吳杭 羅孝勇 陳宇 向彥霖 蔣桂英 劉海軍

自我改良的多向剪草機(jī)式超聲掃查診斷小兒急診腸套疊的臨床價(jià)值

吳杭 羅孝勇 陳宇 向彥霖 蔣桂英 劉海軍

目的 探討自我改良的多向剪草機(jī)式超聲掃描在小兒急診腸套疊診斷中的臨床價(jià)值。方法 將我院臨床疑為急性腸套疊的患兒1000例隨機(jī)分為兩組，其中常規(guī)組500例，采用常規(guī)掃查方法掃查，即沿腸管走行和分布從左上腹連續(xù)掃查至右下腹及盆腔；改良組500例，采用多向剪草機(jī)式超聲掃查方式掃描，即從4個(gè)不同方向分別做一次類似剪草機(jī)工作路徑的連續(xù)掃查。分別記錄兩組病例超聲檢查操作時(shí)間及其診斷結(jié)果；跟蹤隨訪所有病例空氣灌腸、手術(shù)或超聲隨訪結(jié)果，比較兩種超聲掃查方式診斷小兒急性腸套疊的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。結(jié)果 常規(guī)組操作時(shí)間120～152 s，平均（138±12）s，改良組124～148 s，平均（135±10）s，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良組超聲診斷急性腸套疊患兒的敏感性和準(zhǔn)確率分別為95．9%、97．2%，均高于常規(guī)組（87．6%、93．0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；但兩組特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 自我改良的多向剪草機(jī)式超聲掃查較常規(guī)掃查方式更易于檢出腸套疊，減少漏診，診斷敏感性高，可在臨床推廣應(yīng)用。

超聲掃查；多向剪草機(jī)式；小兒腸套疊

急性腸套疊是比較常見(jiàn)的小兒外科急腹癥，為某段腸管套入其遠(yuǎn)段的腸管。如不及時(shí)診斷和治療，可能會(huì)導(dǎo)致腸缺血、壞死，甚至穿孔［1－2］，因此早期診斷對(duì)小兒急性腸套疊至關(guān)重要。本研究通過(guò)比較我院工作中總結(jié)的一種改良的超聲掃查方法即多向剪草機(jī)式［3］與常規(guī)掃查方法在診斷急性腸套疊患兒中的價(jià)值，旨在探討如何提高超聲檢查在小兒急性腸套疊診斷中的敏感性，減少漏診率。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2016年12月在我院急診兒科疑為腸套疊的1000例患兒，將其隨機(jī)分為兩組，其中改良組500例，男327例，女173例，年齡10d～8歲，平均（1.0±0．3）歲；常規(guī)組500例，男314例，女186例，年齡15 d～9歲，平均（1.0±0．4）歲。所有入選患兒均有陣發(fā)性嘔吐癥狀，其中164例可捫及腹部包塊，79例伴有果醬樣便或血便。兩組性別、年齡等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、儀器與方法

使用Philips ClearVue 550彩色多普勒超聲診斷儀，L12－4線陣探頭，頻率7～10 MHz。患者取平臥位，充分暴露腹部。常規(guī)組采用常規(guī)方法掃查，即沿腸管走行和分布從左上腹連續(xù)掃查至右下腹及盆腔，遇到疑似腹部包塊時(shí)行縱橫斷面掃查；改良組采用多角度剪草機(jī)式掃描方法掃查，即從4個(gè)方向分別做一次類似剪草機(jī)工作路徑的順序掃查（圖1），掃查過(guò)程應(yīng)連續(xù)不可跳躍，相鄰掃查路徑部分重疊以避免漏掃。記錄兩組病例的超聲掃查時(shí)間及診斷情況。

圖1 多向剪草機(jī)式超聲掃描模式

以超聲掃查到腸套疊聲像圖且經(jīng)空氣灌腸或手術(shù)確診為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組病例超聲診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。其中超聲掃查到典型腸套疊聲像圖，隨訪1 h消失者診斷為短暫性腸套疊［4－6］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS V22．0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 腸套疊超聲圖像

結(jié)果

一、腸套疊超聲表現(xiàn)

常規(guī)組500例中超聲初診為腸套疊230例，其中227例經(jīng)超聲復(fù)查、空氣灌腸或手術(shù)確診為腸套疊；3例假陽(yáng)性病例，包括2例腸管壁水腫和1例急性化膿性闌尾炎。在227例腸套疊病例中，165例聲像圖可見(jiàn)典型的同心圓征及三明治征（圖2），62例雖然在橫切面上觀察到同心圓征，但縱切面上的三明治征并不典型。而誤診為腸套疊的2例腸管壁水腫和1例急性化膿性闌尾炎均可見(jiàn)類似同心圓征及三明治征的超聲表現(xiàn)。超聲初診未發(fā)現(xiàn)腸套疊270例，其中238例在初診1 h及24 h后分別再次行超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腸套疊，且按急性胃腸炎治療患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)并最終出院被排除診斷；另32例隨訪被證實(shí)為腸套疊，除8例在空氣灌腸時(shí)發(fā)現(xiàn)和2例經(jīng)手術(shù)證實(shí)外，余22例在初診后1 h超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腸套疊。

改良組500例中，超聲初診為腸套疊281例，其中279例經(jīng)超聲復(fù)查、空氣灌腸或手術(shù)確診為腸套疊；2例為假陽(yáng)性病例，包括1例腸管壁水腫和1例腹股溝疝嵌頓。279例腸套疊中，214例縱橫切面的聲像圖均較為典型，65例僅在橫切面上有典型的同心圓征，縱切面上的三明治征不典型；而誤診為腸套疊的1例腸管壁水腫和1例腹股溝疝嵌頓均可見(jiàn)類似于同心圓征及三明治征的超聲表現(xiàn)。超聲初診未發(fā)現(xiàn)腸套疊219例，其中207例被診斷為急性胃腸炎，12例隨訪結(jié)果為腸套疊。12例漏診的腸套疊中，6例于超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，4例經(jīng)空氣灌腸證實(shí)，2例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

二、常規(guī)組與改良組操作時(shí)間及診斷效能比較

常規(guī)組操作時(shí)間120～152 s，平均（138±12）s，改良組操作時(shí)間124～148 s，平均（135±10）s，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

改良組超聲診斷急性腸套疊患兒的敏感性和準(zhǔn)確率分別為95．9%、97．2%，均高于常規(guī)組（87．6%、93．0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12．616、9．464，P＝0．000、0．002）；兩組特異性分別為98．8%、99．0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1，2。

表1 常規(guī)組超聲診斷急性腸套疊患兒情況 例

表2 改良組超聲診斷急性腸套疊患兒情況 例

討論

小兒急性腸套疊是常見(jiàn)的小兒急腹癥之一，因小兒回盲部系膜發(fā)育尚未完全固定，活動(dòng)度較大，容易發(fā)生套疊。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采用治療措施對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)非常重要，延誤診斷則可能導(dǎo)致腸管壞死及穿孔。目前國(guó)內(nèi)外較多報(bào)道均認(rèn)為超聲對(duì)小兒腸套疊的診斷具有較高的敏感性和特異性，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［2，7－9］報(bào)道敏感性約91%～98%，國(guó)外文獻(xiàn)［10］報(bào)道總體敏感性約97．9%。漏診的原因一方面可能為腸套疊聲像圖不典型，也有可能是檢查醫(yī)師檢查不仔細(xì)或掃查不全面所致［11－12］。但較少有文獻(xiàn)涉及小兒急診腸套疊的超聲掃查技術(shù)，本研究旨在探討一種針對(duì)腸套疊聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行改良的超聲掃查方法即多向剪草機(jī)式超聲掃查在診斷急性腸套疊患兒中的診斷價(jià)值。

本研究中大多數(shù)病例具有典型的腸套疊聲像圖，常規(guī)組165例和改良組214例在橫切面上呈同心圓征，縱切面上呈三明治征或套筒征。但也有相當(dāng)一部分病例呈現(xiàn)不典型的聲像圖特征，其中常規(guī)組62例和改良組65例雖然橫切面上顯示為同心圓征，但縱切面上的三明治征并不典型，與周圍腸管回聲相似不易區(qū)分。由此可見(jiàn)不典型的腸套疊聲像圖主要是出現(xiàn)在腸管的縱切面上，而橫切面上的同心圓征一般較容易辨認(rèn)。因此，掃查到病變腸管的橫切面有利于辨認(rèn)出病灶。

常規(guī)掃查腸套疊的方法是沿腸管走行方向連續(xù)掃查，遇到疑似腹部包塊時(shí)再?gòu)亩鄠€(gè)角度和方向詳細(xì)檢查，通常從左上腹的空腸區(qū)域掃查到右下腹的回腸區(qū)域，然后再沿升結(jié)腸一直掃到乙狀結(jié)腸。由于腸管走行方向各不相同，在這個(gè)掃查過(guò)程中，可能會(huì)掃到病變腸管的橫切面、縱切面或者斜切面。當(dāng)僅掃查到病變腸管的縱切面時(shí)，超聲圖像若呈現(xiàn)為不典型的三明治征，病灶較難辨認(rèn)。而多向剪草機(jī)式掃查方法是通過(guò)從多個(gè)不同方向上對(duì)腹腔進(jìn)行連續(xù)掃查，其與常規(guī)掃查方式比較的優(yōu)勢(shì)在于更易掃查到病變腸管的橫切面，使其顯示出典型的同心圓征，使超聲檢查醫(yī)師更易于辨識(shí)，從而顯著提高超聲診斷腸套疊的敏感性、準(zhǔn)確率。本研究中，常規(guī)組首次超聲檢查未診斷出腸套疊的患者32例，其中22例在超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，8例被空氣灌腸證實(shí)，2例被手術(shù)發(fā)現(xiàn)。22例超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)的病例中包括1例乙狀結(jié)腸套疊和21例小腸套疊，其共同的聲像圖特征即為橫切面上顯示為同心圓征，但縱切面上顯示并非典型的三明治征或套筒征，與周圍腸管不易區(qū)分，這正好說(shuō)明漏診的原因可能是因?yàn)槲磼卟榈讲∽兡c管的橫切面。改良組漏診率顯著低于常規(guī)組也證明了上述觀點(diǎn)。此外，本研究中兩組共有16例超聲檢查未被診斷出來(lái)，回顧分析這些病例的超聲圖像時(shí)發(fā)現(xiàn)所有病例腸道氣體均較多，可能是因?yàn)槟c道氣體干擾導(dǎo)致超聲圖像顯示不滿意而漏診。由此可見(jiàn)，腸氣干擾對(duì)聲像圖的影響仍是超聲不可克服的缺點(diǎn)之一。

總之，剪草機(jī)式超聲掃查方法與常規(guī)方法比較，提高了超聲診斷腸套疊的敏感性，對(duì)于小兒急性腸套疊的早期診斷具有重要臨床意義。

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Clinical value of self-improved multi-directional lawn mower scanning with ultrasound in diagnosis of pediatric acute intussusception

WU Hang，LUO Xiaoyong，CHEN Yu，XIANG Yanlin，JIANG Guiying，LIU Haijun
Department of Ultrasound，Suining Central Hospital，Sichuan 629000，China

Objective To explore the clinical value of the self-improved multi-directional lawn mower scanning with ultrasound in the diagnosis of pediatric acute intussusceptions.Methods A total of 1000 children with suspected intussusception in our hospital were randomly divided into two groups.The routine group consisting of 500 cases was examined by the routine scanning method，which was to scan continuously along the intestinal canal anatomical regions from left upper quadrant of abdomen to lower abdomen and pelvic cavity.The improved group of 500 cases was examined by the multi-directional lawn mower ultrasonic scanning method，which was to scan the abdomen continuously as the lawn mower working path from four different directions.The ultrasonic examination time and results of the two groups were recorded respectively，and the air enema，surgery or ultrasonic results of all the cases were followed up，the diagnostic sensitivity，specificity and accuracy of two ultrasound scanning methods were compared.Results The ultrasonic examination time of the routine group was 120~152 s，the average value was（138±12）s，the ultrasonic examination time of the improved group was 124~148 s，the average value was（135±10）s，there was no significant difference.The sensitivity and accuracy of the improved group were 95.9%and 97.2%，respectively，which were higher than those of routine group（87.6%，93.0%），there were significant difference（all P<0.05）.But there was no significant difference of specificity between two groups.Conclusion The self-improved multi-directional lawn mower ultrasonic scanning is easier to detect intussusceptions than the conventional scanning method，so that it can reduce missed diagnosis and improve the sensitivity，and could be widely used in the clinical diagnosis of infantile acute intussusceptions.

Ultrasonography；Multi-directional lawn mower；Pediatric intussusceptions

R574.3；R445.1

A

2017－03－06）

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