鄭楓 徐莉 張國(guó)輝 汪健飛

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右室功能的評(píng)價(jià)

鄭楓 徐莉 張國(guó)輝 汪健飛

目的 應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT－3DE）評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右室收縮功能。方法 選取我院60例肺動(dòng)脈高壓患者，按照程度分為輕度組、中度組、重度組，每組各20例；另選健康成年人20例作為正常組對(duì)照。比較各組常規(guī)超聲所測(cè)三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）、三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（S’）及右室心肌做功指數(shù)（RIMP），以及RT－3DE所測(cè)右室舒張末期容積（RVEDV）、右室收縮末期容積（RVESV）、右室每搏輸出量（RVSV）及右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）的差異；同時(shí)分析RVEF與常規(guī)參數(shù)之間的關(guān)系。結(jié)果 隨著肺動(dòng)脈高壓程度增加，TAPSE、S’及RVFAC測(cè)值降低，RIMP測(cè)值增加，且中度組與對(duì)照組和輕度組，以及重度組與正常組和輕度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；各組RVEDV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著肺動(dòng)脈高壓程度越重，RVESV越大，RVSV及RVEF值越低；其中，除輕度組與正常組、中度組與重度組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。RVEF與TAPSE、RVFAC及S’均呈正相關(guān)（r＝0．658、0．832、0．886，均P＝0．000），與RIMP呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．759，P＝0．000）。結(jié)論 RT－3DE能準(zhǔn)確判斷肺動(dòng)脈高壓患者右室收縮功能，對(duì)臨床評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。

超聲心動(dòng)描記術(shù)，三維，實(shí)時(shí)；肺動(dòng)脈高血壓；心室功能，右

肺動(dòng)脈高壓是肺循環(huán)慢性疾病之一。常由于肺部血管收縮和重塑，肺血管阻力逐漸增高，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)右心衰竭，危及人體健康甚至可致死亡。此類患者的預(yù)后主要取決于右室對(duì)后負(fù)荷增加的反應(yīng)。在未經(jīng)特殊干預(yù)的情況下，患者的l、3、5年生存率分別是68%、48%、34%［1］。因此，對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者右室功能及早做出有效評(píng)價(jià)，對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。限于右室位于胸骨后方且形態(tài)不規(guī)則，目前針對(duì)該類患者的右室結(jié)構(gòu)及功能改變的相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。本研究旨在探討實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real－time three－dimensional echocardiography，RT－3DE）在評(píng)價(jià)不同程度肺動(dòng)脈高壓患者右室功能中的作用。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年12月至2016年7月在我院明確診斷的肺動(dòng)脈高壓患者60例，根據(jù)超聲心動(dòng)圖所測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）程度分為3組：輕度組20例，男11例，女9例，年齡28～69歲，平均（48．0±21．8）歲；中度組20例，男12例，女8例，年齡29～71歲，平均（50．1±22．2）歲；重度組20例，男13例，女7例，年齡35～76歲，平均（52．0±26．9）歲，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)》［2］。另選20例同期健康成年人作為對(duì)照組，其中男12例，女8例，年齡32～74歲，平均（49．3±24．5）歲。所有受試者左心功能正常，竇性心律；排除心律失常，右室心肌病、右室心肌梗死及右室心內(nèi)膜顯示不清者。各組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5－1探頭，頻率2～4MHz；X5－1三維探頭，頻率1～3MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位同步記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。首先二維圖像測(cè)量PASP、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）；組織多普勒測(cè)量三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（S’），計(jì)算右室心肌做功指數(shù)（RIMP），測(cè)量方法參照2010版美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)成人右心指南［3］；然后切換至X5－1三維探頭，以右室為中心采集心尖四腔觀金字塔形三維數(shù)據(jù)庫(kù)，將圖像導(dǎo)入工作站，開啟QLAB分析軟件，獲取右室三維容積圖像，清晰勾畫心內(nèi)膜邊界，獲得右室整體容積圖，得出右室舒張末期容積（RVEDV）、右室收縮末期容積（RVESV）、右室每搏輸出量（RVSV）及右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。上述參數(shù)均測(cè)量3次取其平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)均以x±s表示，各組比較采用方差分析；兩兩比較行t檢驗(yàn)；RVEF與RVFAC、RIMP、TAPSE及S’的關(guān)系采用Pearson線性相關(guān)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、各組常規(guī)超聲各參數(shù)比較

隨著肺動(dòng)脈高壓程度增加，TAPSE、S’及RVFAC測(cè)值降低，RIMP測(cè)值增加；且中度組與對(duì)照組和輕度組，以及重度組與正常組和輕度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表1。

表1 各組常規(guī)超聲各參數(shù)比較（x±s）

二、各組RT－3DE各參數(shù)比較

各組RVEDV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著肺動(dòng)脈高壓程度越重，RVESV越大，RVSV及RVEF值越低，且中度組與對(duì)照組和輕度組比較、重度組與對(duì)照組和輕度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表2。

表2 各組RT-3DE各參數(shù)比較（x±s）

三、RT－3DE所測(cè)RVEF與常規(guī)超聲所測(cè)RVFAC、TAPSE、S’及RIMP的關(guān)系

RVEF與TAPSE、RVFAC及S’呈正相關(guān)（r＝0．658、0．832、0．886，均P＝0．000），見圖1；與RIMP呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．759，P＝0．000）。見圖2。

圖1 RVEF與S’的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 RVEF與RIMP的相關(guān)性散點(diǎn)圖

討論

肺動(dòng)脈高壓患者臨床癥狀和體征缺乏特異性，大多數(shù)患者在疾病晚期才就診，失去了最佳治療機(jī)會(huì)。無論何種病因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓，最終均將進(jìn)展為難治性右心衰竭，而右室功能可提示肺動(dòng)脈高壓患者的病情嚴(yán)重程度［4］。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右室功能有助于肺動(dòng)脈高壓患者的臨床治療及預(yù)后判斷［5］。目前對(duì)于右室功能的評(píng)價(jià)以MRI作為主要的標(biāo)準(zhǔn)，但MRI存在費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，操作繁瑣。超聲心動(dòng)圖因檢查時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，可重復(fù)性強(qiáng)等特色，在臨床中被廣泛應(yīng)用。

常規(guī)超聲參數(shù)TASPE是對(duì)右室收縮功能的定量評(píng)價(jià)，是慢性心力衰竭患者死亡率和再住院率的重要預(yù)測(cè)因子，TASPE≤14 mm是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且不受右室形態(tài)不規(guī)則及內(nèi)膜面顯示不清的影響。局限性在于其不能反映右室整體的收縮功能，僅能評(píng)價(jià)右室游離壁在長(zhǎng)軸方向上的收縮功能。RIMP是綜合評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)，張繼海等［6］研究表明，超聲心動(dòng)圖所測(cè)RIMP可以較敏感地反映肺動(dòng)脈高壓患者右室功能的變化。本研究中發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈高壓程度越重，RIMP越大，提示右室功能受損越嚴(yán)重。馬彩虹和靳國(guó)恩［7］研究還發(fā)現(xiàn)，RIMP對(duì)肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后有高度的預(yù)見性，即RIMP每增加0．1，死亡的危險(xiǎn)性增加l～3倍，間接說明RIMP可作為評(píng)價(jià)右室功能的敏感指標(biāo)，在肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后判斷中的重要價(jià)值。但該指標(biāo)受年齡影響較大，存在一定的局限性?；诟鞣N測(cè)量方法的優(yōu)缺點(diǎn)，美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)成人右心指南推薦常規(guī)超聲心動(dòng)圖診斷應(yīng)納入幾項(xiàng)簡(jiǎn)單且重復(fù)性好的指標(biāo)，包括RVFAC、TAPSE、S’及RIMP評(píng)價(jià)右室功能［3］。根據(jù)2015年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)心腔定量指南，TASPE＜17 mm，RIMP＞0．54，RVFAC＜35%及S’＜9．5 cm/s被認(rèn)為是右室功能減低［8］，本研究亦發(fā)現(xiàn)，中度組及以上程度肺動(dòng)脈高壓患者上述指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)。同時(shí)，由于目前評(píng)價(jià)收縮功能最常用的指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)，李一丹等［9］研究也證實(shí)RT－3DE所測(cè)RVEF可以準(zhǔn)確地分析右室功能，因此，本研究將RVEF分別與上述4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明RVEF與TAPSE、RVFAC、S’及RIMP均有顯著相關(guān)性，更進(jìn)一步表明本研究中RT－3DE所測(cè)RVEF能夠準(zhǔn)確可靠地評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右室功能。

李一丹等［9］和Grapsa等［10］研究表明，與“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI比較，RT－3DE具有半自動(dòng)內(nèi)膜檢測(cè)技術(shù)，不依賴任何幾何假設(shè)，可直接定量測(cè)量右室心腔容積。其準(zhǔn)確性和可行性已在很多研究中得到證實(shí)，并且可以真實(shí)地對(duì)右室的容積成像及功能評(píng)價(jià)做出預(yù)測(cè)。因此，本研究應(yīng)用RT－3DE來評(píng)價(jià)右室功能，結(jié)果表明，肺動(dòng)脈高壓患者與正常成人比較，RVEDV差異不大，表明肺動(dòng)脈壓力不會(huì)影響右室舒張末期容積，與芮逸飛等［11］觀點(diǎn)一致；本研究還發(fā)現(xiàn)隨著肺動(dòng)脈高壓程度增加，RVESV越來越大，而RVSV及RVEF越來越小，但是輕度組與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度組和重度組與正常組及輕度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），表明中度以上肺動(dòng)脈高壓患者右室結(jié)構(gòu)及功能受損比較嚴(yán)重。分析其原因可能是由于右室解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，其橫斷面呈新月形，心室壁薄，其容積與面積較左室小，順應(yīng)性較左室大，對(duì)負(fù)荷增加的調(diào)節(jié)能力比較強(qiáng)。

綜上所述，RT－3DE作為一種評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右室功能的新方法，具有簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、價(jià)格便宜、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)。但由于右室心尖部肌束縱橫排列，內(nèi)膜面欠光滑，心內(nèi)膜顯示不佳，右室功能評(píng)價(jià)受到一定影響，本研究最初每組選了25例患者，但在進(jìn)行三維圖像分析時(shí)，部分患者右室心內(nèi)膜顯示欠清，數(shù)據(jù)未予采用，說明實(shí)時(shí)三維超聲評(píng)價(jià)右室功能具有局限性，尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。

［1］ D’Alonzo GE，Barst RJ，Ayres SM，et al．Survival in patients with primary pulmonary hypertension results from anational prospective registry［J］．Ann Intern Med，1991，115（5）：343－349．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)［J］．中華心血管病雜志，2007，350（1）：979－987．

［3］ Rudski LG，Lai WW，Afilalo J，et al．Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults：a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography，a registered branch of the European Society of Cardiology，and the Canadian Society of Echocardiography［J］．J Am Soc Echocardiogr，2010，23（7）：685－713．

［4］ Malenfant S，Neyron AS，Paulin R，et al．Signal transduction in the development of pulmonary arterial hypertension［J］．Pulm Circ，2013，3（2）：278－293．

［5］ Inami T，Kataoka M，Ando M，et al．A new era of therapeutic strategies for chronic thromboembolic pulmonary hypertention by two different interventional therapies：pulmonary endarterectomy and percutaneous transluminal pulmonary angioplasty［J］．PLoS One，2014，9（4）：e94587.

［6］ 張繼海，葛麗麗，李玉宏．TDI－Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能的研究［J］．慢性病學(xué)雜志，2010，12（9）：986－988．

［7］ 馬彩虹，靳國(guó)恩．右室Tei指數(shù)在超聲診斷西寧地區(qū)肺心病及慢阻肺病中的應(yīng)用［J］．黑龍江醫(yī)藥，2011，24（3）：485－487．

［8］ Lang RM，Badano LP，Mor－Avi V，et al．Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults：an update from the American SocietyofEchocardiographyand theEuropean Association of Cardiovascular Imaging［J］．J Am Soc Echocardiogr，2015，28（1）：1－39．

［9］ 李一丹，呂秀章，吳雅峰，等．實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓右心室收縮功能的臨床研究［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2015，24（3）：191－195．

［10］Grapsa J，O’Regan DP，Pavlopoulos H，etal．Rightventricular remodeling in pulmonary arterial hypertension with three－dimensional echocardiography：comparison with cardiac magnetic resonance imaging［J］．Eur J Echocardiogr，2010，11（1）：64－73．

［11］芮逸飛，顏?zhàn)蠈?，范利，等．?shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)肺高壓患者右心收縮功能［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（5）：372－375．

Evaluation of right ventricular function in patients with pulmonary hypertension by real-time three-dimensional echocardiography

ZHENG Feng，XU Li，ZHANG Guohui，WANG Jianfei
Department of Cardiology，the Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University，Jiangsu 212002，China

Objective To evaluate the right ventricular systolic function in patients with pulmonary hypertension（PH）by real-time three-dimensional echocardiography（RT-3DE）.Methods A total of 60 patients with PH were enrolled in this study，they were divided into mild group，moderate group and severe group according to pulmonary arterial pressure（PASP）level with 20 cases in each group.Another 20 healthy people were enrolled as control group.The conventional ultrasonic parameters of each group were measured including tricuspid annular plane systolic excursion（TAPSE），right ventricular fractional area of change（RVFAC），tricuspid lateral annular systolic velocity（S’）and right ventricular index of myocardial performance（RIMP）.Then right ventricularend-diastolic volume（RVEDV），right ventricular end-systolic volume（RVESV），right ventricular stroke volume（RVSV）and right ventricular ejection fraction（RVEF）of each group were detected by RT-3DE.The differences of these parameters in two groups were compared and the relationship between RVEF and conventional parameters was analyzed.Results The measured values of TAPSE，S’and RVFAC decreased while the RIMP test value increased with the increasing of pulmonary hypertension，there was significant difference between moderate group and control group and mild group，also there was difference between severe group and control group and mild group（all P<0.05）.There was no significant difference of RVEDV among all the groups，the RVESVs were higher while RVSVs and RVEFs were lower with the increasing of the degree of PH.There were no significant differences between the mild group and the control group，and between the moderate group and severe groups，however，the differences between the other groups were statistically significant（all P<0.05）.The positive correlation was found between RVEF and TAPSE，RVFAC as well as S’（r=0.658，0.832，0.886，all P=0.000），there were negative correlation between RVEF and RIMP（r=-0.759，P=0.000）.Conclusion RT-3DE can assess right ventricular systolic function in patients with PH accurately and provide guidance for clinical evaluation and prognosis judgement.

Echocardiography，three-dimensional，real-time；Pulmonary hypertension；Ventricular function，right

R543.2；R540.45

A

2016－10－09）

212002 江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科

汪健飛，Email：941015wjf＠163．com