何莎莎

（河南省洛陽市中心醫(yī)院磁共振室，河南 洛陽 471000）

復雜性肛瘺的高分辨力MRI表現及手術對照分析

何莎莎

（河南省洛陽市中心醫(yī)院磁共振室，河南 洛陽 471000）

目的：探討復雜性肛瘺的MRI表現，以提高對復雜性肛瘺的診斷價值。方法：對20例臨床初診為復雜性肛瘺患者行矢狀位T2WI、橫軸位T1WI、T2WI抑脂、冠狀位T2WI抑脂、DWI序列，3例行增強掃描，分析MRI表現，明確各型瘺管的走行、分支及內外口，并與手術結果對照。結果：MRI檢查發(fā)現內口25個，診斷準確率89.3%（25/28），18例內口T2WI抑脂表現高信號、T1WI與肌肉信號相似，15個DWI呈高信號；瘺管及分支27支，瘺管分支T2WI抑脂序列表現高信號21支，6例瘺管壁纖維組織T1WI、T2WI均呈低信號；膿腫、肛周間隙蜂窩組織炎5例，與手術結果一致，呈條索狀、團塊狀，T1WI均呈低信號，T2WI及DWI均呈高信號；3例增強掃描內口呈環(huán)形強化。結論：MRI可準確顯示復雜性肛瘺的類型、瘺管走行、分支、內口位置、瘺管與周圍肌肉關系以及有無膿腫形成等。

直腸瘺；磁共振成像

復雜性肛瘺是臨床常見的肛腸疾病之一，發(fā)病率約 1/10 000，男性為女性的 2～4 倍，需手術治療［1］，但術后復發(fā)率高達25%［2］，瘺管走行迂曲，術中遺漏支管和隱匿性肛周膿腫是術后復發(fā)的重要因素。因此，術前準確診斷肛瘺內外口、瘺管走行及其與鄰近肌肉（括約肌、肛提肌）關系對術式的選擇及預后具有重要作用。MRI具有較高的SNR和軟組織分辨力，可準確顯示細小的支管及內口。筆者分析20例肛瘺患者MRI對內外口、瘺管的顯示情況，并與手術結果對照，評價MRI對復雜性肛瘺的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2013年6月至2016年8月收治的復雜性肛瘺20例，其中男18例，女2例；年齡20～56歲，平均30歲；病程2 d～10年。臨床表現為肛周腫痛伴溢液14例，肛周腫塊5例，1例伴排便出血、混合痔。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0 T Signa HDx MRI掃描儀，8通道體部相控陣線圈，患者取仰臥位，足先進，掃描定位為恥骨聯合上緣。行肛管橫軸位、矢狀位、冠狀位成像，找出顯示肛瘺最佳方位。掃描序列及參數：T1WI，T2WI、T2WI 壓脂序列、DWI；層厚3 mm，層距 0.5 mm，矩陣 320×256，FOV 28 cm×28 cm。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師雙盲法讀片，觀察肛瘺位置、內外口、瘺管分支走行，以及相鄰肌肉受累情況等。以手術為金標準計算MRI對復雜性肛瘺的診斷準確率。

2 結果

20例均行手術治療，發(fā)現內口28個。術前MRI診斷內口25個，診斷準確率89.3%（25/28），其中位于截石位12點8例，7點7例，10點4例，2點3例，1點2例，6點1例。18例T2WI壓脂序列示肛管周圍點狀、類圓形高信號，邊界尚清，與周圍等信號括約肌形成鮮明對比（圖1）。T1WI與肌肉信號相似。15個內口DWI呈高信號。

手術發(fā)現瘺管及分支引支31支，MRI發(fā)現瘺管及分支27支，4支細小分支未發(fā)現，診斷準確率87.1%（27/31）。瘺管分支T2WI抑脂序列呈高信號21支（圖2），分支走行表現為環(huán)繞肛管的迂曲線狀高信號，斜行達肛門周圍皮下脂肪（圖3）；6例瘺管壁纖維組織T1WI、T2WI呈低信號。

膿腫、肛周間隙蜂窩組織炎5例，與手術結果一致。呈條索狀、團塊狀（圖4），T1WI均呈低信號，T2WI及DWI均呈高信號。

3例增強掃描示內口呈明顯厚壁環(huán)形強化，中心呈低信號無強化區(qū)（圖5）。1例瘺管內注入稀釋10倍的Gd-DTPA后，瘺管呈細線狀高信號。

3 討論

3.1 復雜性肛瘺的形成及臨床特征 在我國肛腸疾病發(fā)病率約占肛門直腸疾病總發(fā)病率的36%［3-4］，其中肛瘺較為常見。復雜性肛瘺一般由內口、外口及瘺管構成，主要指有2個以上的瘺管，同時存在主管和支管，且瘺管走行無規(guī)律，處于較高部位，但也有部分患者無內口或外口，呈閉合狀態(tài)。肛腺感染通常先形成肛周膿腫，膿腫可發(fā)生在直腸周圍的各個間隙，并最終形成肛管直腸與肛門皮膚相通的多支肉芽腫性管道，稱為肛瘺［5］。肛瘺典型癥狀是肛周皮膚可見外口間斷、反復排出膿性分泌物或以肛周疼痛為特征?；颊叱Ｓ懈刂苣撃[自行破潰或切開排膿的病史，傷口經久不愈，成為肛瘺外口，向內與肛管延伸形成瘺管內口，若外口暫時封閉，膿液積存，局部紅腫，則形成肛周膿腫。本組14例以肛周腫痛伴溢液為主訴，5例伴肛周膿腫，臨床表現與文獻［3-4］相符。

3.2 復雜性肛瘺的MRI診斷價值 肛瘺一般需手術治療，正確處理內外口、瘺管、膿腫對手術成功尤為關鍵，因此術前準確評價肛瘺的位置、瘺管、內口及與肛周括約肌之間的關系非常重要。MRI軟組織分辨力高，能多方位成像，清晰顯示肛管及直腸周圍瘺管與括約肌復合體之間的關系，已逐漸成為肛瘺術前診斷的金標準［6-7］。 有學者［8］強調頻譜預飽和翻轉恢復序列、T2WI壓脂冠狀位及T1WI壓脂增強軸位、冠狀位的重要性。本研究采用壓脂T2WI橫軸、DWI結合矢狀位T2WI壓脂的方法，T2WI壓脂橫軸位能較清楚顯示截石位內口位置及數目，而矢狀位對瘺管的走行、分支，以及是否與肛管相通顯示良好。這與張得旺等［9］注重三方位結合診斷肛瘺瘺管從內口到外口全程及其分支的方法相一致。本組1例由外口直接注入稀釋10倍GD-DTPA后掃描，能較清晰顯示瘺管走行，但祝紅線等［10］報道對比劑對皮膚軟組織有不良反應，因此這一方法并未普及，本組僅1例采用。

肛瘺的MRI表現與病理變化相一致。瘺管在病理上是由反應性纖維組織包繞及近管腔處的炎性肉芽組織構成［3，11］。感染的瘺管內充填著膿液和肉芽組織，有時局部可形成肛周膿腫，T2WI STIR序列表現為高信號［3，12］，而瘺管外部的低信號區(qū)域則由纖維組織構成。本研究發(fā)現內口25個，瘺管27支，伴肛周膿腫5例，內口、瘺管在T1WI上呈等信號，T2WI壓脂呈點狀、條狀高信號，DWI呈高信號。 既往研究［9，12-14］顯示，MRI對瘺管診斷準確率可達89.5%～100%，本組對瘺管分支、多發(fā)細小瘺管的診斷準確率為87.1%，與手術對比，未發(fā)現內口3個，分支4支。可能由于肛瘺支管一般與主瘺管相連，走行無規(guī)律，并有中斷或盲端及末端增粗征象，而臟器周圍血管一般呈大致對稱分布，呈漸進性延伸，但正常人群解剖也有不少非對稱、非連續(xù)情況［9］。 國內外研究者［15-17］也提出MRI動態(tài)增強掃描的重要價值。本組1例行增強掃描，內口表現為厚壁明顯強化，可能與炎性肉芽組織增生有關，瘺管橫行貫穿肛管呈軌道樣強化，筆者認為增強掃描有助于觀察瘺管走行及細小分支。

綜上所述，MRI能提供復雜性肛瘺的解剖細節(jié)，對顯示瘺管的走行、數目、內口的位置及有無并發(fā)膿腫具有較高的準確率，可為手術提供重要信息，降低術后復發(fā)率。但本組例數較少，對肛瘺的診斷價值有限，尚需積累更多資料和經驗。

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2016-09-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.030

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