機器人輔助根治性膀胱切除和原位回腸新膀胱術的臨床應用

熊瑋 呂驥 郭璞 杜楊春 劉杰 陳放 楊年 竇科 冉清

1四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院器官移植中心(泌尿三區(qū)) 610072 成都2四川省婦女兒童中心醫(yī)院外科3四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院機器人微創(chuàng)中心

機器人輔助根治性膀胱切除和原位回腸新膀胱術的臨床應用

熊瑋1呂驥1郭璞1杜楊春1劉杰2陳放1楊年3竇科1冉清1

1四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院器官移植中心(泌尿三區(qū)) 610072 成都2四川省婦女兒童中心醫(yī)院外科3四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院機器人微創(chuàng)中心

目的總結(jié)達芬奇機器人輔助根治性膀胱切除和原位回腸新膀胱術的安全性和臨床效果。方法2014年11月～2017年4月行機器人輔助膀胱手術53例，回顧分析患者圍手術期及術后隨訪資料，包括腫瘤病理及功能恢復等。結(jié)果1例因術中探查腸系膜下動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無法摘除，改行機器人輔助膀胱部分切除術，52例膀胱癌患者均行機器人輔助根治性膀胱切除術，其中2例(2/52)同期行腹腔鏡單側(cè)腎盂輸尿管根治性切除術，46例(46/52)予原位回腸新膀胱術，無需輸血病例，術后病理示手術切緣均為陰性，3例合并前列腺癌。所有病例確定無輸尿管新膀胱吻合口漏后拔除雙側(cè)輸尿管支架管(14～18 d)并于1周后拔除正位膀胱導尿管，術后平均住院22 d(12～33 d)。術后隨訪15.8個月(2～30個月)，拔除尿管后平均27 d(1～71 d)恢復白晝控尿，尿控滿意，6例女性患者中3例尿控滿意。隨訪期間輸尿管新膀胱吻合口狹窄1例，慢性尿潴留2例，輸尿管回腸輸出道吻合口腫瘤復發(fā)1例，新膀胱尿道吻合口狹窄2例，尿道復發(fā)1例。結(jié)論根據(jù)初期的圍手術期及隨訪結(jié)果，機器人輔助根治性膀胱切除和原位回腸新膀胱術安全可行。在實施根治性臟器切除術的同時，機器人手術系統(tǒng)的操作優(yōu)勢能夠較好保護盆底結(jié)構，利于術后控尿功能恢復。更多操作經(jīng)驗的積累和長期前瞻性對照研究有助于全面評估本技術的遠期療效。

機器人；根治性膀胱切除術；原位膀胱術；回腸新膀胱術；尿流改道；預后；功能恢復

根治性膀胱切除聯(lián)合尿流改道術是治療具進展高風險的非肌層浸潤性膀胱癌和局限于器官的肌層浸潤性膀胱癌的金標準和有效的手段。接受經(jīng)典回腸膀胱術(Bricker術)患者需終身佩帶集尿袋，多伴有較大的生理及心理社會等不適，生活質(zhì)量受到影響。而Studer或Hautmann回腸新膀胱應用回腸段短于50 cm，具有低壓、抗反流、并發(fā)癥少、術后恢復快和符合生理性正位排尿等特點[1, 2]。2014年8月我院引進達芬奇機器人前，我們已開展根治性膀胱切除和原位回腸新膀胱術近7年?；跈C器人輔助外科在體腔內(nèi)精細操作的優(yōu)勢，我們將腹腔鏡下根治性膀胱切除轉(zhuǎn)換為機器人輔助根治性膀胱切除術。2014年11月～2017年4月，我們實施機器人輔助膀胱手術53例，現(xiàn)對該組病例進行總結(jié)，以評估機器人輔助根治性膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術的臨床安全性和效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組53例，男47例，女6例，年齡46～88歲，平均(68.67±9.35)歲。體質(zhì)指數(shù)為19.63～31.2 kg/m2，平均(24.14±3.05)kg/m2。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉評分(ASA)1～3分。術前腫瘤活檢病理或影像學診斷為肌層浸潤性或高危低級別非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌。腸道準備方案均采用患者術前1天流質(zhì)飲食，口服抗生素，術前晚全腸道灌洗加清潔灌腸。

1.2手術方法

行氣管插管全身麻醉，留置胃管，取平臥位，采用da Vinci Si四臂手術系統(tǒng)，所用鏡頭為機器人內(nèi)鏡3D 30°鏡。常規(guī)建立氣腹，于患者臍右上方45°方向距離2 cm處置入機器人內(nèi)鏡30°鏡頭，右側(cè)腋前線平髂前上棘上方5 cm處建立第一機械臂穿刺孔，于平行臍左8 cm處置入第二機械臂穿刺孔，于左側(cè)腋前線置入第三機械臂穿刺孔。第一臂與鏡頭之間連線中點垂直5 cm的等腰三角形頂點為第一助手孔，該操作孔連接氣腹機；第二、三機械臂穿刺孔連線中點為第二助手孔。

根治性膀胱前列腺切除及闌尾切除術：取頭低25° Tredelenburg體位操作，探查脾臟、肝臟、腸管及系膜等，以髂血管及輸尿管為標識，常規(guī)行標準盆腔淋巴結(jié)清掃，自Douglas窩開始“U”形后入路完成根治性膀胱切除及闌尾切除術，男性患者同時切除前列腺，女性患者同時切除子宮及雙側(cè)附件并經(jīng)陰道取出標本[3, 4]。

體外重建Hartmann新膀胱：患者改為平臥位，于下腹部正中建立長6～8 cm切口，自切口取出切除標本；自距回盲部15～20 cm截取40～45 cm回腸，以“N”形或“W”形折疊回腸，完全去管化后構建Hautmann回腸新膀胱，預制新膀胱尿道吻合開口，并采用單J管轉(zhuǎn)流雙側(cè)上尿路尿液。僅1例仿Gill等[5]學者方法完成體內(nèi)回腸新膀胱構建。

新膀胱-尿道吻合：患者取頭低15° Tredelenburg體位，將重建后Hautmann新膀胱置入體內(nèi)，尿道殘端后方重建縫合，前方懸吊膀胱頸，機器人輔助下完成回腸新膀胱-尿道殘端吻合，術后留置血漿管引流。

1.3術后管理

術后予患者預防性抗感染、止血、祛痰治療，肛門排氣后拔除胃管并逐步恢復日常飲食；血漿引流管待引流物減少或無引流物后拔除。術后2周行新膀胱造影以確定無輸尿管新膀胱吻合口漏后拔除雙側(cè)單J管，并指導患者行提肛訓練，并于1周后拔除正位膀胱導尿管。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

53例手術均順利完成，其中1例因術中探查發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合固定，無法切除而改行膀胱部分切除術，46例完成回腸新膀胱術，其中女性6例。術中出血量100～350 ml，平均150 ml，無術中及術后輸血病例；無腸管等腹腔臟器損傷，無腸瘺等發(fā)生。膀胱切除手術時間為133～278 min，平均(182±42)min；淋巴結(jié)清掃1～29個，平均(12.0±6.6)個。術后2～3 d下床活動，3～4 d腸功能恢復。術后6～23 d拔除血漿引流管，平均10 d。接受原位新膀胱患者術后第2天起每12 h沖洗新膀胱一次，平均(18.0±3.8)d(11～28 d)拔除輸尿管支架管。術后平均住院時間22 d(12～33 d)；1例發(fā)生圍手術期誤吸。患者術前血紅蛋白為(130.39±18.67)g/L，術后為(108.54±26.91)g/L(P<0.000 1)，術前血清肌酐(81.55±29.35)mmol/L，術后為(86.14±47.41)mmol/L(P>0.05)。

術后病理學提示，其中高級別浸潤性尿路上皮癌占94.3%(50/53)，低級別尿路上皮癌(1/53)、腺癌(1/53)和梭形細胞腫瘤(1/53)。男性拔除尿管后平均27 d(1～71 d)恢復控尿，白晝尿控滿意(圖1)，6例女性患者中3例白晝尿控滿意。平均隨訪15.8個月(2～32個月)，無腹膜腔及穿刺孔種植轉(zhuǎn)移病例。

所有病例腎功能均正常，隨訪期間，術后3個月內(nèi)再發(fā)腸梗阻而入院者均給予保守治療后恢復；1例輸尿管新膀胱吻合口狹窄，2例慢性尿潴留予以腹壓訓練排尿，1例發(fā)生新膀胱陰道瘺，術后4個月予以修補后痊愈；輸尿管回腸輸出道吻合口腫瘤復發(fā)1例，新膀胱尿道吻合口狹窄2例，尿道復發(fā)1例。其中1例電解質(zhì)紊亂死亡，2例因腫瘤復發(fā)死亡。

圖1 男性尿控比例與拔除尿管后時間

3 討論

腹腔鏡外科的發(fā)展極大促進了男性盆腔腫瘤手術的微創(chuàng)化趨勢，腹腔鏡下前列腺癌根治術及腹腔鏡根治性膀胱切除術已成為目前大型醫(yī)療中心的標準手術，并顯示出手術創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、疼痛輕、患者易于接受等諸多優(yōu)點。但外科實踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腹腔鏡存在不足：二維平面成像缺乏盆腔立體視覺，腹腔鏡器械自由度小，傳統(tǒng)器械尖部為1.0～1.5 cm，實施縫合重建等精細操作較為困難等。傳統(tǒng)腹腔鏡手術在實施根治性膀胱切除術時因手術時間長，主刀及助手容易疲勞，因此對施術者技術要求高，學習曲線長。

達芬奇機器人手術系統(tǒng) (da Vinci robot) 是基于遠程控制和3D影像技術的新型手術輔助系統(tǒng)，具有傳統(tǒng)腹腔鏡無法比擬的定位精準，操作精細、靈活，視覺放大效果，穩(wěn)定的腔鏡平臺及三維影像系統(tǒng)更有助于盆腔手術分離平面解剖清晰化，可容易地完成鏡下的分離切割及縫合；有效地保護盆腔神經(jīng)叢和重要血管，以盡可能小的腹腔干擾完成盆腔深部或超深部手術。因此，機器人手術系統(tǒng)在在盆腔精細手術中優(yōu)勢格外明顯[6]。6例女性患者膀胱癌切除標本均經(jīng)自然腔道(陰道)拖出。其中1例行完全體內(nèi)回腸新膀胱，進一步減少了腹壁手術創(chuàng)傷，符合經(jīng)自然腔道手術的理念。標本經(jīng)自然腔道(陰道)取出后，可采用鏡下機械臂輔助直接縫合的方法，實現(xiàn)完全體腔內(nèi)新膀胱構建的手術[4, 7]。

傳統(tǒng)腹腔鏡可通過器械將被操作組織觸覺信息實時反饋給主刀醫(yī)師。但目前臨床應用的達芬奇機器人系統(tǒng)尚不具備觸覺反饋功能，在明確腫瘤質(zhì)地、臟器牽拉、血管解剖過程中易牽拉力量過大造成組織損傷，甚至誤操作引起組織破碎，需視覺判斷予以輔助。唯有主刀醫(yī)師不斷積累控制臺操作經(jīng)驗，熟悉機器人平臺三維高清視野下組織視覺特征并掌握在機械臂不同力度下不同組織的形態(tài)變化來判讀力度大小，尤其組織層面知識來操控機械臂的適當力度來避免副損傷，即視覺感知輔助控制機械臂，或稱為“視覺力反饋”[8]。

毫無疑問，機器人外科平臺是比普通腹腔鏡更為精確精細的手術輔助平臺，但如何將在技術層面的獲益，轉(zhuǎn)換為患者在腫瘤控制、功能保存和生活質(zhì)量的獲益，仍需要外科醫(yī)生的持續(xù)努力。達芬奇機器人手術系統(tǒng)在單純施行切除手術即所謂“破壞性手術”并無明顯優(yōu)勢，但由于機械手臂的高度靈活性和視覺放大效應，機器人系統(tǒng)在體腔內(nèi)精準解剖和精細重建方面的優(yōu)勢，尤其在原位尿流改道中具有優(yōu)勢。作者認為主要在前列腺尖部與尿道殘端的無熱損傷分離、雙側(cè)神經(jīng)血管束的保護、回腸新膀胱與尿道殘端的嚴密吻合等均能發(fā)揮機器人平臺的優(yōu)勢。

以正位排尿為目標的膀胱前列腺根治性切除手術，其切除過程應為括約肌功能保護、原位新膀胱重建修復及盆底康復為目標，需行盆底神經(jīng)血管叢保護，避免廣泛燒灼及尿控相關結(jié)構如括約肌的損毀性破壞，機器人系統(tǒng)提供穩(wěn)定的腔鏡平臺及三維外科視野更有助于盆腔手術分離平面清晰化，需采用包括鈍性剝離、壓迫及縫合止血等綜合策略，而非單純依靠電燒灼、超聲刀等能量止血技術；有效地保護神經(jīng)血管叢，以最小的腹腔干擾完成盆底深部手術。盡管在機器人輔助平臺下，回腸新膀胱尿道端和尿道殘端吻合比腹腔鏡下操作更容易，但在機器人手術二次泊位(docking)后新膀胱與尿道吻合間仍存在一定牽拉和張力。通常根治性膀胱切除階段須頭低位25°盆底顯露更好，而新膀胱尿道吻合則稍減輕頭低位，減輕小腸系膜固定效應以減小吻合口張力。

盆腔腫瘤手術需達到腫瘤控制滿意和功能恢復滿意。機器人和腹腔鏡根治性膀胱切除術在長期腫瘤學效果方面均與過去報道的開放膀胱切除手術相似[9]。Collins等研究提示：機器人手術伴發(fā)的早期腫瘤復發(fā)與手術方式的選擇無關，而與腫瘤的生物學行為有關[10, 11]。同文獻相比，本組病例并無早期腫瘤失敗，亦無腹膜腔或穿刺孔種植轉(zhuǎn)移。隨著對操作達芬奇機器人平臺的技術日益熟練，已有較多文獻報道機器人輔助下行完全體內(nèi)尿流改道，并初步顯示出與體外尿流改道相比可減輕患者術后切口疼痛，預防腸管因長時間暴露于體外引起的功能紊亂及體液丟失等[5, 12, 13]。但鑒于本單位機器人手術尚屬開展早期，未普遍采用體內(nèi)尿流改道的技術路線。

總之，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，膀胱癌根治術也正在由開放手術轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術，進而進化為機器人輔助手術的新階段。達芬奇機器人輔助根治性膀胱切除和原位回腸新膀胱術具有手術創(chuàng)傷小、疼痛輕、加快患者圍手術期恢復及術后控尿功能的保護，利于患者術后生活質(zhì)量的保護，增進患者可接受度。患者因膀胱癌行膀胱全部切除后，接受由回腸重建的儲尿囊以替代膀胱，術后須輔以合理而及時的盆底肌訓練、排尿訓練和生活方式調(diào)整并長期隨訪，以盡快恢復接近正常排尿習慣并提升術后生活質(zhì)量，實現(xiàn)新膀胱功能長期維護，以期達到“腫瘤控制和生活質(zhì)量保存”的雙重目的[14, 15]。而熟悉盆腔血管神經(jīng)解剖、熟練掌握的機器人手術技術和高效的圍手術期管理是成功實施的關鍵和重要保障。

綜上所述，根據(jù)初期的手術和隨訪結(jié)果，機器人輔助下根治性膀胱全切除和原位新膀胱術療肌層浸潤性或高危非肌層浸潤性膀胱癌在臨床上安全可行。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢能夠保證根治性腫瘤切除手術的順利實施以實現(xiàn)良好的腫瘤控制，并保留盆底重要功能結(jié)構，促進術后功能恢復，極大改善了膀胱癌根治術后患者的生活質(zhì)量。更多的操作經(jīng)驗積累和長期前瞻性對照研究有助于全面評估本技術的遠期療效。

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Theclinicalapplicationofrobot-assistedradicalcystectomyandorthotopicilealneo-bladderforthetreatmentoftheurothelialcarcinomaofbladder

XiongWei1LyuJi1GuoPu1DuYangchun1LiuJie1ChenFang1YangNian1DouKe1RanQing1

(1Unit of Transplantation and Urology, Department of Surgery, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China;2Department of Surgery, Sichuan Provincial Women and Children's Central Hospital;3Robotic Minimally invasive Surgery Center, Department of Surgery, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital)

Ran Qing, ranqinghappy@126.com

Objective: To study the safety and clinical efficacy of robot-assisted radical cystectomy and orthotopic ileal neo-bladder in patients with the urothelial carcinoma of bladder.MethodsThe clinical data of 53 patients with bladder urothelial carcinoma undergoing robot-assisted radical cystectomy from November 2014 to April 2017 were analyzed and summarized on peri-operative and follow-up data including tumor pathology and function recovery.ResultsThe robotic-assisted radical cystectomy was successfully performed on 52 patients, and orthotopic ileal neo-bladder was done on 46 patients of them. There were no transfusion cases, and postoperative pathology surgical margin was negative. Three patients had concurrence of prostate cancer. The Foley catheter was removed one week after confirming no bladder-urethral anastomotic leakage and removing bilateral ureteral stents, and the average hospital stay was 22 d (12-33 d). The average daytime urinary continence was 27 d (1-71 d). Renal function was normal in all cases, and during the follow up period no hydronephrosis of upper urinary tract was found.ConclusionsRobot-assisted radical cystectomy and orthotopic ileal neo-bladder is feasible and safe upon the outcomes of preliminary surgery and short-term follow-up. The advantages of robotic surgical system render the smooth implementation of radical cystectomy, meanwhile preserving the neurovascular bundle and pelvic structure helps full recovery of urinary continence after surgery. To improve the long-term outcomes needs more experience and to comprehensively evaluate these techniques needs the controlled clinical trial.

robot-assisted surgery; radical cystectomy; orthotopic bladder; ileal neo-bladder; urinary diversion; oncological outcomes; function recovery

R737.14

A

冉清，ranqinghappy@126.com

2017-08-16

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.002