霍 華

（廣東省第二人民醫(yī)院 廣東省應(yīng)急醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510317）

彩色多普勒超聲在腎母細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用

霍 華

（廣東省第二人民醫(yī)院 廣東省應(yīng)急醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510317）

目的：分析小兒腎母細(xì)胞瘤（WT）的超聲圖像特點(diǎn)，以提高該病超聲早期診斷的準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析經(jīng)超聲診斷并經(jīng)手術(shù)及病理證實的24例WT患兒的臨床資料，并將超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對照分析。結(jié)果：24例中，單側(cè)發(fā)病22例，雙側(cè)發(fā)病2例；腫塊位于腎實質(zhì)、腎盂及腎盞內(nèi)，呈團(tuán)塊狀或分葉狀；實性4個，囊實性20個，囊性2個；其中4個瘤體內(nèi)伴斑點(diǎn)狀鈣化；15個腫瘤周邊可見少許殘存腎實質(zhì)回聲，與腫瘤形成“握拳征”。CDFI：腫瘤內(nèi)部血流信號豐富，頻譜顯示為低速高阻血流信號。其中4例伴同側(cè)腎靜脈血栓，2例伴下腔靜脈血栓。結(jié)論：超聲可清晰顯示W(wǎng)T的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及其與周圍臟器的關(guān)系，并能對腎靜脈及下腔靜脈血栓作出明確診斷，是WT最理想的檢查方法。

超聲檢查，多普勒，彩色；wilms瘤；診斷

腎母細(xì)胞瘤（wilms tumor，WT）是常見的兒童腹腔內(nèi)實體性惡性腎臟腫瘤之一，占所有兒童腫瘤的6%，僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤［1］。多為單發(fā)，僅6%雙側(cè)發(fā)病，可于疾病早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，臨床上患兒多以腹部包塊就診。WT治療效果較好，在歐美發(fā)達(dá)國家生存率達(dá)90%以上［2］，因此及早診斷，可有效改善預(yù)后。現(xiàn)總結(jié)分析我院2014年1月至2016年4月經(jīng)手術(shù)及病理證實的24例WT患兒的超聲圖像特點(diǎn)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例中，男16例，女8例；年齡6個月～12歲，平均5.4歲，患兒多因腹部包塊就診，其中伴肉眼血尿4例，嘔吐2例，發(fā)熱3例。術(shù)前患兒均行超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips HD15超聲診斷儀，凸陣探頭頻率2.0～5.0 MHz，線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz。患兒取側(cè)臥位或仰臥位，經(jīng)縱切面、橫切面及斜切面重點(diǎn)掃查腎區(qū)、輸尿管、膀胱、腎靜脈、下腔靜脈及腹腔淋巴結(jié)，注意觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍鄰近臟器的關(guān)系，觀察是否有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)瘤栓注意觀察其頭尾位置及長度；彩色多普勒超聲觀察腫瘤內(nèi)部血供情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果 本組中，單發(fā)22例，8例位于腎臟上極，4例位于中極，9例位于下極，1例位于腎盂內(nèi)；雙側(cè)發(fā)病2例，1例位于右腎上極及左腎中極，1例位于右腎上極及左腎腎盂內(nèi)。24例26個中，21個為外生型，2個為中心型，1個為腎外型。腫塊大小2.3 cm×3.4 cm～5.7 cm×6.3 cm，實性腫塊4個（圖1），形態(tài)不規(guī)則，呈團(tuán)塊狀或分葉狀，表現(xiàn)為中等或中等偏低回聲，1例伴斑點(diǎn)狀鈣化；囊實性腫塊20個（圖2），內(nèi)部回聲不均勻，以實性為主，伴片狀無回聲區(qū)，3例實性部分伴斑狀鈣化；囊性腫塊2個（圖3），內(nèi)部可見條帶狀分隔。15例腫瘤周邊可見少許殘存腎實質(zhì)回聲，表現(xiàn)為“握拳征”。其中4例伴同側(cè)腎靜脈血栓，2例伴下腔靜脈血栓。2例伴腎門淋巴結(jié)腫大，3例腹膜后淋巴結(jié)腫大。CDFI示24例實性及囊實性腫瘤內(nèi)部及周邊可探及條狀或分支狀較豐富血流信號，動脈期峰值流速（Vmax）0.15～1.2 m/s，RI 0.52～0.94。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 術(shù)中證實腫瘤均來源于腎臟，8個局限于腎內(nèi)，行完整腫瘤切除術(shù)；12個突破腎包膜，但無淋巴結(jié)及鄰近臟器轉(zhuǎn)移，行腫瘤及腎臟切除術(shù)；6個腎門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行腫瘤大部切除術(shù)術(shù)，并輔以術(shù)后化療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例伴同側(cè)腎靜脈血栓，2例伴下腔靜脈血栓，與超聲診斷相符。經(jīng)病理證實為WT瘤栓。

3 討論

WT又稱Wilm’s瘤或腎胚胎瘤，系惡性胚胎性混合性腫瘤，可發(fā)生于腎臟任何部位，但始于腎盂者少見，成人期發(fā)病僅占1%［3］。WT好發(fā)年齡為1～3歲，新生兒極為罕見，臨床常以腹部無痛性腫塊就診。WT以腎皮質(zhì)內(nèi)發(fā)病為主，呈膨脹性生長，向內(nèi)可突破假包膜進(jìn)入腎竇內(nèi)、腎內(nèi)血管和淋巴管，向外可突破腎包膜侵犯腎周圍間隙和相鄰器官、組織，甚至向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4］。WT生長迅速，惡性程度高，少數(shù)患兒可出現(xiàn)精索靜脈曲張［5］。腫瘤侵入腎盂向輸尿管發(fā)展，可造成血尿、梗阻；侵入腎靜脈、下腔靜脈、右心房可形成瘤栓；腫瘤可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最常見，其次為肝臟。本組4例伴同側(cè)腎靜脈血栓，2例伴下腔靜脈血栓，均經(jīng)手術(shù)證實。

3.1 WT的超聲表現(xiàn) WT的聲像圖表現(xiàn)取決于腫瘤的發(fā)展階段。典型的WT腎臟形態(tài)失常，腎包膜局限性或大范圍隆起，于腎實質(zhì)內(nèi)見中低不均勻包塊，呈圓形或類圓形，包塊可為實性，伴出血、液化、壞死時腫瘤內(nèi)部可見無回聲區(qū)。囊性WT表現(xiàn)為多房分隔的囊腔，分隔厚薄不均，僅見少許或無實性成分。彩色多普勒超聲腫瘤內(nèi)部血流信號較豐富，血管走行不規(guī)則，呈短棒狀，頻譜多普勒超聲表現(xiàn)為低速高阻的血流信號。根據(jù)腫瘤的生長方式，WT分為3型［6］：①外生型，腫瘤起源于腎包膜下的腎實質(zhì)，腫塊占據(jù)腎上極、中極或下極，突出腎表面，常于腫瘤一端或一側(cè)顯示殘余腎實質(zhì)回聲，呈“月牙形”或“戴帽狀”［7］，臨床上最常見，本組23個為外生型，腫瘤邊緣可見少許腎實質(zhì)成分，表現(xiàn)為“握拳征”。②中心型，腫瘤起源于腎盂，腎臟形態(tài)常正常，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，腎盂內(nèi)可見實性團(tuán)塊，腫瘤較小時可誤認(rèn)為腎癌，腫瘤可造成腎盂腎盞積水，向輸尿管發(fā)展造成血尿、梗阻，本組2個起源于腎盂，有血尿癥狀。③腎外型，腫瘤起源于后腎或中腎殘余物，常見發(fā)生部位依次是腹膜后、腹股溝、子宮、卵巢等［8］，臨床罕見。 本組 1 個，起源于后腎。WT亦可發(fā)生鈣化，有文獻(xiàn)［9］報道WT有鈣化者占5%，本組4例伴斑點(diǎn)狀鈣化。WT有侵犯同側(cè)腎靜脈及下腔靜脈的趨勢，本組4例伴同側(cè)腎靜脈血栓，2例伴下腔靜脈血栓，分別在擴(kuò)張的靜脈中見中等實性回聲附著于管壁，CDFI示局部管腔充盈缺損，因此，腎臟腫瘤患者，應(yīng)常規(guī)掃查腎靜脈及下腔靜脈，以避免漏診。另外，WT可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腎門及腹膜后淋巴結(jié)，或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身，以肺轉(zhuǎn)移最常見，其次為肝臟，因此應(yīng)對該病易轉(zhuǎn)移部位行常規(guī)檢查，避免漏診。

3.2 WT鑒別診斷 WT需與小兒其他腫瘤相鑒別：①彌漫性WT病，該病雙側(cè)少見，超聲表現(xiàn)為腎周出現(xiàn)很厚的外層，呈均質(zhì)低回聲，腎臟明顯增大，但保持腎臟外形［10］。②神經(jīng)母細(xì)胞瘤，常位于腎上腺區(qū)，超聲表現(xiàn)為實質(zhì)性、混雜的不均質(zhì)團(tuán)塊，伴出血壞死時，腫瘤內(nèi)部可表現(xiàn)為囊性無回聲區(qū)，腫瘤可跨過中線呈浸潤性生長，腫瘤壓迫腎臟使腎臟變形，鈣化率較WT高［11-12］。無腎臟轉(zhuǎn)移時，可清晰顯示腎臟輪廓，腎臟受壓移位，但腫瘤與腎臟分界清晰，可與WT相鑒別。③肝母細(xì)胞瘤，以肝右葉多見，左右葉均受累者少見，巨大肝母細(xì)胞瘤肝臟局部包膜隆起，肝內(nèi)見圓形、橢圓形或分葉狀團(tuán)塊，瘤體內(nèi)可含骨化組織和（或）鈣化，CDFI示團(tuán)塊內(nèi)血流信號豐富，多為肝動脈供血。呼吸時腫塊與肝臟運(yùn)動同步，亦可通過肝內(nèi)血管走行區(qū)別。④腎細(xì)胞癌，兒童少見，腫瘤較WT小，邊界清晰，多具有假包膜，呈低或中等回聲，鈣化較 WT 常見［13］。

綜上所述，彩色多普勒超聲能清晰顯示W(wǎng)T的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流，以及判斷腫瘤來源及有無鄰近臟器轉(zhuǎn)移；還能明確診斷腎靜脈及下腔靜脈血栓，對WT的臨床診斷及術(shù)后隨訪有重要價值。

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2016-10-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.019

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