楊留志曹景雷 楊 娜

（河南省南陽市中醫(yī)院骨傷科，南陽 473400）

微創(chuàng)和開放手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥的療效比較

楊留志△曹景雷 楊 娜

（河南省南陽市中醫(yī)院骨傷科，南陽 473400）

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見疾病之一，其發(fā)病的主要原因是椎間盤的退行性改變，長期反復(fù)的腰部受傷即是誘因也是加速其發(fā)病的原因。LDH主要臨床癥狀是反復(fù)發(fā)作的腰背痛，嚴(yán)重影響病人的工作和生活質(zhì)量。常規(guī)的保守治療對于病情反復(fù)的病人常需反復(fù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式治愈率高，但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高[1]。隨著對LDH的深入研究和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展， 微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)受到骨傷科醫(yī)師的重視和病人的青睞。本研究比較了微創(chuàng)手術(shù)（經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)）和開放手術(shù)（腰椎后路小開窗手術(shù)）治療LDH的臨床療效，旨在評估兩種術(shù)式的優(yōu)劣，為臨床治療LDH方法選擇提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選取2014年1月至2015年11月我院收治的70例LDH病人進(jìn)行研究。所有病人依據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為LDH。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)、病人簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，治療組（35例）與對照組（35例）。治療組男性病人和女性病人分別為19例和16例，最大年齡78歲，最小年齡45歲，平均年齡為57.4±4.3歲；對照組男性病人和女性病人分別為18例和17例，最大年齡79歲，最小年齡42歲，平均年齡為58.4±4.76歲；治療組的病程9.3±2.2年，對照組的病程9.1±2.3年；入院時(shí)經(jīng)CT或MRI檢查顯示，治療組病人病變在L4-5節(jié)段的15例，病變在L5-S1節(jié)段的14例，病變在L4-5、L5-S1兩節(jié)段的6例；對照組病人病變在L4-5節(jié)段的14例，病變在L5-S1節(jié)段的14例，病變在L4-5、L5-S1兩節(jié)段的7例。兩組病人的性別、年齡、病程及發(fā)病節(jié)段等臨床資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析不存在顯著的差異（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。②按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。③神經(jīng)根張力試驗(yàn) 無論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽性。④影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范保守治療1～3個(gè)月效果欠佳，全身情況可耐受手術(shù)；病人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腰椎不穩(wěn)和中央管狹窄；合并骨腫瘤、先天性成骨不全或甲狀旁腺功能亢進(jìn)等可引發(fā)病理性骨折的疾?。缓喜⑻悄虿』虼x類疾?。缓喜⑸窠?jīng)精神類疾病或無法完成隨訪。

2.治療方法

對照組進(jìn)行常規(guī)后路小開窗治療，即：取俯臥位，椎管內(nèi)局部麻醉，手術(shù)切口位于病變椎間隙的脊柱位置，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)將皮膚、皮下組織等逐層切開，將皮下組織、筋膜等進(jìn)行游離，使關(guān)節(jié)突及椎板充分暴露于手術(shù)視野中[2]。使用椎板鉗對病變間隙位置行推板開窗操作，必要情況下將對應(yīng)的硬膜囊和神經(jīng)根充分暴露，成功后，采用神經(jīng)拉鉤作為輔助，對硬膜和神經(jīng)根施加保護(hù)，并對椎間做徹底處理，直至可清晰的看見纖維環(huán)和髓核后，再做減壓處理。當(dāng)減壓確認(rèn)結(jié)束后，充分止血，取引流管進(jìn)行留置引流，最后將手術(shù)切口逐層關(guān)閉[3]。

治療組進(jìn)行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療，手術(shù)在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，椎間孔入路。病人取俯臥位，將脊柱正中線圈出，并大致圈出病人的病變間隙，根據(jù)突出的部位和方向大致確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。借助C形臂，再次確認(rèn)病變間隙，隨后結(jié)合各影像學(xué)圖片最終定位手術(shù)穿刺點(diǎn)。確認(rèn)穿刺點(diǎn)后對該點(diǎn)進(jìn)行逐層麻醉，直至骨膜[4]。待麻醉后，取18G穿刺針，采用X射線進(jìn)行引導(dǎo)，緩慢進(jìn)針，待針尖到達(dá)小關(guān)節(jié)突，取 22G穿刺針稍用力感覺有突破感進(jìn)入椎間盤內(nèi)，然后注入混合對比劑后行椎間盤造影。將22G穿刺針退出，插入導(dǎo)絲，在X射線下確保導(dǎo)絲已經(jīng)越過關(guān)節(jié)突，沿著導(dǎo)絲將18G穿刺針退出。使用尖刀在病變間隙作一個(gè)0.7 cm左右的手術(shù)切口，逐層置入工作導(dǎo)套管，套管需插入硬膜外間隙，必要情況下借助磨鉆對準(zhǔn)椎間孔擴(kuò)孔，置管成功后，此時(shí)利用計(jì)算機(jī)連線脊柱內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，調(diào)整手術(shù)視野，可見退變髓核組織被染成藍(lán)色，而纖維環(huán)保持未染色狀態(tài)。沿著導(dǎo)針插入擴(kuò)張?zhí)坠芗败浗M織擴(kuò)張器，注意保護(hù)出口部位的神經(jīng)根。取400 ml生理鹽水+慶大霉素24萬IU沖洗，使用大小不同的髓核鉗摘除髓核病變組織，使用雙極電極射頻熱凝纖維環(huán)裂隙內(nèi)的炎癥組織，待纖維環(huán)開口處皺縮成形，局部注射氫化可的松，術(shù)中注意止血。鏡下檢查神經(jīng)根活動(dòng)度好，硬膜囊搏動(dòng)正常。緩慢取出套管，皮膚縫合一針，完成手術(shù)。

3.術(shù)后治療

囑病人術(shù)后絕對臥床一天或兩天，給予抗生素靜滴預(yù)防感染，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、甘露醇、地塞米松治療3 天。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。術(shù)后一周后開始佩戴腰圍進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)后 1個(gè)月開始進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練。并堅(jiān)持3個(gè)月以上，避免腰部劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。術(shù)后4周、3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

4.觀察指標(biāo)

觀察兩組病人手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間，術(shù)前術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestrydisability index, ODI)、視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分。其中：術(shù)中出血量：術(shù)中敷料清點(diǎn)，敷料數(shù)量的多少和上面的滲血多少來估算術(shù)中出血量。ODI評定：采用問卷調(diào)查方式對病人的腰腿功能障礙進(jìn)行評估，越接近100%表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。此項(xiàng)觀察在術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月的時(shí)候進(jìn)行。VAS疼痛評定：采用視覺模擬對病人的疼痛情況進(jìn)行評估，0分表示沒有疼痛，10分表示疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越嚴(yán)重。此項(xiàng)觀察在術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月的時(shí)候進(jìn)行。

5.療效評定標(biāo)準(zhǔn)

對兩組病人的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、ODI評定、VAS疼痛評定等進(jìn)行比較，病人的臨床效果主要以顯效、有效、無效為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效：病人接受治療后，其腰椎間盤突出癥臨床癥狀徹底消失，能夠恢復(fù)正常工作以及生活；有效：病人接受治療后，仍存在輕微腰椎間盤突出癥臨床癥狀，病人日?；顒?dòng)仍受到一定限制，基本不影響病人生活以及工作；無效：病人接受治療后，其臨床癥狀沒有發(fā)生任何改變，甚至病情出現(xiàn)惡化。治療總有效率=（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組臨床療效比較

經(jīng)X2檢驗(yàn)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有顯著性（X2= 7.733，P= 0.006，見表1）。

表1 兩組椎間盤突出癥病人臨床療效比較(n=35，%)

2.兩組病人的臨床觀察指標(biāo)的比較

與對照組比較，治療組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)平均時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯減少（P＜ 0.05或P＜ 0.01，見表 2）。

表2 兩組病人的臨床觀察指標(biāo)的比較(n=35，±SD)

表2 兩組病人的臨床觀察指標(biāo)的比較(n=35，±SD)

注：**P＜ 0.01，與對照組比較

組別 手術(shù)切口(c m) 術(shù)中出血量(m l) 手術(shù)平均時(shí)間(h) 平均住院時(shí)間(d)對照組 3.9±2.7 2 3 5.6±5 5.4 1.6±0.9 1 1.2±2.4治療組 0.5±0.2** 3 9.7±2 0.3** 1.1±0.3* 5.5±1.7**

3.兩組病人的術(shù)前術(shù)后VAS評分比較

兩組術(shù)后 VAS 評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評分兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 或P＜ 0.01，見表 3）。

表3 兩組手術(shù)前后 VAS 評分比較(n=35，±SD，分)

表3 兩組手術(shù)前后 VAS 評分比較(n=35，±SD，分)

注：**P＜ 0.01，術(shù)前與對照組比較；ΔP＜ 0.05；ΔΔP＜ 0.01，術(shù)后與對照組比較

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月對照組 8.7±0.91 2.46±0.67 1.86±0.71 0.44±0.47治療組 8.8±0.81** 1.87±0.91Δ 1.59±0.73ΔΔ 0.28±0.46ΔΔ

4.兩組病人的術(shù)前術(shù)后ODI評分比較

治療組和對照組的手術(shù)后ODI評分與術(shù)前ODI評分比較有差異性，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。兩組術(shù)前ODI 評分和術(shù)后 3個(gè)月 ODI 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1周和1個(gè)月 ODI評分2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見表 4）。

表4 兩組手術(shù)前后 ODI 評分比較(n=35，±SD，分)

表4 兩組手術(shù)前后 ODI 評分比較(n=35，±SD，分)

注：**P＜ 0.01，術(shù)前與對照組比較；ΔΔP＜ 0.01，術(shù)后與對照組比較

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月對照組 5 5.3 3±3.6 7 1 3.5 5±2.6 5 9.8 6±2.3 1 2.3 4±2.4 2治療組 5 6.1 2±3.4 5** 1 0.8 7±2.5 7ΔΔ 7.5 9±2.2 6ΔΔ 2.2 9±2.2 7

討 論

LDH屬于臨床常見疾病之一，輕癥病人可以保守治療甚至微創(chuàng)介入治療。但是，對于髓核突出較大、脫垂、病程較長導(dǎo)致后縱韌帶鈣化、以及臨床疼痛癥狀嚴(yán)重的病人，保守治療及簡單微創(chuàng)介入治療效果欠佳或無效，目前仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的經(jīng)椎板間隙開窗、腰椎間盤摘除術(shù)是經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)的一種經(jīng)典術(shù)式，廣泛的手術(shù)適應(yīng)證、肯定的療效及對脊柱中后柱結(jié)構(gòu)破壞輕等優(yōu)點(diǎn)使其被廣大醫(yī)生所接受[6]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)也有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重等缺點(diǎn)，并且術(shù)中對腰背部肌肉、軟組織的廣泛剝離造成損傷，術(shù)后這些軟組織容易出血粘連，且手術(shù)需要切除一些韌帶和椎板，對整體椎體后柱的穩(wěn)定性造成一定的影響。研究表明，這種軟組織損傷是造成病人術(shù)后慢性腰痛的主要原因之一。另外有些病人對這種開放性手術(shù)有恐懼心理，不愿意采用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，耽誤病情，嚴(yán)重影響生活工作質(zhì)量。但傳統(tǒng)開放手術(shù)也有不可替代的作用，如脫出游離至椎體后緣中間、合并退變失穩(wěn)等類型仍需要進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)兩者不會(huì)互相排斥，可以取長補(bǔ)短，可顯著提高病人臨床治療效果。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)這種微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用改善了簡單微創(chuàng)療法的療效，避免了開放手術(shù)的不足，大大的提高了治療效果[7]。在脊柱內(nèi)鏡的直視下經(jīng)硬脊膜前間隙直接取出脫出或游離的腰椎間盤組織，該技術(shù)可以處理任何突出或脫出于椎管內(nèi)的髓核組織，可以在術(shù)者的直視下對受壓的神經(jīng)根進(jìn)行減壓，并且不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)黃韌帶得以保留，還能減少由于術(shù)后出血、粘連、瘢痕形成等引起的臨床癥狀。微創(chuàng)手術(shù)是在局麻下進(jìn)行的，病人的狀態(tài)是清醒的，這樣可減少了神經(jīng)根損傷的危險(xiǎn)性，手術(shù)切口小，后方的結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)中出血量少，有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用較低和恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[8]。

本研究中治療組病人在清醒狀態(tài)局麻下操作，在穿刺過程中病人有明顯的疼痛，且穿刺過程中需要反復(fù)的 C 形臂 X 線機(jī)透視，增加了醫(yī)務(wù)人員的射線暴露。術(shù)前肌肉注射帕瑞昔布鈉粉針，可以緩解穿刺過程中的疼痛，術(shù)后給予地塞米松局部注射，可減輕神經(jīng)根的水腫及炎癥反應(yīng)。

治療組選擇俯臥位，更易于影像觀察，有助于定位，并且脊柱平穩(wěn)不易扭曲，但如果手術(shù)時(shí)間偏長的時(shí)候，部分癥狀重、老年病人無法忍受長時(shí)間的俯臥位。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)動(dòng)作要熟練、輕柔；術(shù)中止血及時(shí)、徹底，保持手術(shù)視野清晰；術(shù)中注意和病人的交流溝通，出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀時(shí)病人及時(shí)告知術(shù)者。

本研究對我院收治的70例LDH病人進(jìn)行研究。治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜ 0.05)，另外治療組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間等明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。此結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道相近[7]。70例病人術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。我們認(rèn)為在熟練掌握脊柱內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的前提下進(jìn)行手術(shù)治療LDH安全性可以得到保障，療效可靠，止痛效果及功能改善比較明顯，當(dāng)然隨訪時(shí)間尚短，仍需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述，針對LDH病人，選擇經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)這種微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療能夠取得良好療效，病人痛苦小，出血少，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，建議首選。但是此項(xiàng)技術(shù)要求醫(yī)生熟練掌握微創(chuàng)操作手術(shù)技巧、具備扎實(shí)的脊柱局部解剖知識(shí)，往往需要較長時(shí)間的練習(xí)才能完成此項(xiàng)技術(shù)。

[1]劉德敏, 侯偉光.微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進(jìn)展.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(4):241 ～ 243.

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.016

△通訊作者 ylz2105@sina.com