，為臨床治療提供直觀依據(jù)[3,4]。但是由于良好的CTA圖像對設(shè)備及技術(shù)要求較高，目前國內(nèi)相關(guān)研究仍不多。本研究采用256層CTA技術(shù)對28例發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺功能不全的血液透析患者進(jìn)行研究，分析內(nèi)瘺血管形態(tài)學(xué)的變化，旨在為臨床治療、干預(yù)提供指導(dǎo)。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2013-2015年因慢性腎衰竭接受維持性血液透析并出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不全癥狀的患者36例，其中男20例，女16例，年齡42～74歲，平均(62.0±8.7)歲；腎衰透析患者中，慢性腎炎16例，多囊腎3例，狼瘡性腎病2例，糖尿病腎病8例，高血壓性腎病7例。所有內(nèi)瘺均為前臂內(nèi)瘺，內(nèi)瘺使用1～6年，每周透析2～3次。癥狀均表現(xiàn)為血透流量減低(<180 mL/min)和上肢腫脹，所有患者上臂內(nèi)瘺處觸診均有不同程度的血流震顫；透析通路完全閉塞者不納入本研究。所有患者CT檢查前均被告知電離輻射與對比劑不良反應(yīng)，并簽署知情同意書；在檢查結(jié)束后當(dāng)天安排血液透析，以減少腎功能損傷。

2.檢查方法

采用Philips Brilliance 256層iCT行CTA檢查,先行平掃，患者取仰臥位，進(jìn)針肢舉過頭頂，非進(jìn)針肢屈曲平放于胸前。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流300 mA，探測器準(zhǔn)直128×0.625 mm，層厚5 mm，層間距5 mm，視野380 mm×380 mm，掃描范圍包括整個患肢。CTA檢查選用非離子型對比劑碘比樂(350 mg I/mL)，劑量80～90 mL，經(jīng)高壓注射器從非患肢前臂靜脈進(jìn)針，流率3.0～4.5 mL/s，注射對比劑后追加生理鹽水30 mL，流率3 mL/s。采用對比劑濃度跟蹤技術(shù)，將感興趣區(qū)(region of interest， ROI)設(shè)置于主動脈弓，閾值150 HU，ROI到達(dá)閾值后18 s啟動增強(qiáng)掃描。

3.圖像處理和分析

將所有掃描圖像導(dǎo)入EBW工作站，采用曲面重組(curved planar refomlation，CPR)、多平面重組(multiplanar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity proiection，MIP)、 容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等技術(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，以顯示患側(cè)上肢動靜脈全景圖像。依次觀察動脈血管、吻合口、 靜脈血管，判斷血管有無斑塊或血栓、狹窄及狹窄程度、范圍、形態(tài)改變、側(cè)支循環(huán)情況及周圍軟組織的異常表現(xiàn)。根據(jù)工作站所測狹窄部位血管的面積與相鄰正常血管面積判定狹窄程度，狹窄程度<50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄。>75%為重度狹窄。因靜脈變異較大,將引流靜脈及鎖骨下靜脈可疑節(jié)段與前后血管截面進(jìn)行對比,相差>50%定義為狹窄，不做分級。

結(jié) 果

36例患者均順利完成CTA檢查，未發(fā)現(xiàn)對比劑過敏事件，所有CTA圖像均有良好的信噪比,結(jié)合VR、MIP及CPR等重建圖像均能清晰顯示內(nèi)瘺側(cè)上肢血管情況以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系、周圍側(cè)支循環(huán)的形成情況、軟組織表現(xiàn)等，可滿足臨床診斷需求。

36例患者中單純流入性動脈狹窄4例，其中多發(fā)節(jié)段性狹窄2例(圖1)，包括輕度狹窄3例，中度狹窄1例；單純吻合口狹窄7例，包括輕度狹窄1例，中度狹窄3例，重度狹窄2例，閉塞1例；單純流出性靜脈狹窄6例(圖2)，其中鎖骨下靜脈血栓2例，包括輕度狹窄3例，重度狹窄3例。流入性動脈+吻合口狹窄6例,其中至少1處重度狹窄3例(圖3)；吻合口+流出性靜脈狹窄6例(圖4a)，其中至少1處重度狹窄5例，鎖骨下靜脈血栓1例(圖4b)；流入性動脈+吻合口+流出性靜脈狹窄4例，其中至少1處重度狹窄2例；流入性動脈+流出性靜脈狹窄3例(圖5)。本組36例患者中合并附壁血栓16例(圖6),引流靜脈瘤樣變或節(jié)段性擴(kuò)長、擴(kuò)張8例(圖6)，呈串珠樣改變4例(圖3)，9例患肢軟組織腫脹伴發(fā)不同程度側(cè)支循環(huán)形成(圖4)。

討 論

血液透析患者的血管通路往往因血管反復(fù)穿刺，血管內(nèi)皮增生、動脈粥樣硬化等因素引發(fā)血管狹窄及血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致有效透析血流量降低，影響透析效果，因此準(zhǔn)確、全面反映內(nèi)瘺血管的并發(fā)癥，對指導(dǎo)臨床實(shí)施高效的治療具有重要作用。彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound，CDUS)具有價廉、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，能準(zhǔn)確確定病變血管的位置，且能觀察血液的流向，測定流速和流量[2,4,5]，K-DQQI 及血管外科學(xué)會指南推薦使用CDUS評估血液透析通路功能，但該技術(shù)不僅極大依賴操作者的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)[6]，同時近端靜脈狹窄和細(xì)小血管顯示不清，且不能提供內(nèi)瘺血管的全景圖，并存在檢測盲區(qū)，制約因素較多。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是評估血管通路功能不良的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但DSA為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴且存在相關(guān)并發(fā)癥，檢查過程中操作者及患者均受到一定量的輻射，術(shù)中需反復(fù)給予對比劑，且無法明確血管通路走行、解剖空間關(guān)系及軟組織情況，在診斷和指導(dǎo)治療上存在較大局限性。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，大范圍、智能化的掃描技術(shù)及先進(jìn)的后處理技術(shù)的出現(xiàn)，不僅能獲取血管全景圖像，且精細(xì)的結(jié)構(gòu)顯示能力使毫米級的狹窄血管以及眾多細(xì)小側(cè)支循環(huán)也能清晰顯示，因此采用合適的掃描方案能全景顯示整個透析通路，對透析通路發(fā)生病變時能進(jìn)行全面評估。目前CTA已廣泛應(yīng)用于各種血管疾病的檢查，具有與DSA相媲美的顯示及診斷效果。同時也有多項(xiàng)研究表明，在評價內(nèi)瘺血管功能不全方面，CTA也有較高的準(zhǔn)確性，同時能提供DSA不能顯示的信息[4，8]，尤其對于偏心型狹窄的病變，其評估效果優(yōu)于二維DSA[9]。本研究采用256層iCT進(jìn)行檢查，所有患者均順利完成CTA掃描，且均獲取優(yōu)質(zhì)的圖像，完全滿足診斷需求。鑒于對比劑對腎功能的損害，檢查結(jié)束后當(dāng)天安排血液透析的方案，可減少腎功能損傷，因此本組患者未出現(xiàn)腎功能惡化的情況。

圖1 患者，女，55歲，右前臂內(nèi)瘺，VR圖像示流入性動脈多發(fā)節(jié)段性重度狹窄。 圖2 患者，男，63歲，左側(cè)肘部內(nèi)瘺，VR圖像示瘺血管迂曲擴(kuò)張，靜脈近段中度狹窄并遠(yuǎn)段全程擴(kuò)張明顯。 圖3 患者，男，58歲，左前臂內(nèi)瘺，VR圖像示流入性動脈狹窄及吻合口多發(fā)節(jié)段性重度狹窄，并且呈串珠樣改變。 圖4 患者，女，61歲，右前臂內(nèi)瘺。a) VR圖像示內(nèi)瘺周圍血管迂曲、雜亂，吻合口局部輕度狹窄； b) CPR圖像示右側(cè)鎖骨下靜脈血栓形成(箭)，周圍側(cè)支循環(huán)形成伴軟組織腫脹。圖5 患者，女，48歲，左前臂內(nèi)瘺，CPR圖像示瘺血管靜脈段及動脈段局部中度狹窄(箭)。 圖6 患者，男，64歲，右前臂內(nèi)瘺。a) VR圖像示靜脈段局部輕度變窄伴局部瘤樣擴(kuò)張; b) CPR圖像示靜脈遠(yuǎn)段血栓形成。

相關(guān)文獻(xiàn)報道內(nèi)瘺血管的并發(fā)癥主要發(fā)生在靠近吻合口的周圍血管[2，4，8，10]，但是對于高血壓、糖尿病致終末期腎病患者，動脈粥樣斑塊十分普遍，動靜脈瘺的建立導(dǎo)致動脈血流加速，加劇了血管損傷，遠(yuǎn)離瘺口的流入性動脈病變不可忽視。本研究采用256i CT實(shí)現(xiàn)大范圍數(shù)據(jù)采集，一次性注入對比劑后，能獲取整個上肢動靜脈血管、瘺血管及鎖骨下動靜脈、上腔靜脈等的圖像信息，實(shí)現(xiàn)對整個透析通路的全面評估。自體動靜脈內(nèi)瘺可導(dǎo)致不同程度的高輸出量心力衰竭，造成不同患者注射對比劑后,對比劑到達(dá)對側(cè)靶血管的時機(jī)產(chǎn)生較大的差異。內(nèi)瘺血管顯示清晰的關(guān)鍵因素之一是選擇好合適的掃描時間，最佳的掃描時間點(diǎn)在圖像上表現(xiàn)為內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)對比劑濃度均較高(較高的CT值)。既往按照經(jīng)驗(yàn)直接延遲20～35 s進(jìn)行掃描，導(dǎo)致部分血管內(nèi)對比劑濃度過低而顯示欠佳，影響診斷效果，而本研究采用對比劑濃度跟蹤及智能觸發(fā)掃描技術(shù)，從對比劑注入到主動脈弓ROI達(dá)到閾值150 HU后18 s啟動掃描，平均總延遲時間(注射對比劑到開始掃描)為34.3 s，采用該技術(shù)所有患者均獲取滿意的瘺血管全景圖像，結(jié)合既往研究[4,8,11]，筆者認(rèn)為在評估內(nèi)瘺血管功能上，CT智能觸發(fā)掃描技術(shù)具有重要價值。

本組36例內(nèi)瘺血管功能不全患者均存在內(nèi)瘺血管流入動靜脈及吻合口單發(fā)或多發(fā)狹窄伴血栓形成，再次印證了血栓及狹窄是內(nèi)瘺血管最常見并發(fā)癥的觀點(diǎn)。非去骨VR圖像能全景、直觀顯示透析通路的情況，包括血管狹窄段及范圍、走向、形態(tài)變化，側(cè)支循環(huán)形成等，同時閾值調(diào)節(jié)能顯示皮膚及更表淺、細(xì)小的透析通路血管并能進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)，明確透析通路責(zé)任血管的準(zhǔn)確空間位置；同時結(jié)合MIP、CPR圖像，能顯示血管腔內(nèi)外的情況，明確引起內(nèi)瘺不全的病因(透析通路狹窄、血栓等)，并可對狹窄程度進(jìn)行量化分析，為臨床治療、干預(yù)提供參考信息。綜上所述,全景CTA能清晰顯示內(nèi)瘺血管通路情況，明確內(nèi)瘺功能不全的原因，實(shí)現(xiàn)全面的診斷和術(shù)前評估，對臨床治療、干預(yù)具有較高的指導(dǎo)價值。

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Evaluationofupperextremityarteriovenousfistulainhemodialysispatientsby256slicesiCTangiography

YONG Fang，ZHANG Fa-lin，XU Zhi-feng，et al.

Department of Radiology，the First People's Hospital of Foshan，Guangdong 528000，China

Objective:To study the clinical value of 256 slices iCT angiography (CTA) in hemodialysis patients with upper extremity arterio-venous fistula dysfunction.Methods:36 hemodialysis patients with vascular dysfunction had 256 slices iCT angiography to obtained the angiogram of the upper extremity arteriovenous fistula.Contrast material tracking and intelligent scanning technology were used.The raw data were post-processed with volume rendering (VR),maximum intensity projection (MIP),curved planar reformation (CPR) techniques,2D and 3D vascular images of the blood vessels with internal fistula were acquired.Results:CTA of 36 cases were performed successfully.The whole course of internal fistula,vascular complication,location and extent,degree of stenosis and collateral circulation were clearly displayed.Of the 36 patients,there were simple arterial inflow stenosis (4 cases,including 2 cases with multiple segmental stenoses),anastomotic stenosis (7 cases),and simple outflow venous stenosis (6 cases).Moreover,arterial inflow in combination with anastomotic stenosis were revealed in 6 cases,anastomotic stenosis plus outflow venous stenosis in 6 cases,inflow arterial plus anastomotic and venous outflow stenosis in 4 cases,arterial inflow and venous outflow stenosis in 3 cases.Mural thrombus was found in 16 cases,venous aneurysm and segmental dilation in 8 cases,bead-string like change in 4 cases,soft tissue swelling in combination with various degree of collateral circulation in 9 cases.Conclusion:The whole course of arterio-venous fistula can be displayed clearly on CTA,also vascular complications can be assessed accurately,which provides a valuable guidance for clinical treatment.

Hemodialysis; Aneriovenous fistulas; Computed tomography angiography; Tomography,X-ray computed

R543; R814.42

A

1000-0313(2017)09-0967-04

2016-10-20

2016-12-26)

528000 廣東，佛山市第一人民醫(yī)院影像科

雍昉(1973-)，女，廣東佛山人，副主任醫(yī)師，主要從事血管性疾病CT診斷工作。

佛山市科技創(chuàng)新平臺項(xiàng)目(2015AG10004)；佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目建設(shè)(Fspy3-2015013)

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.015