謝潔林，韓志剛，田曉梅，張國福，張 娣

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 200011

·論著·

宮頸LEEP術(shù)后切緣陽性的MRI表現(xiàn)及臨床評(píng)價(jià)

謝潔林，韓志剛，田曉梅，張國福，張 娣

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 200011

目的：探討MRI在宮頸LEEP術(shù)后切緣陽性患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取85例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)的宮頸LEEP術(shù)后切緣陽性患者，經(jīng)盆腔MRI掃描，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照分析。結(jié)果：宮頸LEEP術(shù)后切緣陽性患者行子宮切除術(shù)后，病理證實(shí)仍有病變殘留率為27.1%。與病理結(jié)果對(duì)比分析，MRI診斷的靈敏度為73.9%，特異度為87.1%，準(zhǔn)確率為83.5%。結(jié)論：MRI診斷宮頸LEEP術(shù)后切緣陽性的準(zhǔn)確率較高，對(duì)臨床治療方案的選擇及隨訪復(fù)查具有較高的參考價(jià)值。

宮頸環(huán)形電切術(shù)；磁共振成像；宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌

宮頸癌的發(fā)病率及死亡率在女性惡性腫瘤中居第2位，而宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)反復(fù)發(fā)展易導(dǎo)致宮頸浸潤癌。目前，宮頸疾病尤其是CIN Ⅱ～Ⅲ主要采用宮頸環(huán)形電切術(shù) (loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治療[1]，如何正確診斷LEEP術(shù)后切緣陽性患者是否有病灶殘留，從而根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化治療，不僅可阻止病變進(jìn)展，還有利于提高患者生活質(zhì)量。近年來，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，其越來越多應(yīng)用于宮頸疾病診斷中，對(duì)顯示宮頸病灶、宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很大優(yōu)勢(shì)，但對(duì)宮頸LEEP術(shù)后的研究較少。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院85例LEEP術(shù)后切緣陽性患者的MRI圖像，探討MRI應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2011年5月—2014年2月因?qū)m頸疾病行LEEP術(shù)后切緣陽性的患者85例，進(jìn)行MRI掃描，掃描時(shí)間均為LEEP術(shù)后1個(gè)月內(nèi)?；颊吣挲g27～66歲，平均48.3歲。其中LEEP術(shù)后病理學(xué)初步診斷為重度CIN (包括重度不典型增生和原位癌) 59例，早期微小浸潤性癌12例，浸潤癌14例(包括宮頸鱗癌9例、黏液腺癌4例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例)。隨后，所有患者均于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行子宮切除術(shù)，取得病理學(xué)診斷。臨床上多以白帶增多、接觸性出血或血性白帶為主要癥狀。

1.2 檢查方法

使用SIEMENS公司Avanto 1.5 T 磁共振掃描儀及體部線圈。常規(guī)定位掃描與校正掃描后，先行盆腔平掃，采用T1WI、T2WI橫斷位掃描及T2WI矢狀位掃描；然后靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺(Gd-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA；0.1 mmol/kg)行T1WI橫斷位3期掃描，延時(shí)分別為注射造影劑后10、40及90 s；最后行T1WI矢狀位掃描。掃描參數(shù)為：橫斷位T1WI：重復(fù)時(shí)間(repetitive time，TR)/回波時(shí)間(echo time，TE)=761/10 ms；矢狀位T2WI：TR/TE=4 000/83 ms；橫斷位T2WI：TR/TE=8 000/83 ms；橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描：TR/TE=4.89/2.38 ms；矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描：TR/TE=752/12 ms。以上各序列掃描層厚/間隔均為4 mm/1.2 mm。

1.3 圖像分析

MRI圖像由2名高年資放射科醫(yī)師閱讀，主要觀察宮頸是否有病變，以及病變的信號(hào)、部位、強(qiáng)化情況，并與手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照分析，用準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度評(píng)價(jià)MRI在LEEP術(shù)后切緣陽性患者中的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后病理結(jié)果

手術(shù)后病理診斷分為兩類：宮頸呈LEEP術(shù)后壞死修復(fù)性改變，未見殘留病變，共62例；宮頸有殘留病變，共23例。LEEP術(shù)后切緣陽性患者行子宮切除術(shù)后病變殘留率為27.1%。術(shù)后病理結(jié)果無1例宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 MRI診斷與病理結(jié)果比較

MRI診斷結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果一致71例，其中無殘留病變54例，有殘留病變17例；MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果不一致14例，其中誤判為無殘留病變6例，誤判為有殘留病變8例。MRI診斷的準(zhǔn)確率為83.5%，靈敏度為73.9%，特異度為87.1%。

2.3 LEEP術(shù)后切緣陽性患者的MRI表現(xiàn)

有殘留病變：平掃宮頸可見異常信號(hào)灶，T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)；增強(qiáng)掃描顯示病變?cè)缙趶?qiáng)化明顯。23例殘留病變中，15例呈不均勻顯著強(qiáng)化，6例呈均勻顯著強(qiáng)化，2例顯示輕度強(qiáng)化(圖1)。

無殘留病變：平掃顯示宮頸信號(hào)欠均勻，無明顯腫塊顯示，LEEP切緣呈T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示多為切緣呈均勻延遲強(qiáng)化。其中43例呈輕中度強(qiáng)化，19例呈顯著強(qiáng)化(圖2)。

圖1 浸潤性鱗狀細(xì)胞癌有殘留病變的MRI表現(xiàn)

圖2 微小浸潤性鱗狀細(xì)胞癌無殘留病變的MRI表現(xiàn)

3 討 論

3.1 LEEP術(shù)的適應(yīng)證

CIN是一組與宮頸浸潤癌關(guān)系密切的癌前病變統(tǒng)稱。宮頸LEEP術(shù)是目前治療CINⅡ～Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有診斷和治療雙重作用[1]。LEEP術(shù)可在切除病變的同時(shí)，完整連續(xù)地保留組織學(xué)標(biāo)本，具有價(jià)廉方便、不需住院、有效安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。LEEP術(shù)的適應(yīng)證：① 宮頸局部活檢病理學(xué)診斷為CIN Ⅱ或以上者；② CINⅠ不能定時(shí)隨訪者；③ 細(xì)胞學(xué)與陰道鏡檢查懷疑有CIN者；④ 宮頸重度糜爛者曾行激光或微波治療無效者[2]。

3.2 LEEP術(shù)后切緣陽性患者的治療

宮頸LEEP術(shù)后病理報(bào)告切緣陽性被普遍認(rèn)為是CIN持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3]。目前，對(duì)于切緣陽性患者的進(jìn)一步處理方法尚未達(dá)成共識(shí)，因?yàn)閷?duì)殘余宮頸中殘存病變的檢測(cè)和病變程度難以預(yù)測(cè)。美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)推薦，對(duì)切緣陽性患者應(yīng)告知觀察與進(jìn)一步治療的相對(duì)危險(xiǎn)，根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿及其他因素，最好術(shù)后4～6個(gè)月重復(fù)陰道鏡和子宮頸管診斷性刮宮的隨訪，也可再次行診斷性錐切術(shù)，臨床處理應(yīng)個(gè)體化[4]。而國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟《婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南》中推薦的處理方法認(rèn)為，應(yīng)按照Ⅰb1期宮頸癌處理，行改良廣泛全子宮切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。因此，臨床醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)有一定困難，過大的手術(shù)會(huì)給患者帶來不必要的創(chuàng)傷，增加治療并發(fā)癥，而過于保守的治療又可能增加疾病復(fù)發(fā)或持續(xù)發(fā)展的危險(xiǎn)。

有研究表明[6]，即使CIN Ⅲ患者LEEP術(shù)后切緣陽性，大部分患者在日后隨訪中并未發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。其原因可能是LEEP切除過程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)能破壞殘留在切緣的病變，且傷口愈合過程中不同程度的組織壞死和炎性反應(yīng)后，創(chuàng)面結(jié)痂脫落可能使病變消失。因此，只要嚴(yán)密隨訪，LEEP術(shù)后切緣陽性患者完全可進(jìn)行保守性治療，不一定必須再次手術(shù)。

3.3 MRI在LEEP術(shù)后切緣陽性患者中的應(yīng)用價(jià)值

Huang等[7]對(duì)CIN患者進(jìn)行回顧分析，73例LEEP術(shù)后切緣陽性患者接受子宮切除術(shù)后，僅27例術(shù)后仍有病變殘留，病變殘留率為37%。Rodolakis等[8]研究發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后15%～24%的CIN Ⅱ～Ⅲ切緣陽性患者有病變殘留。本組資料中，子宮切除術(shù)標(biāo)本病理學(xué)結(jié)果證實(shí)LEEP術(shù)后病變殘留率為27.1%，與Rodolakis等研究結(jié)果較接近。本研究中，MRI將14例患者誤判，分析原因，考慮為LEEP術(shù)與MRI檢查間隔時(shí)間較短(＜2周)，宮頸壞死水腫反應(yīng)較明顯，影響了對(duì)局部病變的顯示及判斷。與病理結(jié)果對(duì)比分析，MRI的診斷準(zhǔn)確率為83.5%，靈敏度為73.9%，特異度為87.1%。因此，臨床醫(yī)師在選擇患者治療方案時(shí)，可參考MRI結(jié)果。對(duì)于提示無明顯病變殘留的患者，可根據(jù)患者實(shí)際情況及個(gè)人需求，傾向于嚴(yán)密隨訪，不一定行手術(shù)治療。

總之，在LEEP術(shù)后切緣陽性患者的治療中，MRI對(duì)臨床治療方案的制訂有良好的輔助作用，是臨床其他檢查方法的重要補(bǔ)充。同時(shí)，MRI無創(chuàng)傷，可重復(fù)連續(xù)觀察，既可觀察局部又能看到整體，也可作為患者嚴(yán)密隨訪的重要工具。

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MRI findings of patients with positive margins after LEEP

XIE Jielin, HAN Zhigang, TIAN Xiaomei, ZHANG Guofu, ZHANG Di
(Department of Radiology, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

Objective:To investigate the value of MRI in the diagnosis of positive margins after loop electrosurgical excision procedure (LEEP).Methods:MRI findings of 85 cases with positive margins after LEEP were retrospectively analyzed and compared with the histopathological results.Results:The residual lesions were found in 27.1% of the patients with positive margins. The sensitivity, specificity and accuracy of MRI were 73.9%, 87.1% and 83.5%, respectively, in detecting residual lesions.Conclusion:MRI has a relatively high accuracy in evaluating the patients with positive margins after LEEP and is valuable for clinicians to determine the therapeutic strategy.

Loop electrosurgical excision procedure; Magnetic resonance imaging; Cervical intraepithelial neoplasia;Cervical cancer

HAN Zhigang E-mail: hzg921@sina.com

R445.2

A

1008-617X(2017)03-0217-04

2017-04-12

2017-04-26）

韓志剛 E-mail：hzg921@sina.com