王會(huì)芹

摘要：腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為婦科的首選手術(shù)方式。但是由于腹腔鏡手術(shù)需要采用CO2制造氣腹，對(duì)患者的生理功能造成一定干擾，加之心血管的應(yīng)激反應(yīng)較大，在臨床麻醉中存在各種問題。故手術(shù)麻醉中保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)小，特別是對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，麻醉安全性高，可實(shí)現(xiàn)良好的麻醉平穩(wěn)效果是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。本文綜述腹腔鏡手術(shù)麻醉在婦科的研究進(jìn)展，為臨床腹腔鏡婦科手術(shù)的順利進(jìn)行提供一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；手術(shù)麻醉；婦科

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）18-0040-03

隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科的廣泛應(yīng)用，選擇科學(xué)的麻醉方式、采用合理的麻醉藥物是確保腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。隨著臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)麻醉不斷深入研究，在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來越成熟，有效實(shí)現(xiàn)了麻醉平穩(wěn)、安全，快速蘇醒的目的[1]。本文作者就腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉及相關(guān)問題進(jìn)行綜述，以促進(jìn)良好的麻醉效果。

1 腹腔鏡婦科手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響

1.1對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

二氧化碳（CO2）是腹腔鏡手術(shù)常用的制造氣腹遞質(zhì)，但是會(huì)造成一系列的病理生理改變[2]。對(duì)呼吸系統(tǒng)造成的影響主要是氣腹后腹內(nèi)壓會(huì)升高，膈肌發(fā)生上移，呼吸受限，從而氣道阻力增加，肺泡功能殘氣量減少。加之腹膜和內(nèi)臟對(duì)CO2的吸收，會(huì)使二氧化碳分壓（PaCO2）發(fā)生不同程度升高。同時(shí)腹腔鏡婦科手術(shù)采用頭低腳高的體位，使膈肌上移增加，造成以上的變化更為顯著，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肺通氣與血流比失調(diào)，甚至發(fā)生肺不張[3]。特別是對(duì)于合并心肺功能不全的患者，氣腹升高會(huì)引起高碳酸血癥、酸中毒，加重原有呼吸功能障礙，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后效果。

1.2對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

在人工氣腹后，腹內(nèi)壓>10 mmHg時(shí)會(huì)引起心搏出量下降，加之頭低體位，會(huì)進(jìn)一步下降。王平均[4]等研究中指出，腹內(nèi)壓≤12 mmHg，頭低體位傾斜度<20°，二氧化碳分壓<45 mmHg時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變處于安全范圍內(nèi)，不會(huì)造成嚴(yán)重影響。氣腹會(huì)誘發(fā)心鈉素分泌不足、周圍靜脈壓升高、體液轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象，會(huì)造成相性血容量不足[5]。因此，婦科腹腔鏡手術(shù)中，盡量保持低氣腹壓或間歇減壓、縮短手術(shù)時(shí)間，以防止氣腹壓升高對(duì)生命體征的影響。同時(shí)注意對(duì)心肺功能功能不全、高血壓患者進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)方式。

1.3對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

劉慧麗[5]等研究中指出，CO2氣腹后心電圖S-T段會(huì)發(fā)生顯著改變，與氣腹前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且術(shù)后3 h血清心肌酶譜、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸酶明顯高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明，CO2氣腹誘發(fā)心肌缺血的損傷對(duì)心肌有一定的影響。故臨床對(duì)于合并心血管疾病患者進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)正確評(píng)估患者心功能，并加強(qiáng)對(duì)術(shù)中、術(shù)后誘發(fā)心肌缺血的可能。

1.4對(duì)腦血流量和顱內(nèi)壓的影響

婦科腹腔鏡手術(shù)患者，CO2氣腹后，膈肌會(huì)上移，引起胸腔壓力升高，會(huì)壓迫腔靜脈、椎靜脈，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流阻力增大，進(jìn)一步引起顱內(nèi)壓升高。因此，臨床合并腦血管疾病或顱內(nèi)占位性疾病的患者必須謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)或手術(shù)中實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)?？捣糩6]等研究中指出，在異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉，異丙酚、七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，患者腦血流量和顱內(nèi)壓會(huì)顯著降低，故臨床建議優(yōu)先采用以上麻醉方式，避免因?yàn)镃O2氣腹造成的腦血流量和顱內(nèi)壓升高。

1.5對(duì)肝腎功能的影響

張雪峰[7]研究指出，腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹、體位、麻醉、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、缺血再灌注等均會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生一定影響。CO2氣腹會(huì)使腎實(shí)質(zhì)和腎血管受壓，造成腎血流量減少，且伴有血清腎素活性增加。而王阿琳[8]等研究中指出氣腹前麻醉深度合適情況下，使用烏拉地爾和艾司洛爾穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，在一定程度上可保護(hù)患者腎臟缺血性損害。同時(shí)盡量降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間，也可以有效減輕對(duì)肝腎功能的影響。

2 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉選擇

2.1局部麻醉

局部麻醉在臨床中僅限于時(shí)間短小的腹腔鏡診斷性檢查，例如卵巢穿刺活檢等。

2.2椎管內(nèi)麻醉

臨床婦科附件手術(shù)患者，病變部位較低，多數(shù)患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間短。所以，腹腔鏡附件手術(shù)等難度較小的手術(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉方式[9]。該麻醉方式不僅操作簡(jiǎn)單，且經(jīng)濟(jì)方便。臨床椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉護(hù)理管理簡(jiǎn)單，且術(shù)后患者清醒快。但是椎管內(nèi)麻醉，不能完全阻滯氣腹刺激膈肌上移，引起的肩部疼痛、腹部膨脹等不適感。特別需要注意的是，婦科腹腔鏡手術(shù)中腹內(nèi)壓過度升高、腹膜前拉、CO2刺激等均會(huì)引起應(yīng)激性迷走神經(jīng)興奮。同時(shí)椎管內(nèi)麻醉會(huì)使部分交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致迷走神經(jīng)發(fā)生相對(duì)亢進(jìn)。以上因素綜合在一起會(huì)容易發(fā)生心率減慢，甚至發(fā)生心臟驟停[10]。所以，臨床選擇椎管內(nèi)麻醉藥謹(jǐn)慎，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確、全面、充分的評(píng)估患者身體狀況，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理和監(jiān)護(hù)，以確保麻醉安全。

2.3全身麻醉

全麻一般針對(duì)難度較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、要求腹壓高、需要進(jìn)行多點(diǎn)穿刺的婦科腹腔鏡手術(shù)，臨床一般首選氣管內(nèi)插管全麻。氣管內(nèi)插管，麻醉利于臨床管理呼吸機(jī)維持合適的麻醉深度，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了條件。術(shù)中可通過對(duì)PaCO2、呼氣末二氧化碳（PETCO2）的監(jiān)測(cè)，相應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，防止CO2蓄積并可確保正常氧供。紀(jì)衛(wèi)華[11]研究中提出，CO2氣腹、頭低腳高位以8 ml/kg的潮氣量和16次/min的呼吸頻率，不僅可滿足術(shù)中通氣要求，而且可表面大潮氣量通氣導(dǎo)致的肺損傷、心功能影響。

2.3.1麻醉藥物的選擇 全身麻醉的原則是選擇快速起效、短效的靜脈麻醉藥，例如丙泊酚、咪達(dá)唑侖等。常用復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，輔助用肌肉松弛藥有羅庫溴銨、維庫溴銨等進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管。麻醉維持可選用全憑靜脈或吸入麻醉、靜吸復(fù)合麻醉方式。endprint

2.3.2麻醉方式的選擇 臨床可采用以吸入麻醉藥為主的麻醉方式。當(dāng)前，腹腔鏡手術(shù)的吸入麻醉藥是七氟烷，該藥無刺激性氣味，適合于吸入誘導(dǎo)，且肺泡濃度升高較快，與其他吸入性麻醉藥物對(duì)比，術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。七氟烷麻醉起效快、蘇醒迅速，蘇醒后頭腦清晰，且無嗜睡等不良癥狀，適用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者，但是價(jià)格昂貴，難以在臨床推廣。臨床如果采用吸入麻醉，應(yīng)考慮與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，以平衡麻醉。而瑞芬太尼是最佳的平衡麻醉選擇。由此，全麻與椎管內(nèi)麻醉對(duì)比，在抑制激素作用、調(diào)整呼吸循環(huán)功能、保持良好的血?dú)獾确矫婢哂酗@著的優(yōu)勢(shì)。

2.4全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉

全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉復(fù)合，在一定程度上具有互相促進(jìn)的作用，其麻醉效果確切，利于呼吸管理，更利于保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。全麻藥用量相對(duì)較少，且患者術(shù)后清醒較快、并發(fā)癥較少。周莉莉[12]研究中腹腔鏡手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻，麻醉快速、短效，有效避免了CO2氣腹性生理變化的特點(diǎn)。史軍遠(yuǎn)[13]認(rèn)為腰麻聯(lián)合全麻可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因?yàn)檠闀?huì)使盆腔韌帶松弛，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。所以，臨床應(yīng)依據(jù)手術(shù)時(shí)間、操作難度等因素，選擇科學(xué)的麻醉方式和麻醉藥物。

3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡術(shù)后患者均伴有不同程度的疼痛，特別是全身麻醉通常使用短效的異丙酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注，患者停藥蘇醒后會(huì)有疼痛感。所以，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛可預(yù)防術(shù)后疼痛，一般縫皮時(shí)靜注阿片類鎮(zhèn)痛藥或非甾類抗炎藥。而對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯的患者仍然應(yīng)給予自控鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

4 婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防

4.1皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫

皮下氣腫是婦科腹腔鏡術(shù)后最常見的表現(xiàn)，臨床氣腫部位通常表現(xiàn)為皮膚飽滿或腫脹，觸摸局部有捻發(fā)感，主要與手術(shù)者的操作有密切關(guān)系。如果臨床出現(xiàn)廣泛皮下氣腫應(yīng)及時(shí)結(jié)束手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹。如果氣腹壓過高或者灌注過快時(shí)容易發(fā)生縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥，患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、休克等呼吸循環(huán)功能障礙，甚至發(fā)生心搏驟停，應(yīng)立即停止手術(shù)，并及時(shí)排出CO2氣體，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行穿刺抽氣減壓。同時(shí)密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的支持。

4.2高碳酸血癥、低氧血癥、酸中毒

由于CO2在血中的溶解度高，氣腹后一部分會(huì)經(jīng)腹膜吸收，一部分會(huì)經(jīng)肺部排出。如果吸入血液的CO2過多，可能會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥。所以，術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓，并進(jìn)行血?dú)鈾z查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高碳酸血腫的發(fā)生。手術(shù)麻醉護(hù)理管理，主要是調(diào)整呼吸參數(shù)，例如二氧化碳分壓持續(xù)升高，應(yīng)盡量降低氣腹壓力，必要時(shí)暫停手術(shù)并排出CO2。周道文認(rèn)為氣道壓控制在2 kPa以下，可降低胸腔內(nèi)壓力，預(yù)防CO2蓄積、高碳酸血癥的發(fā)生。

4.3惡心、嘔吐

婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高。術(shù)中控制PETCO2在參考范圍內(nèi)，并盡量排盡腹腔內(nèi)CO2氣體可有效減少惡心嘔吐的發(fā)生率。術(shù)中可預(yù)防性使用地塞米松及昂丹司瓊等止吐藥物，氟哌利多可在預(yù)防措施失敗后應(yīng)用。

4.4寒戰(zhàn)

腹腔鏡術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高。因?yàn)槌掷m(xù)冷CO2氣腹，會(huì)使機(jī)體熱量喪失，造成體溫下降。同時(shí)采用常溫溶液沖洗腹腔也會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)的發(fā)生。朱海燕[14]等研究中指出，將CO2吹入腹腔會(huì)引起中心體溫下降，吹入50 L，體溫會(huì)下降0.3 ℃。針對(duì)以下狀況，術(shù)中應(yīng)注意保暖，且使用加溫的腹腔沖洗液，以預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

4.5肩痛

腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹會(huì)使肋間神經(jīng)受壓刺激，發(fā)生膈肌上移，加之術(shù)后腹腔殘留CO2氣體酸化刺激雙側(cè)隔神經(jīng)，或患者體位不當(dāng)造成周圍性神經(jīng)損傷。以上原因均可能引起術(shù)后肩痛。為了預(yù)防肩痛的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)充分排出腹腔內(nèi)CO2氣體，且在術(shù)中指導(dǎo)患者擺放合理體位。即手臂外展適度，體位擺放得當(dāng)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間等以預(yù)防肩痛的發(fā)生。

5 總結(jié)

隨著腹腔鏡在婦科的廣泛應(yīng)用，手術(shù)麻醉成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。因?yàn)榱己玫穆樽硎鞘中g(shù)成功的必要條件，需要臨床重視和關(guān)注。婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉方式、藥物的科學(xué)選擇，可有效提高手術(shù)成功率，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的不良影響[15]。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的合理選擇具有重要的臨床意義，臨床應(yīng)結(jié)合患者具體病情和合并癥，選擇合理的麻醉方式和藥物，以確保麻醉的安全性、平穩(wěn)性。

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編輯/楊倩endprint