趙國利 劉智慧 郭凱凱 孫永海

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心疼痛治療科，北京 100853）

腰交感神經(jīng)置管聯(lián)合普瑞巴林治療糖尿病周圍神經(jīng)痛的臨床觀察

趙國利 劉智慧 郭凱凱 孫永海△

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心疼痛治療科，北京 100853）

隨著生活方式的改變，糖尿病已是嚴重影響人們生活健康的疾病，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是糖尿病的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括多種類型，其中以DSPN（遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。┖妥灾魃窠?jīng)病最為常見。這種疾病機制復雜，誘因也比較多，病人發(fā)病時臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、失眠、情緒改變等，給病人帶來很大痛苦，早期識別和治療DPN，對于改善病人預后具有重要意義。

目前，醫(yī)學界對于這種疾病缺乏理想的根治方法，常用的藥物治療包括三環(huán)類抗抑郁藥、去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑、抗驚厥藥以及α-硫辛酸等；介入治療方法包括交感神經(jīng)阻滯和脊髓電刺激的治療等。交感神經(jīng)對糖尿病的周圍神經(jīng)痛常在多次的阻滯后才會有效，而交感神經(jīng)損毀無論是化學損毀抑或射頻熱凝損毀有可能帶來諸如神經(jīng)損傷、較長時間的肢體充血樣不適等副作用。交感神經(jīng)置管連續(xù)阻滯既可取得較長時間的交感神經(jīng)阻滯，又可避免神經(jīng)損毀可能造成的副作用。為了探討腰交感神經(jīng)阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療糖尿病周圍神經(jīng)痛以下肢疼痛為主要臨床表現(xiàn)的治療效果，本研究選取自2013 年4月至2016 年4 月來我院診治的以下肢疼痛為主要臨床表現(xiàn)的40 例糖尿病周圍神經(jīng)痛病人進行治療，現(xiàn)報道如下：

方 法

1.一般資料

選取2013 年4月至2016 年4 月住我院疼痛科的病人40 例，其中男19例，女21 例，年齡60～75歲，平均年齡 68 ± 7歲。將所有病人采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組20例。兩組病人在年齡、性別、病程、血糖等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。

診斷標準：符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準；以下肢感覺異常為主要表現(xiàn)，呈灼痛、熱痛、刀割樣、針刺樣疼痛，常于夜間加重和/或睡眠障礙；四肢神經(jīng)傳導速度障礙（日本光電Neuropack-MEB5504肌電圖/誘發(fā)電位儀測定）。

排除標準：其他疾病導致周圍神經(jīng)病變的，穿刺部位局部皮膚有破潰、紅腫及任何可能出現(xiàn)炎癥感染的。

2.治療方法

對照組：第1天開始口服普瑞巴林，劑量為每次75 mg，每日2次，1周內根據(jù)療效及耐受性增加至每次150 mg，每日2次。

試驗組：病人在服用普瑞巴林的基礎上均行CT引導下連續(xù)腰交感神經(jīng)阻滯。方法如下：參照腰交感神經(jīng)阻滯操作規(guī)范進行，監(jiān)測記錄ECG（心電圖）、NIBP（無創(chuàng)血壓）、SpO2（血氧飽和度），囑病人俯臥于CT臺上，腹部墊一薄枕使腰部呈水平位，體表放金屬標記柵，經(jīng)CT掃描腰椎2椎體(L2)椎體中下1/3前外側緣為靶點，確定穿刺路徑，穿刺成功后置入套組內導管，通過導管注入造影劑1 ml，確認無血管逃逸及周邊臟器內彌散，拔出穿刺針，皮下隧道埋植導管并固定，按無菌要求包扎好導管。此后通過導管注入1%羅哌卡因3 ml +0.9%氯化鈉注射液7 ml的混合液共10 ml，每日2次，連續(xù)兩周，同時抗感染治療。

3.觀察指標

（1）疼痛程度評估：所有病人在治療后第1和第2周采用數(shù)字評分法 (numerical rating scale，NRS)，讓病人本人進行疼痛自我評定，記錄疼痛緩解程度 (0～10級；0為無疼痛，10為難以忍受的疼痛)；并對比治療前后的評分數(shù)值評估其鎮(zhèn)痛療效。疼痛緩解程度按3級判斷分為： 顯效（治療后NRS評分≤3分）、有效（NRS評分在 4～6分之間）和無效（NRS評分＞6分）?？傆行剩嚎傆行剩?）=（顯效＋有效）病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。

（2）病人睡眠情況：評價病人的 QS評分（睡眠質量評分）（0分為睡眠無影響，5分為完全不能入睡）。

（3）腰交感阻滯后的下肢皮溫測定，以同側肢體皮溫升高1.5～ 2℃為阻滯有效。

（4）觀察治療過程中與交感阻滯有關的不良反應：神經(jīng)損傷、血壓明顯波動、體位性低血壓、腹瀉；與藥物相關的不良反應：頭暈、嗜睡、惡心、周圍水腫，并統(tǒng)計2周內出現(xiàn)不良反應的總例數(shù)。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示NRS及QS集中趨勢及離散趨勢，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，有效率間的比較用X2檢驗。檢驗水準為0.05，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.該次研究中，治療組交感神經(jīng)阻滯后同側皮溫均可升高1.5～ 2℃，阻滯有效。

2.兩組治療前NRS、性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組治療1 周后NRS為（2.52±0.79）、治療2周后NRS為(2.52±0.68），低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 治療前后NRS評分對比 (n=20，±SD)

表1 治療前后NRS評分對比 (n=20，±SD)

注：*P＜ 0.05，與治療之前相比

組別 治療前 治療7天后 治療14天后對照組 7.93±1.05 4.37±0.82* 4.37±0.82*試驗組 8.03±1.16 2.52±0.79* 2.52±0.68*

3.睡眠質量評分(QS)實驗組治療1 周后QS為（1.62±0.39）、治療2周后QS為（1.36±0.24）。治療前后對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

4.治療組總有效率為95%，對照組為70%，明顯高于對照組（見表3）。

5.治療后不良反應：所有病人術后無腰痛、腰動靜脈損傷、腎臟損傷、血壓明顯波動以及體位性低血壓；無明顯惡心、嘔吐癥狀出現(xiàn)。

表2 治療前后QS評分比較(n=20，±SD)

表2 治療前后QS評分比較(n=20，±SD)

注：*P＜ 0.05，與治療前相比

組別 治療前 治療7天后 治療14天后對照組 3.08±0.34 1.49±0.31* 1.45±00.21*試驗組 3.13±0.45 1.62±0.39* 1.36±0.24*

表3 治療后療效比較 (n=20，%)

討 論

糖尿病病人診斷10年內常有明顯的臨床DPN發(fā)生，其患病率與病程相關。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90%的病人有不同程度的DPN，在吸煙、年齡 ＞40歲以及血糖控制差的病人中患病率更高。糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)是一種典型的病理神經(jīng)疼痛(NeP)，其發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要是血糖等代謝紊亂所導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子缺乏等，神經(jīng)重塑和中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛(NeP)發(fā)生的重要機制[1]。另外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能與DPN的發(fā)生有關。

目前研究表明: 持續(xù)慢性痛與交感神經(jīng)的支配和活動密切相關[2]，不同類型NeP伴發(fā)的睡眠障礙比例不同，最高可達90%以上[3]；NeP引起的疼痛程度越重睡眠障礙越明顯[4]，睡眠剝奪損傷中樞下行抑制通路，NeP與睡眠障礙互為影響，形成惡性循環(huán)[5]。

交感神經(jīng)在疼痛的病理過程中起到重要的信號傳遞作用，阻斷相應的交感神經(jīng)可導致對應區(qū)域的神經(jīng)性痛覺和缺血性疼痛消失[6]。本研究采用腰交感神經(jīng)連續(xù)置管阻滯，每天兩次推注長效局麻藥鹽酸羅哌卡因稀釋液10 ml，可較大程序彌散到對側交感神經(jīng)周圍，又可較長時間抑制腰交感神經(jīng)，抑制交感功能的上調[7]，達到持續(xù)性血管擴張， 改善局部血液循環(huán)和營養(yǎng)供應、消除異感、減輕疼痛的作用。采用置管后多次推注藥物，減少了頻繁單次阻滯穿刺造成的不適及可能造成的組織損傷，又可避免交感神經(jīng)損毀帶來的諸如神經(jīng)損傷以及可能導致的交感調節(jié)功能障礙。由于交感神經(jīng)節(jié)阻滯可明顯擴張外周血管、改善外周神經(jīng)功能及形態(tài)，同時具有減少神經(jīng)病理性疼痛及神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)異位放電的潛在作用，采用腰交感神經(jīng)阻滯治療糖尿病神經(jīng)痛病人，可以明顯緩解疼痛[8]。

普瑞巴林屬于新型抗癲癇藥，該藥物是γ?氨基丁酸(gamma-aminobutyric ccid, GABA)類似物，具有與其相近的神經(jīng)遞質作用，可減少興奮性神經(jīng)傳遞介質的釋放，在上行、下行通路都發(fā)揮作用。下行傳導通路中的神經(jīng)遞質去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺對疼痛、情緒、睡眠具有多方面作用，從而起到了鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗驚厥的作用[6]，這也反過來部分解釋疼痛、抑郁、焦慮、睡眠障礙共患病率高的原因。

本研究采用普瑞巴林聯(lián)合連續(xù)腰交感神經(jīng)阻滯治療糖尿病周圍神經(jīng)痛，可快速鎮(zhèn)痛，同時改善病人的睡眠及生活質量，由于觀察時間較短，長期療效還待進一步觀察，雖存在一定的復發(fā)可能，但此方法具有創(chuàng)傷小，耐受性好、可重復操作的優(yōu)點，治療過程中未見明顯不良反應和并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[1]Costigan M, Scholz J, Woolf CJ.Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage.Annu Rev Neurosci, 2009, 32: 1 ～ 32.

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[7]李麗, 馮潔, 耿立成.糖尿病痛性神經(jīng)病變發(fā)生機制研究進展.中國疼痛醫(yī)學雜志, 2011, 17(1):46 ～ 47.

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.020

△通訊作者sunyonghai68@aliyun.com